乳腺癌：不要轻易对保乳手术说“不”
乳腺癌是危害妇女健康的主要恶性肿瘤，在发达国家其发病率已高达十万分之一百以上，在我国高发地区也已超过十万分之五十，并且仍有上升趋势，是女性恶性肿瘤中的第二位。目前，手术治疗仍是乳腺癌的主要治疗手段之一。
以往出于对癌症的恐惧，许多高龄的乳腺癌患者往往追求“根治”，要求医生把整个乳房甚至胸大肌、淋巴组织一起切除，胸部由此留下一个“空洞”。而随着乳腺癌低龄化趋势加重，很多未婚女性也罹患此病后，这种术式的弊端愈发明显，“空洞”对患者心理和婚姻都构成极大威胁。
“保乳术”全称为“肿物边缘区段切除加腋窝淋巴结清扫，术后配合化疗和放疗”。它有较严格的适应症，即年龄在60岁以下，肿瘤单发，且位于乳头、乳晕以外的部位，直径小于或等于3厘米；无腋窝淋巴结转移。
很多病人甚至是医务工作者，对乳腺癌手术还存在一些误区，普遍认为手术越大，治疗效果越彻底，而保乳手术并不是把整个乳腺组织切除，治疗效果一定没有切乳手术彻底。事实上，施行规范的保留乳房手术，其手术效果与传统切乳手术完全一样，同样能达到长期生存15-20年。
目前国内约有50%的乳腺癌患者接受保乳术，即局部切除配合化疗和放疗。这种方法不仅能根除肿瘤，而且保留了乳房外形，病人的远期生存率和局部复发率与根治术相比，也无差异。但在国内，患者往往渴望“根治”而拒绝保乳。患者出于恐惧，导致许多高龄乳腺癌患者要求医生把整个乳房甚至胸大肌、淋巴组织一起切除，胸部留下一个“空洞”。
保乳手术主要适用于早期乳腺癌患者，而国内的乳腺癌发现一般在中晚期，所以女性要加强乳腺自我检查意识，至少每半年进行一次体检。目前利用钼钯照相、超声检查和细胞穿刺术辅助定位检查等技术，可在乳腺癌的极早期，甚至在只有几个癌细胞时确诊。
今天，我们将京城对保乳手术颇有建树的专家为您做一介绍，希望能对您的就医有些帮助。
大牌专家
北京保乳手术专家纵览
段学宁 赵建新
林本耀
欧阳涛 王天峰
段学宁
北京大学第一医院北大医院普通外科主任医师。段学宁主任拥有从事外科临床工作20余年，乳腺癌的诊治工作20年，进行保留乳房的乳腺癌手术有10年的经验。
门诊时间：周二上午
早期发现
为乳腺癌患者保留乳房提供机会
段学宁主任介绍说，乳腺癌现已成为威胁妇女生命健康及生存的头号杀手。经过医学专家一百多年的不懈努力，乳腺癌的治疗效果已有明显的改观，为更多的乳腺癌患者提供了更长的生存时限及更好的生存质量。手术治疗也从既往的根治性切除、扩大根治性切除逐渐转向于改良的根治性切除及保留乳房的象限切除、局部的肿瘤切除等，进一步的微创治疗也在探讨中。在同等治疗效果的前提下，保留乳房的手术方式为乳腺癌患者创造了更优质的生活空间，由于对乳腺外形较小的破坏，使乳腺癌患者的心理创伤降低，能从容地面对社会，融入生活。
目前，乳腺癌治疗之所以能达到上述结果，除去研发了更多对乳腺癌行之有效地各种化疗、内分泌治疗及靶向治疗药物外，更主要的是近年来对乳腺癌的进一步早期发现，使乳腺癌患者得到治疗时的疾病期明显提前。从而为医患双方均提供了机会，所以早期发现就成为关键所在。
目前，对乳腺的检查手段有很多，除专科医生的临床检查外，B形超声波、钼钯X线、磁共振、红外热图像等也能发现临床不能触及的乳腺病变，但当患者本人发现乳腺肿块，并确诊为乳腺癌时，往往已不属病理早期。
乳腺定期自查及检查是早期发现乳腺癌惟一有效的方法，建议有乳腺癌家族史者，高脂饮食、内分泌及生殖系统病史者、晚婚晚育及无哺乳者、放射线解除史者应加强检查力度。每位妇女自生育年龄开始每月应进行一次乳腺自查，20-40岁妇女最少每3年一次乳腺检查，有明显乳腺癌早发危险者应在35岁以前进行乳腺X线检查，50岁及50岁以上妇女应每年进行一次乳腺X线检查。40-45岁者，特别是有危险因素者也应考虑每年检查一次。早期发现乳腺癌，可以为乳腺癌患者保留乳房手术，为提高生活质量提供机会。
赵建新
北京大学第一医院普通外科医学博士、副主任医师。多年来一直从事乳腺癌诊疗工作，并致力于推广保乳手术、新辅助化疗、化疗泵植入手术、乳癌的综合治疗和乳腺微创手术等临床工作。
门诊时间：周四上午
我国乳腺癌
