椎-基底动脉供血不足(2)
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2006年2月17日
颈椎病大致分为几个类型，一个是脊髓型颈椎病，还有神经型的还有神经动脉型的，还有骨骼型几种。是根据不同的组织，产生不同相应的症状来分的。我们今天主要是以颈性与旋晕这个话题为主，是由于颈椎的推行性改变，由于颈椎病而引起的眩晕，我们叫颈性眩晕，能引起的眩晕有七八十种疾病，但是最主要的是什么呢，就是由神经内科的疾病、耳鼻喉科疾病，眼科疾病，再就是骨科疾病了。颈性旋晕可以有出汗、心悸、耳鸣的症状。四、毕福高——辨虚实用补泻二法针灸治之
毕氏认为，眩晕病临床多见三个证型，本虚标实之肝阳上亢证、痰湿中阻证，虚证为主之肾精不足证。治宜补泻分明。
肝阳上亢：肝为风木之脏，体阴而用阳，其性刚劲，主升主动。若素体阳盛，或忧郁、恼怒太过，肝郁化火，耗伤肝阴，或素肾阴亏损，不能养肝，致机体阴阳平衡失其常度，阴亏于下，阳亢于上而发眩晕。临床表现以眩晕，耳鸣，头胀痛，易怒，失眠多梦，脉弦为主证。偏肝火旺者，兼有面红目赤，口苦干渴，尿赤便秘，舌红苔黄，脉弦数；偏肾阴虚者，兼有腰膝酸软，健忘遗精，舌红少苔，脉弦细数等。治宜平肝潜阳，清火熄风。取穴：太溪、太冲、曲池、印堂、太阳、风地。
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经曰：“虚则补之，实测泻之”。取风池、太冲、曲池穴能平潜肝阳，熄风止眩，用泻法；太溪用补法，以补肝肾之阴；印堂、太阳镇静止痛以治标。故本方具有平肝潜阳于上，滋补肝肾之阴于下，使肝火得清，肝阳潜匿，则眩晕可除。
肾精不足：肾为先天之本，主藏精而生髓，髓聚为脑。若老年肾精亏损，或房室不节，或劳役过度，或阳亢火旺日久不愈，下吸肾阴，致肾精亏虚，髓海不足而发眩晕。临床以眩晕、腰膝酸软，精神萎靡，耳鸣，遗泄滑精，健忘，舌淡少苔，脉弦细弱或弦数为主。偏肾阴虚则兼见五心烦热，潮热盗汗，颧红咽干，舌红少苔或无苔，脉细数；偏肾阳不足者兼见面色白，形寒肢冷，舌淡苔白，脉弱两尺尤甚。治以补肾益精为主，兼阴虚者补肾滋阴清热，兼阳虚者补肾助阳。取穴：偏肾阳虚取穴肾俞、命门、志室、关元；偏肾阴虚取穴太溪、三阴交、脾俞、肾俞。
经云：“髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒”“上虚则眩”。此因肾之精气亏虚，不能濡养空窍而致眩，故取肾俞、命门、志室以补肾，关元温肾阳，针用补法兼灸关元，此偏阳虚者也；太溪、肾俞、三阴交具有养阴生津之能，故偏阴虚者用之以补肾阴；脾俞健脾胃以充气血生化之源，肾为先天之本，脾为后天之本，此取后天养先天之用也。
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痰湿中阻：痰饮之形成，虽与肺、脾、肾三脏功能失调有关，但主要原因是脾失健运，聚湿成饮，饮凝为痰，痰湿阻遏，清阳不升，浊阴不降，上蒙清窍，而作眩晕。正如李东垣在《兰室秘藏》中所论，恶心呕吐，不食……眼黑头眩，目不能开，如在风云中……，即是脾胃气虚，浊痰上逆之眩晕。临床表现以眩晕，头重，胸闷恶心，食少倦怠，腹胀痞满，伴有心悸、痰多，舌质胖嫩，舌苔白滑，脉濡缓为主证。治宜健牌和胃，祛湿化痰。取穴：中脘、内关、丰隆、足三里。中脘、足三里健脾，脾健则湿除，以绝生痰之源；丰隆涤痰浊；内关清心，和脾胃止呕吐。脾胃健，痰湿化，眩晕自止。(史字广，单书健.当代名医临证精华·头痛眩晕专辑.北京：中国古籍出版社，1992.288～293)
