上消化道大出血探查术的失误及处理

急性上消化道大出血是以大呕血或排大量柏油样便为主要症状的上消化道急性大出血，如不及时控制，将导致出血性休克，以致死亡。

急性上消化道大出血最常见的病因是胃十二指肠溃疡；门静脉高压症；急性胃粘膜损害；肝内局限性感染、肝肿瘤和外伤等所致。当有典型病史，明显症状与体征或者术前已作肯定病灶定位检查时，不难诊断。但有因事前无典型症状和体征，出血又很突然，或因其他罕见原因所引起的上消化道大出血，术前诊断不明确，需要进行剖腹探查。此类探查涉及到诊断、病灶处理、手术方式选择第一系列问题，常易发生一些失误，就临床上常见的一些问题进行讨论。

一、手术探查时机的选择

手术指征与手术时机要根据病人的年龄、病程、肝肾功能、诊断、出血状态等具体情况作综合分析后才能做出决定。

一般而论，在急诊状态时做手术的并发症发生率及死亡率均比择期手术高得多，而且术前诊断不明确的病例，探查时有时也难以明确诊断，术后并未能控制出血。所以做出具体决定前务必认真讨论。据统计，门静脉高压症所致的上消化道出血的病例中，急诊分流手术的死亡率高达30%左右，而择期手术的死亡率一般在5%以内。对溃疡病所致的急性上消化道出血，一般也应先进行内科治疗，急诊做胃大部分切除术有较高的手术死亡率和相当数目的手术后复发出血病例。

尽管近代自从采用纤维内窥镜及血管造影术对本病的诊断准确率有所提高，但在手术剖腹探查中即使是具有丰富临床经验的医师也难以明确诊断的病例屡见不鲜，直至尸检尚不能明确出血部位者，仍有5.3～7.0%。

因此，选择适当的手术时机，是减少手术失误的关键，根据一般经验，以下情况可以考虑进行手术剖腹探查：

1.8小时内快速输血600～800毫升而循环状态仍不稳定者。

2.血压稳定后又突然发生出血者。

3.循环红细胞量减少到正常值的40%以下者。

4.年龄在50岁以上伴有动脉硬化 ......