GERD的并发症Barrett食管
Barrett食管(BE)是指食管远端复层鳞状上皮被单层柱状上皮所取代的一种病理学现象,又称食管下段柱状上皮化。因为首先是由英国著名的外科医生Dorman Barrett提出,所以后来这种病变即以他的名字命名。
BE在欧洲和北美常见,亚洲人和黑人少见。西方国家食管腺癌比鳞癌更常见,在西欧近30年来,食管腺癌发病率上升了8倍,上升率超过任何一种实体肿瘤。在亚洲食管腺癌也有上升的趋势。BE患者中每年大约有0.5%发展为腺癌,因为观察到BE与食管腺癌的发生关系密切,因此BE成为近年来研究的热点。
Barrett食管病理特征
Barrett食管的形成主要是由于胃食管反流破坏了正常的鳞状上皮之后,导致对消化液有较强抵抗能力的化生性柱状上皮形成的一种病理过程。在这一病变的基础上,经常发生消化性溃疡、食管狭窄、肠上皮化生、异型增生,直至腺癌。
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Barrett食管诊断标准是,食管黏膜中有柱状上皮存在即可诊断。诊断的准确与否有赖于内镜下取材部位的确定,通常是在食管下括约肌以上出现胃型或肠型上皮而确定诊断。Barrett食管病理组织学上表现为含有类似于胃、肠(小肠和大肠)的不同类型的上皮细胞,构成了表面上皮成分和其下方的黏膜腺体成分。胃型上皮为柱状上皮和胃贲门黏液腺或胃底腺;肠型上皮为吸收柱状上皮、杯状细胞、潘氏(Paneth Cell)和神经内分泌细胞等。这种病变可形成完整的黏膜层,形似完全的胃黏膜结构或具有绒毛和乳头状增生的肠黏膜。
Barrett食管与食管癌的关系
Barrett食管与食管腺癌有着密切的关系。前瞻性研究表明,Barrett食管患者患食管腺癌的危险性要比普通人群高30~50倍。大量证据显示,食管腺癌的发生是从化生的柱状上皮到异型性增生再到恶性逐步演变进行的,是以不同程度的细胞非典型增生和结构紊乱为特征的。非典型增生在组织学上表现为上皮细胞过度增生,排列拥挤,细胞核形不规则,核大浓染,染色质凝聚成团块状,核浆比例增高,核分裂活跃和核仁出现,并形成复层结构,细胞核的位置逐渐远离上皮基底部,导致细胞极向消失。受累的腺体则呈现腺腔扭曲、延长,呈不规则锯齿状,伴有出芽、分支和折叠。
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细胞形态学和组织结构的改变,导致这一区域出现异型性增生,这一病变的本质是上皮组织出现了浸润前的肿瘤性改变。按上述异型性增生的轻重程度不同,将病变划分为低级别上皮内瘤变和高级别上皮内瘤变两种级别。在出现低级别病变时,要注意与炎症性、修复性、反应性的单纯性增生区别;在有高级别病变时,要注意有无浸润癌的存在。低级别和高级别上皮内瘤变是经过数年研讨、在2000年WHO编排的消化系统肿瘤中被认同的新的分类原则,该分类原则在2002年维也纳国际会议上经过了最终修订和完善。以往所讲的重度非典型增生、原位癌、黏膜内癌均属于高级别上皮内瘤变,而轻、中度非典型增生为低级别上皮内瘤变,两者区别的关键在于病变或肿瘤存在于消化道黏膜的深度。
对于Barrett食管患者,当异型增生仅限于柱状上皮,而未累及黏膜固有层时,则为高级别上皮内瘤变或黏膜内瘤变(既往称为原位癌);当瘤性病变侵入黏膜固有层时,亦为高级别黏膜内瘤变(既往称黏膜内癌);在侵袭到黏膜下层时,则为侵袭性癌。