五、王大经——眩晕厥证重在温通阳气
什么是厥症？《素问·大奇论》说：“暴厥者，不知与人言”；《素问·调经论》说：“厥则暴死，气复反则生，不反则死。”张景岳在《类经·厥逆》注解中说，厥者“忽为眩仆脱绝，……甚至猝倒暴厥，忽不知人。”从历代文献看，大部分厥症的发病特征是：病发急骤，历时短暂；以眩晕和猝倒为主证，有的伴有一时性昏迷。这正是我们在临症遇到的椎-基底动脉系统供血不全的发病特征，笔者认为本病属于中医学厥症范畴。
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病因病理：厥症的病因病理是什么？《素问·厥论》说：“厥，或令人腹满，或令人暴不知人，或至半日，远至一日乃知人者，何也？歧伯曰：阴气盛于上则下虚，下虚则腹胀满；阳盛于上则下气重上而邪气逆，逆则阳气乱，阳气乱则不知人也。”经云：“厥者，逆也，谓阴阳二气卒有衰竭，逆于常度”。《灵枢·五乱》谓：“气乱于头，则为厥逆，头重眩仆”。这些理论提示我们，厥症的病理机制主要是气机逆乱，无论虚实，莫不如此。笔者认为，气机逆乱，气血不通，阴阳气不相顺接的关键是阳气不通。阳气不通，阴气亦必阻塞，则为厥。阳气得通，阴气亦必得通，则不厥。人体以阳气为主，“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰”(《素问·生气通天论》)。阴阳二气，以阳气为主，阳气主动、主火，温煦脏腑气血，抗御内外之邪，维系人体生命活动。人体须臾不能离开阳气，阳气在人体表里周身必须畅通无阻。人体阳气为督脉统率。督脉为阳气之海，任脉为阴气之海。而《素问·热论》又说：“巨阳者，诸阳之属也，其脉连于风府，故为诸阳主气也。”风府穴在项后，入发际一寸，是足太阳经脉、督脉、阳维经脉之会。风府穴之下则是大椎穴，是三阳经脉与督脉之会。可见项后部位诸经脉是阳气上输下达、阴阳气贯通之最重要的隧道。椎-基底动脉系统供血不全，从中医辨证，主要是项后通达阳气之脉络痹阻，阳气不通，气机阻遏、逆乱，气血不得温煦、鼓动、畅行，致成厥症。
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治疗法则：鼓舞阳气，温阳通阳，疏利经脉，宣通阴阳，以治其厥。《素问·调经论》说：“血气者，喜温而恶寒，寒则泣不能流，温则消而去之。”阳气不通，气血凝滞，经脉阻塞，而又不能鼓动阳气，温阳通阳，只以桑叶、菊花之类，或潜镇之品，则阳气必不能通，气血不能畅行贯注全身，阴阳气不得顺接，厥必不愈。(名老中医经验全编编委会.名老中医经验全编.北京：北京出版社，1996.9～17)
六、颜德馨——头为天象清则灵，眩晕责之杂和钝
头为天象，诸阳会焉，若清则灵，若杂则纯。故凡六气外袭，痰浊内停，精血内虚，瘀阻清窍，皆能使清阳不升，眩晕乃作。临证发现大凡眩晕之作，虽病位在头，但病因各异，故须根据病程之久暂，病证之虚实而灵活施治，着重掌握风、痰、虚、瘀4个关键，方能不误。
