钙和骨质疏松症
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钙是人体内含量最丰富的无机元素之一,约占人体重的1.5%~2.0%,其中99%存在骨骼和牙齿,仅0.9%分布在细胞内和软组织,0.1%分布在细胞外液,所以,骨骼是人体一个巨大的钙储存库。钙对全身各系统都具有重要作用。本文仅讨论钙对骨骼的作用,着重于骨质疏松症防治。
一生中对钙需求量高的2或3个时期
对钙需求量高的2或3个时期为儿童青少年骨骼快速发育期、妊娠和哺乳期、绝经后和老年期。已证实骨量累积的90%发生在20岁前,10%发生在20~30岁,后者为骨峰值期。从儿童期起足量钙的摄入和规律的负重运动,有利于获得满意的骨峰值。理想的骨峰值对预防和延缓骨质疏松症的发生十分重要。分娩时胎儿的骨骼含有约23 g钙和14 g磷,都来自母体,妊娠期钙丢失量大。绝经时卵巢合成和分泌雌激素明显减少,骨吸收增加,骨量降低,骨矿盐和骨基质都减少,骨微结构渐破坏,日久发展为骨质疏松。绝经和绝经后妇女的肠钙吸收随年龄增加而缓慢下降,70岁时较青年时期减少近50%,主要由维生素D(Vit D)缺少(摄入和皮肤合成Vit D均减少、肾脏1α羟化酶的活性降低以及肠道1,25双羟Vit D的受体数量减少和亲和力降低等)所致。
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钙在防治骨质疏松症中地位
骨质疏松症治疗的主要临床目标是,预防和减缓骨量丢失,防止骨折发生,维持骨强度,减少或消除跌倒诱因。通常绝经前1.5年开始椎体骨量丢失率每年达3%,绝经后5年为10%~15%;髋部骨量于绝经前就开始丢失,每年丢失0.5%。
1.钙对骨密度的影响
补充钙剂能减少绝经后尤其是绝经≥5年的骨量丢失,但作用弱于其他抗骨吸收药。在20余项临床研究中,绝经后妇女单纯补充钙剂,骨密度每年减少0.014%,而不服钙剂者每年丢失1.0%。钙剂补充4年,其作用能保持。钙剂对骨密度的作用与绝经年限有关,绝经年限长者见效较显。日服元素钙>1000 mg能加强运动对绝经后妇女骨密度的改善。
2.降低骨折发生危险
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钙的吸收需要Vit D,在预防骨折干预研究中,常两者合用。检索文献显示,自1994年至2005年期间样本量大、干预≥24月、服Vit D和钙剂、研究终点为降低骨折发生危险的研究共6项。结果显示:3项观察到骨折危险降低,1项有降低趋势,2项无效。另2项研究结果显示,病情严重和有骨折史者,应用钙剂和Vit D不能充分预防再次骨折,应再选用抑制骨吸收或促进骨形成的抗骨质疏松药物。
国际医学会对钙和Vit D防治骨质疏松症的共识
2001年北美绝经学会理事会邀请了钙研究领域的专家,共同讨论指出,足量钙和Vit D的摄入在围绝经期和绝经后妇女能预防骨量丢失和减少骨折,虽然作用较双膦酸盐、选择性雌激素受体调节剂弱,但它是抗骨吸收药的基本组成部分,多数妇女需日服1200 mg元素钙和400~600 IU Vit D。足量钙摄入有利于妇女总体健康,尤其是围绝经期或绝经后妇女。
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美国国立卫生研究院于2001年发表的骨质疏松症预防、诊断和治疗的共识指出,随机临床试验证实足量钙摄入可增加椎体骨密度、降低椎体和非椎体骨折。接受钙剂和Vit D(400~1000 IU/d)可显著减少髋部和非椎体骨折。足量钙和Vit D对骨健康是必须的。应用任何一种抗骨质疏松药物时,都要同时摄入推荐量钙和Vit D作为基础药。钙的最好来源是奶制品,不足部分可补充合格钙剂。
2001年美国临床内分泌医师学会关于绝经后骨质疏松防治临床实践的指南中提及,在绝经后骨质疏松的全面防治中,足量钙和Vit D摄入是基础治疗。日服元素钙500~1000 mg和Vit D 400~800 IU,对绝经5年以上妇女可减少骨量丢失,对≥75岁妇女可减少骨折发生。不良反应有腹胀和便秘。日摄入钙量<2 g不会引起尿钙排出量过多。