伴有异型增生的Barrett食管的自然病史还不清楚,许多研究结果都有所不同,有认为重度异型增生伴腺癌的几率达50%;Barrett食管术前诊断为高级别上皮内瘤变者,在术后切除标本中有高达40%存在腺癌。也有研究发现,某些病例病变可持续数年没有发展。但Barrett食管患者发生食管腺癌的危险性高的观点不容置疑,因此,对Barrett食管患者加强监察是必不可少的。临床医师对病理诊断为高级别上皮内瘤变的患者应积极给予进一步检查和密切随诊,以期及早发现同时存在的癌。
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Barrett食管临床表现和诊断
BE本身并无症状,其症状主要是由于胃食管反流及其并发症所引起的。多数患者最初有GERD症状,如胃灼热、反流、吞咽困难。常见症状多见于餐后及做某些动作引起反流时,弯腰、腹内压升高或夜间睡眠时可出现胸骨后烧灼样不适以及胸痛。胸痛可表现在剑突下或胸骨后,疼痛性质可呈烧灼样、针刺样或类似心绞痛,疼痛可通过饮食或服用抗酸药物缓解。多数BE患者没有因食管症状而就诊。
一般来讲,BE的症状比无BE的胃食管反流病症状要轻,原因是Barrett上皮比鳞状上皮更耐受消化性酸的侵袭。反酸、反胃是严重胃食管反流症状,胃肠内容物反流入食管可进入口腔,口内可有酸味或苦味,出现口臭、味觉损害、咽痛、慢性咽炎、声嘶、牙釉质腐蚀等现象。反流症状的轻重与BE程度无确定关系。部分患者有贫血或上消化道出血,如出现食管溃疡和狭窄,则表现为吞咽痛和相应的梗阻症状。吞咽困难的原因可能为鳞状上皮与柱状上皮交界处狭窄、慢性食管炎所导致的食管壁纤维化、食管蠕动功能减弱、急性炎症引起的食管痉挛或柱状上皮癌变、腺癌引起的食管腔梗阻。还有患者伴有严重反流,表现为呼吸系统并发症,如反复哮喘发作、慢性支气管炎、吸入性肺炎和肺间质纤维化等。
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胃镜检查可以看到食管柱状上皮的特征性红色、天鹅绒般组织特征,与鳞状上皮苍白、光滑的表面截然不同。Barrett黏膜可以呈环周形、岛形、舌形的不同外形表现。因此,内镜下当看到与胃交界上方长节段柱状上皮向食管上延伸即容易识别BE。当长节段柱状上皮延伸至食管中段或以上时,BE容易诊断;但当患者食管远端存在短节段柱状上皮则BE的诊断难度增加。
内镜下特殊诊断技术的应用可使BE的诊断更容易些。如应用有高清晰度或放大作用的染色内镜简单而安全,染色剂有亚甲蓝(美蓝)、卢戈碘液、甲苯胺蓝、靛蓝胭脂红。亚甲蓝可使小肠和结肠上皮组织着色,而鳞状上皮和胃黏膜不着色。这种染色是可逆的,整个过程不超过10分钟。食管肠化部分蓝染有助于对可疑食管黏膜及内镜下治疗后残余肠化黏膜的识别,其敏感性和特异性受食管溃疡和食管炎的限制。卢戈碘液与正常鳞状上皮中的糖原有亲和力,片刻可使正常食管黏膜染成接近黑色,之后在数分钟或数小时逐渐退色。鳞癌、不典型增生、Barrett上皮、胃型化生和某些食管炎不着色,诊断BE的准确性为89%和特异性93%。靛蓝胭脂红是一蓝色对比染色剂,使BE肠化生绒毛样外观突出,因其为对比剂,故最好运用高分辨内镜识别。其他诊断技术还有感光荧光内镜与光散射分光镜等技术。光散射分光镜可用来探察内镜下不典型增生区域,有研究显示这一方法探查不典型增生的敏感性和特异性是90%。
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Barrett食管的处理
