肺部感染的研究进展
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在本次会议上,Beck教授回顾了一年来肺部感染有关临床研究的一些进展。
社区获得性肺炎
前降钙素指导的治疗可减少抗生素的使用
目前,还缺少明确的判断感染的指标,因而临床上常常造成抗生素过度应用。Christ-Crain等对采用前降钙素指导的治疗是否可减少不必要的经验性抗生素使用进行研究。
243例患者随机分为接受标准治疗(119例)或前降钙素指导的治疗(124例)。若前降钙素浓度小于0.25 μg/L,不用抗生素治疗;若前降钙素浓度超过0.25 μg/L,则采用抗生素治疗。随访期为10~14天。
患者最终的诊断包括肺炎、急性支气管炎、哮喘(5%)及其他呼吸系统感染。前降钙素指导的治疗可使每100例患者中接受抗生素治疗的患者减少39例。两组患者的临床及实验室检查结果没有差异。因此,快速测定前降钙素水平能在不影响临床预后的同时,减少不必要的经验性抗生素治疗。
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基因多态性与疾病严重程度相关
在社区获得性肺炎患者中,部分会发展为重症肺炎。Quasney等报告了表面活性蛋白B+1580(SP-B+1580)多态性与社区获得性肺炎患者呼衰危险的关系。
研究纳入402例****获得性肺炎患者。63例患者需机械通气,12例进展为ARDS,35例出现休克。
CC基因型患者与TT基因型患者相比,前者需要机械通气(36%对9%)、进展为ARDS(8.5%对0.5%)并出现败血性休克(20% 对 5%)的危险要高。CT基因型患者的预后介于CC基因型和TT基因型患者之间。
因此,患者SP-B+1580位点携带C等位基因,尤其是CC基因型,与社区获得性肺炎的严重度增加有关,表明在社区获得性肺炎患者中基因多态性也与其疾病严重程度易感性相关。
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激素治疗可改善重症社区获得性肺炎的预后
在重症社区获得性肺炎患者的治疗中,Confalonieri报告了严重社区获得性肺炎静脉输注氢化可的松的一项初步随机研究。对入住ICU的重症肺炎患者(48例)按照研究计划进行抗生素治疗,随机分配患者静脉输注氢化可的松(200 mg 第1天,随后7天为10 mg/h, 24例)或安慰剂(24例)。入选时,氢化可的松组与安慰剂组相比,患者的PaO2/FiO2值更低,胸部影像学评分更高,提示病情更为严重。
然而,治疗第8天氢化可的松组患者与安慰剂组相比,PaO2/FiO2值升高,机械通气需求下降,胸部影像学评分降低,脓毒性休克减少。氢化可的松组的60天病死率低于安慰剂组(0% 对 38%,P<0.009)。氢化可的松没有不良作用。
虽然这还是一个初步的研究,但研究者认为,使用氢化可的松控制炎症可以改善严重社区获得性肺炎患者的预后,建议进行更大规模的随机研究。
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健康护理相关性肺炎
sTREM-1检测用于肺炎的快速诊断
对接受机械通气患者而言,细菌性肺炎的诊断和治疗还很困难。由于细菌产物可特异性上调髓样细胞表达的触发受体(TREM-1)在吞噬细胞上的表达,通过支气管肺泡灌洗液中可对其可溶性TREM-1(sTREM-1)进行测定,Gibot等报告了sTREM-1在肺炎诊断中的作用。
Gibot等对148例疑为肺炎的机械通气患者进行了前瞻性研究。由两名不知道患者sTREM-1水平的ICU专家独立决定肺炎的诊断。38例社区获得性肺炎患者及46例机械通气相关性肺炎患者的sTREM-1水平显著升高,但64例非肺炎患者sTREM-1水平不升高(P<0.001)。
sTREM-1升高诊断肺炎的敏感性为98%,特异性为90%。多变量分析显示,sTREM-1升高比临床肺部感染评分及细胞因子水平能更好地预测肺炎,比值比(OR)为41.5(P<0.001)。研究者认为,测定支气管肺泡灌洗液的sTREM-1有助于肺炎的快速诊断。
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炎症反应与获得性肺炎治疗无效有关