2004年欧洲联合管理委员会关于骨质疏松治疗应用钙和Vit D临床指导的结论是:1、骨质疏松症是一种疾病,需要长期关注,给予合理治疗;2、适宜剂量钙剂和Vit D对骨质疏松性骨折的防治安全有效;3、补充钙剂和Vit D是防治骨质疏松的一种基本的措施,但尚不足够,另加抗骨吸收药可获最大效益;4、在骨质疏松防治中,钙剂和Vit D的效价比为优;5、人们对钙和Vit D对骨质疏松有效的认识还很差,需要对医师,病人和高危人群做工作;6、钙剂和Vit D属药物类,需优化规范生产和指导合理应用。
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钙和Vit D的推荐量和最大允许量见表1。
科学合理补充钙剂
近十余年来,国内对钙剂防治骨质疏松重要性的介绍存在一定误区,如声称“骨质疏松就是缺钙,补钙就是治疗了骨质疏松”。这就过分夸大了钙剂的作用,而忽略了运动、预防跌倒和更有效抗骨质疏松药的作用。钙在防治骨质疏松症的正确定位应是,补钙是很重要的基本措施,但也有限度。2005年公布的第四次全国营养调查结果(2002年),人均膳食钙摄入量为390.6 mg/日,远远低于我国营养学会制定的钙推荐量。赵氏对北京市区2000余名60岁以上老年人膳食钙调查结果显示,日平均摄入钙量505 mg,其中男性为544 mg,女性为479 mg,高于全国城市的调查结果,这可能与北京市民奶类消费量高于其他地区有关(北京调查中奶类占总钙摄入量的35%)。提倡多进奶制品和含钙量丰富的食品固然重要,但同时也要看到亚洲人群(尤其国人)乳糖酶缺少的情况。北京、苏州和广州报告的乳糖不耐受者分别有56.2%、86.7%和95.5%,直接影响人们从牛奶和奶制品中有效吸收钙盐。对于年龄>40岁的妇女和65岁的男子,在膳食以外适当补充钙剂不失为提高钙营养状态的一种有效途径。
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服钙剂时应注意:补充治疗量钙剂,分次服较一次服吸收率高;碳酸钙等在酸性环境下易吸收,胃酸缺少者饭后即刻服(此时胃酸分泌量多);睡前服一次可减少夜间骨钙动员和流失。
选择钙剂原则
1、元素钙含量高:碳酸钙、氯化钙、枸橼酸钙、乳酸钙和葡萄糖酸钙分别含钙40%、27%、21%、13%和9%。2、含适量Vit D(有利于肠道吸收钙)。3、钙源好,重金属(铅、汞等)含量低,符合国家标准,安全可靠。4、经过临床验证效果确实。碳酸钙、柠檬酸钙、乳酸钙和磷酸钙制剂均有预防骨量丢失和骨质疏松性骨折的临床研究报告。5、价廉,性价比高。
补充钙剂究竟增加还是减少泌尿系结石的发生?
钙摄入量增多,导致尿钙排出量增加,是否容易引起泌尿系结石?不少作者认为,低钙饮食并不减少泌尿系结石,足量钙饮食并不增加反而减少结石的发生。一组研究发现,在45619名40~75岁无肾结石史男性中,4年随诊共发生肾结石505例。进钙量最低组有8861例(膳食钙量<605 mg/日),其中139例发生肾结石(435/10万人-年);进钙量最高组有9330例(膳食钙量≥1050 mg/日),其中82例发生肾结石(243/10万人-年),高钙组发生肾结石的相对危险为0.56(95%可信区间为0.43~0.73,P<0.00l),表明钙摄入量高者肾结石发生减少。机制是膳食中钙和肠道草酸结合成草酸钙,不被吸收由粪便排出,尿中草酸含量降低,形成肾结石的机会减少。有学者认为正常低限蛋白、低钠和适量钙的膳食有利于减少泌尿系结石,相反低钙膳食并不能降低结石复发。
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表1 钙和维生素D的推荐量和最大允许量
钙(mg) 维生素D(IU)
推荐量最大允许量推荐量最大允许量
美国国家成人<50岁成人≥50岁2500成人>70岁>70岁2000
科学院(1997)10001200400600光照少800
欧洲700-8008002500成人400>65岁6002000
中国营养学会80010002000成人200>50岁600800, 百拇医药