总体治疗水平相对落后
赵建新博士指出，我国乳腺癌治疗的现状可总结为：总体治疗水平相对落后，不同医院的治疗理念跨度很大，同一医院不同医生的治疗观点也有较大差别。现在我国乳腺癌患者绝大多数接受改良根治术，处于国外上世纪80年代的水平，部分医院还在做根治手术和扩大根治手术，只有少数医院开展保乳手术。保乳手术不能广泛开展的原因是多方面的，从我们近两年来促进保乳手术治疗的经验来看，主要的阻力来自医护人员和病人两方面。很多外科医生对保乳手术没信心，由于医疗环境不好，不愿开展这一术式。很多病人也认为手术越大越彻底，就可以根治。而对保乳手术不放心，虽然想保住乳房，但在咨询后，还是会改变主意，要求行根治手术。殊不知，“根治”手术对乳腺癌并能不根治，即使没有淋巴结转移的乳腺癌病人行根治术后，仍有5%的病人局部复发，十年内30%的病人死于乳腺癌，因此根治是相对的，目前的根治手术并不是字面意义上的根治。而大规模前瞻性的研究结果表明：规范的保乳手术和改良根治术在治疗乳癌病人后的局部复发和远期生存上没有差异。因此，保乳手术并不等于不根治，乳癌是否根治并不取决于手术方式，而在于疾病分期的早晚及全身治疗是否有效和充分。另外，根治术和保乳手术对比，其上肢水肿和功能障碍的发生率远远高于保乳手术，显然无谓丧失一侧乳腺却得不到根治效果是不明智的。
林本耀
北京肿瘤医院乳腺病防治中心主任医师、教授。林主任从事肿瘤专业工作已30余年，具有坚实的专业基础，擅长乳腺肿瘤的诊断与治疗，对乳腺癌的诊治与研究在全国享有盛誉。近年来，由他创建并领导的北京大学临床肿瘤学院暨北京肿瘤医院乳腺癌防治中心成为北京市重点发展学科，在乳腺癌保留乳房治疗、新辅助化疗、预后评估和个体化治疗以及综合治疗等领域进行了积极的探索并取得进展，在国内处于领先水平。
门诊时间：周一上午
新辅助化疗具有明显优势
林本耀教授说，乳腺癌新辅助化疗是指开始于局部治疗手术和放疗 之前的一种化疗模式，以往多用于难以手术的进展期乳腺癌和炎性乳腺癌的治疗，以缩小病变，为手术创造机会。现在，临床已越来越多地将其应用于可手术乳腺癌的治疗中。目前，越来越多的患者提出保乳要求，使得新辅助化疗的作用显得尤为重要。有关研究已证实，新辅助化疗是改善乳腺癌预后的重要因素，其总有效率为70%-90%，可使50岁以下早期乳腺癌患者的10年生存率提高7%-10%，使患者的年复发率及死亡风险分别下降37%和27%。与传统术后化疗相比，新辅助化疗除了可以消灭乳腺癌微转移病灶，降低复发转移的风险，改善患者远期生存率外，还能缩小肿瘤，降低肿瘤分期，为手术创造条件。值得提醒的是，新辅助化疗的结果并非意味着微转移病灶的完全消失，部分病例还有可能发生复发转移，因此对患者继续进行治疗仍然是必要的。但其结果体现了患者对某一化疗方案的高度敏感性，这使其以后的化疗方向更明确，同时也使化疗更具有个体化色彩。
现在人们普遍认为，在乳腺癌的早期肿瘤细胞就可以进入循环系统，引发血行转移，而且血行转移的发生有可能早于淋巴转移。因此有理由认为，在治疗开始前，部分乳腺癌患者存在微转移病灶，而这些病灶是日后发生复发转移的根源。有研究表明，术前针对这些病灶的化疗，能够明显改善乳腺癌患者的整体疗效。更为重要的是，新辅助化疗可明显减少全乳切除术的施行，提高保乳比例。在肿瘤直径≥5厘米的病例中，这种优势更为明显。据国外统计，在接受新辅助化疗的患者中，大约有23%的患者因肿瘤“降级”而免于原计划的全乳切除。相关研究还表明，在有效地实施系统性治疗前，手术切除原发病灶有可能会刺激微转移病灶的加速生长，而术前化疗可预防和抑制这种情况的发生。
欧阳涛
北京肿瘤医院乳腺癌预防治疗中心副主任兼乳腺病房主任。欧阳主任自2001年开始从事乳腺癌专业，重点开展术前、术后系统性辅助治疗，保留乳房治疗和乳腺成形，以及前哨淋巴结活检。对于乳房病变的微创手术、不可触及病变的定位活检及乳头溢液的乳管镜检查均有研究。
门诊时间：周二上午 周三下午
“一切了之”并不适合所有乳腺癌患者