BE的治疗目的是控制十二指肠胃食管反流、缓解症状、减少和预防并发症、防止癌变。BE的治疗目前争论不一,许多权威人士提倡,如果无症状则不治疗BE。BE治疗的目的不单是为了缓解症状更是为了干预BE的病程,这部分学者提倡抑酸治疗、内镜消融或抗反流外科治疗。目前对于BE尚无特殊治疗。但对GERD进行治疗可减缓BE的进展,预防并发症的发生。在内镜Barrett上皮消融之前建议常规内科治疗,当出现重度不典型增生或癌变时考虑外科治疗。随着内镜技术的发展和内镜在临床诊治方面的普及,内镜治疗BE有了进一步发展。常用的方法有光动力学治疗(PDT)、氩光束等离子凝固法(APC)、电凝法、热探头治疗、钕:钇铝石榴石激光(Nd:YAG)等治疗。
有人推荐降低源自BE的癌症死亡率的治疗策略包括:①应用抗酸药物使食管酸暴露正常化,剂量和联合用药方面通常要超过反流病治疗用量。②抗反流外科治疗。③内镜切除化生上皮。④采用NSAIDs抑制COX及其对细胞增殖的影响。⑤规律的内镜监测。
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BE中不同程度不典型增生的治疗:①不肯定的不典型增生,需要经历8~12周强化抑酸治疗后复查内镜。②低度不典型增生,推荐抗反流治疗,并且每隔6~12个月行内镜随访。③高度不典型增生,遵循个体化治疗原则,根据组织学特征、身体其他疾病、手术风险等综合评价。
作者简介 柳平 病理科副主任,主任医师。主要从事骨原发性恶性纤维组织细胞瘤病理学特点、骨原发性恶性纤维组织细胞瘤病理学特点与预后相关因素的研究和胃肠道间质瘤的光、电镜及免疫表型研究等。
编后 经过数十名专家教授的努力,我们对GERD的一些问题进行了探讨,希望对我国GERD的研究有一定的帮助。在本GERD专题文章发表的时候,北京国际消化峰会和第一届全球华人消化内镜大会及即将在重庆召开的首届全国Barrett食管研讨会,对有关GERD的新观念同样进行了研讨。这些工作对我国的GERD研究起了巨大的推动作用。但是,有关GERD流行病学工作和分子生物学等方面的研究工作在本专题中还没有进行深入探讨。相信通过我们的共同努力,我国GERD的研究工作会有更大的发展。, 百拇医药
BE在欧洲和北美常见,亚洲人和黑人少见。西方国家食管腺癌比鳞癌更常见,在西欧近30年来,食管腺癌发病率上升了8倍,上升率超过任何一种实体肿瘤。在亚洲食管腺癌也有上升的趋势。BE患者中每年大约有0.5%发展为腺癌,因为观察到BE与食管腺癌的发生关系密切,因此BE成为近年来研究的热点。
Barrett食管病理特征
Barrett食管的形成主要是由于胃食管反流破坏了正常的鳞状上皮之后,导致对消化液有较强抵抗能力的化生性柱状上皮形成的一种病理过程。在这一病变的基础上,经常发生消化性溃疡、食管狭窄、肠上皮化生、异型增生,直至腺癌。
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Barrett食管诊断标准是,食管黏膜中有柱状上皮存在即可诊断。诊断的准确与否有赖于内镜下取材部位的确定,通常是在食管下括约肌以上出现胃型或肠型上皮而确定诊断。Barrett食管病理组织学上表现为含有类似于胃、肠(小肠和大肠)的不同类型的上皮细胞,构成了表面上皮成分和其下方的黏膜腺体成分。胃型上皮为柱状上皮和胃贲门黏液腺或胃底腺;肠型上皮为吸收柱状上皮、杯状细胞、潘氏(Paneth Cell)和神经内分泌细胞等。这种病变可形成完整的黏膜层,形似完全的胃黏膜结构或具有绒毛和乳头状增生的肠黏膜。
Barrett食管与食管癌的关系
