颞下颌关节手术
颞下颌关节强直系由于单侧或双侧关节外或关节内的纤维性或骨性粘连而造成张口困难或完全不能张口。可分为：
关节内强直：多数发生在15岁以前的儿童，常见的原因是炎症，多由邻近器官的化脓性炎症扩散而来，其中以化脓性中耳炎最常见。
关节外强直：常见的原因是损伤，如上颌结节部、下颌升支部的开放性骨折或火器伤使上，下颌间形成挛缩的疤痕。颜面部各种物理和化学的三度灼伤后造成面颊部组织广泛疤痕也是常见的原因之一。
关节内强直的手术包括髁状突切除术及颞下颌关节成形术，现分述如下：
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| 图1 皮肤切口 |
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| 图2 关节囊切口 |
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| 图3 切断髁状突 |
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| 图4 颞颌关节高位成形术钻孔 |
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| 图5 凿骨 |
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| 图6 颞下颌关节低位成形术切口 |
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| 图7 锯断下颌骨 |
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| 图8 下断面形成圆突形 |
一、髁状突切除术
适应证
1、部分切除 适用于颞下颌关节紊乱综合征已有器质性破坏者。
2、全部切除 适用于关节内纤维性强直，髁状突肥大，髁状突骨瘤等。
手术器械
骨膜撬、咬骨钳、骨刀、骨凿、锤子、线锯、拉钩等。
术前准备
术野剃毛，剃除胡须。
麻醉
局麻或全麻。局麻时，在关节囊浅层可用1%普鲁卡因加少许肾上腺素作局部浸润，切除髁状突时可用2%普鲁卡因加少许肾上腺素注入关节盘后区。
手术方法
1、体位、仰卧、头偏向健侧。
2、切口 在耳屏前可选角形切口、问号型或直切口，角形切口及问号型切口暴露较好。这两种切口的看不起部分均位于耳屏前皮肤皱纹处，自耳屏至耳垂长约3cm，水平切口位于颧弓略下长约2cm(图1)。
3、翻瓣 切开皮肤及皮下组织，在腮腺咬肌筋膜浅层翻开皮瓣。
4、暴露关节囊 与皮肤切口平行切开腮腺咬肌筋膜，沿此切口用钝分离法由浅至深找到面神经颞支，小心保护，剥离推开腮腺组织后即能视及颞下颌关节韧带和关节囊。
5、切开关节囊 在关节囊上作“T”形切口，翻开囊壁即见髁状突(图2)。
6、切断髁状突 部分切除术系在距髁状突顶部下2-3cm处切断。全切除术时系在髁状突颈部切断(图3)。手术时可用圆钻钻几个洞，再用骨凿凿断(图4,5)。注意勿伤及位于髁状突颈部后方的颌内动脉。
7、缝合 修整骨断端，冲洗创口，清除碎骨片，止血，缝合关节囊，分层缝合，一般可不放引流条。
注意事项
1、暴露关节囊时如遇到横动脉，可以结扎、切断、暴露关节囊时，如系从腮腺后缘沿外耳道软骨向前剥离腮腺的则可不必寻找面神经颞支。
2、凿断髁状突后必须剥离翼外肌的附着处才能取出髁状突。
术后处理
1、术后1周内流质饮食，以后逐步恢复正常饮食，但不宜吃硬性食物。
2、髁状突全切除者，术后如出现轻度偏合，应戴用斜面导板或作颌间结扎1-2周。
3、术后3周内不宜张大口，如为纤维性强直者，术后1周即应开始训练张口。
4、如置引汉条者，24h后即可除去。
二、颞下颌关节成形术
适应证
颞下颌关节内强直。
手术器械
骨科手术器械。
术前准备
颞下颌关节X线摄片。
麻醉
略。
1、高位手术(耳前径路)
(1)切口及暴露：与髁状突切除术相同。
(2)截骨：应在关节凹平面以下，乙状切迹水平以上截断及切除部分粘连的病变骨质。术中注意避免伤及深部的血管，骨质去除后两断端应保持1cm左右的间隙。
(3)骨断端间隙的处理：为了防止骨断面再连合，应将内侧骨膜切断或切除一部分，并用咬骨钳咬去下颌支断面前。后缘及上下断面之间的骨质，使形成弧形断面，以利下颌骨的运动，骨断面之间有人主张填入筋膜、真皮、硅胶关节帽等以防止骨面粘连。
(4)缝合：可放置或不放引流条。
2、低位手术(颌下径路)
(1)切口：自耳垂后下1cm处开始，绕过下颌支后缘及下颌角，沿下颌骨下缘下2cm往前至咬肌附着前方约8-10cm长的弧形切口(图6)。
(2)暴露下颌支：切开皮肤、皮下组织、浅筋膜、颈阔肌后，分离出颌外动脉和面前静脉，结扎、切断。沿下颌角及下颌骨下缘切断咬肌附着及骨膜，沿骨表面向上分离，显露下颌支外侧骨面，直达髁状突颈部及乙状切迹平面。以拉钩向上牵引，显露病变区。
(3)截骨：一般在病变下方，下颌孔平面以上切断下颌支。截骨可先用电钻钻孔，再用骨凿凿开，亦可用线锯。术中注意勿损伤下颌支内侧的下牙槽血管、神经(图7)。
(4)骨断端间隙的处理：断端应保持1cm左右的间隙。用咬骨钳使下颌支断面的前、后缘及内、外缘进行修整，使呈圆突形，必要时植入填塞物(图8)。
(5)缝合：冲洗创口，分层缝合，一般应放置引流条。
注意事项
颌外动脉须妥善结扎，以防出血。
术后处理
1、术后进食流质或半流质。
2、术后24-48h内除去引流条，5-7d拆线。
三、关节外强直手术
适应证
颞下颌关节外强直。
手术器械
骨科手术器械。
术前准备
颞下颌关节X线摄片。
麻醉
局麻或全麻。
手术方法
基本方法是切断和切除颌间挛缩的疤痕，凿断开颌间粘连的骨质，用皮片游离移植，消灭疤痕切除后遗留的创面。
(一)口内途径：适用于颌间疤痕较局限，主要在颊侧粘膜或上、下牙槽骨间，从口内切除疤痕后用中厚皮片游离移植以消灭创面。
(二)颌下途径：适用于颌骨疤痕已波及上颌结节和喙突区或整个上、下颌之间，经下颌下缘下切开，暴露下颌升支和喙突外侧面。切除喙突和下颌升支前缘部分骨质。由此进入上颌和下颌疤痕粘连区。切除疤痕后用中厚皮片游离移植以消灭创面。
注意事项
须仔细切除颌间疤痕和凿开颌间粘连的骨质。
术后处理
1、术后应用抗生素，以防感染。
2、术后5-7d拆线。
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