欧阳涛说，近些年随着生活水平的提高，我国乳腺癌的患病率大幅上升，并且出现年轻化趋势。全国每年大约有20万新发病例，患者发病年龄较轻，从30岁开始出现，40-49岁时出现高峰。据北京肿瘤医院北京市肿瘤登记处20年的肿瘤监测结果显示，乳腺癌已上升为女性恶性肿瘤发病率第二位。
对乳腺癌的治疗，最初一概采取根治手术，将患侧乳腺连同周边肌肉组织和淋巴全部切除，对女性患者的形体美和心理健康造成很大伤害。
根据对疾病生物学行为认识的深化和广大女性患者的愿望，上个世纪七八十年代，一些国家开始研究保乳治疗，即在彻底清除乳腺癌病灶的前题下，尽量使乳房保留满意外形。据欧阳涛副主任介绍，“保留乳房”治疗的安全性，需要完全治疗系统的保障，包括乳腺钼钯B超等有效的影像学检查诊断病灶、手术治疗、放射治疗等系统的治疗。保乳治疗适用于早期乳腺癌。国际上大量长期临床研究证实，对严格选择的病例保乳治疗是安全有效的，与乳腺癌根治手术比较，患者总生存率是一样的。在美国和欧洲一些大的乳腺治疗中心，有保乳条件的乳腺癌患者，选择保乳治疗的达90%以上。
在我国保乳治疗开展还很少，对绝大多数乳腺癌患者的治疗仍采取切除乳房的根治手术，这使很多适于保乳治疗的患者丧失了保留乳房的机会。欧阳涛认为，这一方面可能是由于我国多数医生对保乳治疗等乳腺癌治疗的新理念、新技术尚未认识，习惯于传统的根治手术；另一方面是因为患者对保乳治疗知晓率低，未提出保留乳房的要求。
欧阳涛指出，目前在我国，一方面是对乳腺癌保乳治疗的新理念和新技术认识、推广非常不够；另一方面也有些医院对保留乳房治疗的适应症掌握不严，不具备保乳治疗条件，甚至连必要的检查诊断都不做，就盲目开展保乳治疗，这样做可能严重损害患者利益。他特别提醒广大患者，得了乳腺癌，一定要找乳腺癌专科医生治疗，才能获得真正规范合理的科学诊治。
王天峰
北京肿瘤医院乳腺病防治中心肿瘤学博士、硕士研究生导师。王主任自1998年起从事乳腺癌临床工作，率先开展乳腺癌保留乳房治疗、乳腺癌术前化疗、腋窝前哨淋巴结活检和大剂量化疗与干细胞移植，并将高效术前化疗与保留乳房治疗相结合。对于不可触及病变的定位活检及乳头溢液的乳管镜检查亦有研究。在临床工作中强调治疗的整体性和规范性，注重长期生活机会与生活质量的保障。
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男性也应关注乳腺癌
王天峰说，男性乳腺癌虽然少见，但绝不可忽视，因为男性乳腺癌预后往往较差。同女性乳腺癌一样，男性乳腺癌也见于从儿童到老年的各个时期，有报道说，年龄最小的患者5岁，最大者93岁。
在一般人看来，乳腺癌是女性的“专利”，其实不是这样。王天峰大夫说，男性乳腺癌发病率约占乳腺癌总数的1%左右，它同女性乳腺癌有许多相似之处，一般认为它也有家族聚集性，也与雌激素有关。
乳腺癌家族史对于男性和女性同样重要，近年研究证实，男性乳腺癌中部分病人确实具有一定的遗传倾向性。很多导致雌激素水平升高或雄激素水平下降的因素或疾病，都与男性乳腺癌发病有关，如该病较多发生于内分泌功能异常、出现乳腺发育的男性人群。性染色体的某些先天性异常也可以显著增加男性乳腺癌的发病危险。众所周知，正常男性性染色体是XY，但性染色体为XXY的男性患乳腺癌的危险率可以高达3%-6%。有研究表明，20岁以后发生腮腺炎性睾丸炎的男子患乳腺癌的机会也较大，应引起重视。还有报道认为，长期从事高温作业的人患乳腺癌的机会较大，因为高温可能损害睾丸功能。
王天峰说，因为性别等原因，男性乳腺癌极易被疏忽，使男性乳腺癌一般确诊较晚。由于男性乳腺组织菲薄，常在短时间内就会出现乳腺外侵犯，使得男性乳腺癌的预后比女性乳腺癌更加恶劣。因此，早期诊断和早期治疗在男性乳腺癌的治疗上具有极大价值。男性乳腺癌的相对低发决定了该病“鲜为人知”的特点，发现本病主要依赖于病人是否对疾病有一定的认识和警惕性。王天峰提醒大家，男性乳腺癌多以乳房肿物为首发症状，凡出现边界不规则、与周围组织分界不清的乳腺肿物均应怀疑本病。王天峰特别忠告大家，因为男性的乳腺良性疾病并不多见，故对乳腺任何异常变化都不应掉以轻心。(刘锡潼 王文赫
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