Barrett食管与食管腺癌有着密切的关系。前瞻性研究表明,Barrett食管患者患食管腺癌的危险性要比普通人群高30~50倍。大量证据显示,食管腺癌的发生是从化生的柱状上皮到异型性增生再到恶性逐步演变进行的,是以不同程度的细胞非典型增生和结构紊乱为特征的。非典型增生在组织学上表现为上皮细胞过度增生,排列拥挤,细胞核形不规则,核大浓染,染色质凝聚成团块状,核浆比例增高,核分裂活跃和核仁出现,并形成复层结构,细胞核的位置逐渐远离上皮基底部,导致细胞极向消失。受累的腺体则呈现腺腔扭曲、延长,呈不规则锯齿状,伴有出芽、分支和折叠。
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细胞形态学和组织结构的改变,导致这一区域出现异型性增生,这一病变的本质是上皮组织出现了浸润前的肿瘤性改变。按上述异型性增生的轻重程度不同,将病变划分为低级别上皮内瘤变和高级别上皮内瘤变两种级别。在出现低级别病变时,要注意与炎症性、修复性、反应性的单纯性增生区别;在有高级别病变时,要注意有无浸润癌的存在。低级别和高级别上皮内瘤变是经过数年研讨、在2000年WHO编排的消化系统肿瘤中被认同的新的分类原则,该分类原则在2002年维也纳国际会议上经过了最终修订和完善。以往所讲的重度非典型增生、原位癌、黏膜内癌均属于高级别上皮内瘤变,而轻、中度非典型增生为低级别上皮内瘤变,两者区别的关键在于病变或肿瘤存在于消化道黏膜的深度。
对于Barrett食管患者,当异型增生仅限于柱状上皮,而未累及黏膜固有层时,则为高级别上皮内瘤变或黏膜内瘤变(既往称为原位癌);当瘤性病变侵入黏膜固有层时,亦为高级别黏膜内瘤变(既往称黏膜内癌);在侵袭到黏膜下层时,则为侵袭性癌。
伴有异型增生的Barrett食管的自然病史还不清楚,许多研究结果都有所不同,有认为重度异型增生伴腺癌的几率达50%;Barrett食管术前诊断为高级别上皮内瘤变者,在术后切除标本中有高达40%存在腺癌。也有研究发现,某些病例病变可持续数年没有发展。但Barrett食管患者发生食管腺癌的危险性高的观点不容置疑,因此,对Barrett食管患者加强监察是必不可少的。临床医师对病理诊断为高级别上皮内瘤变的患者应积极给予进一步检查和密切随诊,以期及早发现同时存在的癌。
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Barrett食管临床表现和诊断
BE本身并无症状,其症状主要是由于胃食管反流及其并发症所引起的。多数患者最初有GERD症状,如胃灼热、反流、吞咽困难。常见症状多见于餐后及做某些动作引起反流时,弯腰、腹内压升高或夜间睡眠时可出现胸骨后烧灼样不适以及胸痛。胸痛可表现在剑突下或胸骨后,疼痛性质可呈烧灼样、针刺样或类似心绞痛,疼痛可通过饮食或服用抗酸药物缓解。多数BE患者没有因食管症状而就诊。
一般来讲,BE的症状比无BE的胃食管反流病症状要轻,原因是Barrett上皮比鳞状上皮更耐受消化性酸的侵袭。反酸、反胃是严重胃食管反流症状,胃肠内容物反流入食管可进入口腔,口内可有酸味或苦味,出现口臭、味觉损害、咽痛、慢性咽炎、声嘶、牙釉质腐蚀等现象。反流症状的轻重与BE程度无确定关系。部分患者有贫血或上消化道出血,如出现食管溃疡和狭窄,则表现为吞咽痛和相应的梗阻症状。吞咽困难的原因可能为鳞状上皮与柱状上皮交界处狭窄、慢性食管炎所导致的食管壁纤维化、食管蠕动功能减弱、急性炎症引起的食管痉挛或柱状上皮癌变、腺癌引起的食管腔梗阻。还有患者伴有严重反流,表现为呼吸系统并发症,如反复哮喘发作、慢性支气管炎、吸入性肺炎和肺间质纤维化等。