许多医生认为,ICU获得性肺炎治疗无效是由病原体耐药或者抗生素使用不恰当所致。
Ioanas等对ICU获得性肺炎治疗无效的原因和预测因子进行了探讨,对ICU患者进行了为期1年的前瞻性队列研究,分析治疗失败的原因。
在71例ICU获得性肺炎患者中,44例治疗无效。其中64%患者的一些原因已确定,包括抗生素使用不恰当、双重感染、伴随的感染病灶及非感染性疾病等。其余16例患者出现了脓毒性休克、多脏器功能衰竭或ARDS。
多变量分析显示,血清白介素6(IL-6)水平升高第1天就能识别出治疗无效的亚组。IL-6水平升高也是医院死亡率唯一的独立预测因子。研究者认为,排除一些其他因素后,治疗无效亚组患者均存在有持续的全身炎症反应。抗炎治疗可能会改善该组特殊的治疗无效患者的预后。
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病毒性肺炎
皮下减量疫苗预防有效
目前病毒感染还无有效的药物治疗,疫苗预防是一个重要手段。由于美国有一半的流感疫苗被浪费,因此Kenney等对皮下注射疫苗的小剂量策略进行分析。
100名健康青年人参加该随机试验,参加者接受标准量肌内注射或1/5量皮下注射。两组血清转化率及血清保护率相似,株特异性血凝抑制试验显示,肌内为66%~82%,皮下为84%~100%。虽然皮下注射的局部反应比较多,但反应轻微且短暂。
研究者认为,皮下减量注射可用于将来的疫苗短缺扩充储备,但在推荐常规使用这种方法前,还需在更多的人群中进行研究。
每年复种流感疫苗降低老年人死亡率
Voordouw等则对每年复种流感疫苗与社区老年人的死亡危险性进行研究。研究包括了1996-2002年期间≥65岁的人群。对连续免疫接种次数与调整并发症后的全因死亡率进行了比较。26000例研究对象中有3500例死亡。
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研究者发现,首次接种不能明显降低死亡率(约10%),但复种却与死亡率下降15%有关,且具有统计学意义;在疾病流行期间,死亡率可下降28%。经计算得出,每接种302例流感疫苗就能避免1例死亡,每年接种疫苗能明显降低老年人的全因死亡率。
结 核
新型特异性血液检测方法
由于皮试在应用及观察上存在问题,目前已推出了一种市售的检测方法,可以测定血细胞针对分枝杆菌产生的γ干扰素(IFN-γ)。但是,在曾接种过卡介苗(BCG)或有非结核分枝杆菌感染的人群中,该方法特异性有限。
Brock等对该种以纯蛋白衍生物(PPD)为抗原的市售检测方法与一种基于ESAT-6、CFP-10反应的方法(BCG疫苗株及大多数非结核分枝杆菌中不存在的抗原)进行了比较。在对丹麦一所暴发结核的高校中,研究者比较了125例暴露个体,根据与病源接触的程度将其分为高暴露组及低暴露组。
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在没有接种BCG的对象中,50%的高暴露者两种方法均阳性,而低暴露者为5%。接种BCG的对象中,高暴露者及低暴露者的PPD结果无差异。相反,50%的高暴露者ESAT-6/CFP-10法阳性,而低暴露者仅为6%。没有接种BCG的对象中,皮试与ESAT-6/CFP-10法的一致性为94%。
研究者认为,无论是否接种过BCG,改进的新型特异性血液检测方法均能更准确地检测出潜在的结核菌感染。
多重耐药结核病治疗
Chan等对205例多重耐药结核病的治疗与预后进行了分析,并与以前报道的数据进行比较。治疗前结核病存在的中位时间为4.2年,M结核菌株对6种药物耐药。当前患者中有85%获得了初始优势反应(治疗3个月后至少3次痰培养阴性),而原先的队列研究则为65%。与以前的研究相比,当前研究对象的治疗长期成功率有所提高(75%对56%),死亡率降低(12%对22%)。
多变量分析显示,预后差与耐药的药品数量密切相关。63%的患者接受手术切除,预后较未手术者好(OR=4.23,P<0.02)。总体上,氟喹诺酮类能改善预后(OR=0.84),但仅对高龄患者有统计学意义。大多数患者使用的是氧氟沙星,只有7%使用左氧氟沙星。手术联合氟喹诺酮类与既不手术也不使用氟喹诺酮类者相比,OR值为12.7(P>0.05)。研究者强调,手术对合适的多重耐药结核病患者很重要。他们推测,如果使用左氧氟沙星或莫西沙星,则氟喹诺酮类的治疗作用可能会更大。, 百拇医药