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胃镜检查可以看到食管柱状上皮的特征性红色、天鹅绒般组织特征,与鳞状上皮苍白、光滑的表面截然不同。Barrett黏膜可以呈环周形、岛形、舌形的不同外形表现。因此,内镜下当看到与胃交界上方长节段柱状上皮向食管上延伸即容易识别BE。当长节段柱状上皮延伸至食管中段或以上时,BE容易诊断;但当患者食管远端存在短节段柱状上皮则BE的诊断难度增加。
内镜下特殊诊断技术的应用可使BE的诊断更容易些。如应用有高清晰度或放大作用的染色内镜简单而安全,染色剂有亚甲蓝(美蓝)、卢戈碘液、甲苯胺蓝、靛蓝胭脂红。亚甲蓝可使小肠和结肠上皮组织着色,而鳞状上皮和胃黏膜不着色。这种染色是可逆的,整个过程不超过10分钟。食管肠化部分蓝染有助于对可疑食管黏膜及内镜下治疗后残余肠化黏膜的识别,其敏感性和特异性受食管溃疡和食管炎的限制。卢戈碘液与正常鳞状上皮中的糖原有亲和力,片刻可使正常食管黏膜染成接近黑色,之后在数分钟或数小时逐渐退色。鳞癌、不典型增生、Barrett上皮、胃型化生和某些食管炎不着色,诊断BE的准确性为89%和特异性93%。靛蓝胭脂红是一蓝色对比染色剂,使BE肠化生绒毛样外观突出,因其为对比剂,故最好运用高分辨内镜识别。其他诊断技术还有感光荧光内镜与光散射分光镜等技术。光散射分光镜可用来探察内镜下不典型增生区域,有研究显示这一方法探查不典型增生的敏感性和特异性是90%。
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Barrett食管的处理
BE的治疗目的是控制十二指肠胃食管反流、缓解症状、减少和预防并发症、防止癌变。BE的治疗目前争论不一,许多权威人士提倡,如果无症状则不治疗BE。BE治疗的目的不单是为了缓解症状更是为了干预BE的病程,这部分学者提倡抑酸治疗、内镜消融或抗反流外科治疗。目前对于BE尚无特殊治疗。但对GERD进行治疗可减缓BE的进展,预防并发症的发生。在内镜Barrett上皮消融之前建议常规内科治疗,当出现重度不典型增生或癌变时考虑外科治疗。随着内镜技术的发展和内镜在临床诊治方面的普及,内镜治疗BE有了进一步发展。常用的方法有光动力学治疗(PDT)、氩光束等离子凝固法(APC)、电凝法、热探头治疗、钕:钇铝石榴石激光(Nd:YAG)等治疗。
有人推荐降低源自BE的癌症死亡率的治疗策略包括:①应用抗酸药物使食管酸暴露正常化,剂量和联合用药方面通常要超过反流病治疗用量。②抗反流外科治疗。③内镜切除化生上皮。④采用NSAIDs抑制COX及其对细胞增殖的影响。⑤规律的内镜监测。
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BE中不同程度不典型增生的治疗:①不肯定的不典型增生,需要经历8~12周强化抑酸治疗后复查内镜。②低度不典型增生,推荐抗反流治疗,并且每隔6~12个月行内镜随访。③高度不典型增生,遵循个体化治疗原则,根据组织学特征、身体其他疾病、手术风险等综合评价。
作者简介 柳平 病理科副主任,主任医师。主要从事骨原发性恶性纤维组织细胞瘤病理学特点、骨原发性恶性纤维组织细胞瘤病理学特点与预后相关因素的研究和胃肠道间质瘤的光、电镜及免疫表型研究等。
编后 经过数十名专家教授的努力,我们对GERD的一些问题进行了探讨,希望对我国GERD的研究有一定的帮助。在本GERD专题文章发表的时候,北京国际消化峰会和第一届全球华人消化内镜大会及即将在重庆召开的首届全国Barrett食管研讨会,对有关GERD的新观念同样进行了研讨。这些工作对我国的GERD研究起了巨大的推动作用。但是,有关GERD流行病学工作和分子生物学等方面的研究工作在本专题中还没有进行深入探讨。相信通过我们的共同努力,我国GERD的研究工作会有更大的发展。, 百拇医药