1.风 凡风者有内风外风之别，又有虚实之分，而眩晕者多见于肝阳化风。常夹有痰浊上扰，如高血压病之眩晕，证见头目眩晕，易怒失眠，面红口苦，脉弦，舌苔厚腻，经曰“诸风掉眩，皆属于肝”，盖肝乃风木之脏，体阴用阳，其性刚，主动主升，若烦劳过度或情志郁悖，久则化火生风，内风上旋，且风火相煽，夹内壅之痰浊上扰巅顶而致眩晕，此类眩晕非一般化痰之法所能奏效，因肝阳有余之证，必以介类以潜之，或以成降，以清泄阳热，而平上升之肝风。余常用羚羊伙子加紫贝齿、磁石、石决明、天麻等。若外感风邪，上犯巅顶，眩晕而痛，吹风受凉加重，则用川芎茶调散加减，可酌情加入蜈蚣、全蝎、僵蚕以搜风通络。
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2.痰 痰与眩晕，先贤阐述颇丰，故丹溪翁有“无痰不作眩”之说。此类眩晕临床颇为常见，如美尼尔氏综合征(现名梅尼埃)多属此类。证见眩晕如坐舟车、胸腔痞闷、耳鸣、恶心呕吐、脉滑苔腻。究其病机，有痰热中阻或水饮痰浊上泛之别。余以为前者宜用辛开苦降，药用黄连温胆汤或清震汤加减，后者可用泽泻汤加味以利水化饮，疗效显著，较多验案可证。
3.虚 因虚而眩，有阴虚阳虚之不同，复有气虚血亏之区别。故治虚眩，有育阴潜阳、养血柔肝、益气升阳之不同。育阴潜阳法适用于老年阴亏或素体肝肾个足，阴亏于下而致虚阳上扰，眩晕欲仆，头重脚轻，耳聋失眠，腰膝酸软，脉细弦，舌红苔薄等症。因肾水不足，肝阴亦亏，木失涵养而阳浮于上，龙雷之火上升。临床余常喜用龟甲、鳖甲以填补真阴，龙骨、牡蛎以平潜肝阳，配杞菊地黄汤疗效更佳。
养血柔肝法适用于肝失所养，眩晕时作，面色萎黄，口唇爪甲少华，肢体颤抖，脉细舌淡等证。因肝藏血，赖肾水以滋之，血液以濡之，故肝之用全赖血。若失血过多，血不养肝，则头目眩晕，肢体颤抖，也属“血虚生风”范畴。然血虚则生风，非真风也，类似风动，故曰内虚暗风，此决非单纯潜镇所能奏效，肝为刚脏，非柔不克，必以补之、柔之。药用生地、当归、白芍、首乌、杞子、杭菊、黑芝麻等。
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益气升阳法适用于中气不足，中州失于斡旋，谷气不得升浮，症见眩晕绵绵、遇劳更甚、少气懒言、脉细、舌淡之证。盖脾胃同居中州，为一身气机之枢纽，敷布精微于全身，脾升则健，胃降则和，若脾胃功能失常，水谷精微无以化纳，气血生化乏源，升降之机紊乱，清阳之气不能上升，则为眩晕。故余治此证，多从脾胃入手，以益气升阳为法，李东垣之益气聪明汤可谓合拍，药用黄芪、党参、升麻、葛根、蔓荆子、白芍等，或用补中益气汤加减，其中升麻一味，轻清上逸，夹黄芪之补，引脾胃之气上腾，复其本位，便能升浮以行生长之令，屡用屡验。
4.瘀 瘀与眩晕，前贤较少论及，余从医五十余载，潜心活血化瘀临床实践，颇有所得。“人之一身不离乎气血，凡病经多日疗之不痊，须当为之调血”，眩晕亦然。何况头为天象清则灵，容不得半点杂和瘀，若因外邪入踞脑户，阳气被遏，气血运行受阻，瘀血交滞不解，则眩晕缠绵难愈；若因跌仆外伤，瘀血停留，阻滞经脉，清窍失养，其瘀之端倪更显。故用通窍活血一法，治眩颇佳，常以王清任通窍活血汤重用川芎，加通大草、水蛭等以加强破血之功。(颜德馨.颜德馨诊治疑难病秘笈.上海：文汇出版社，1997.40～42), http://www.100md.com
毕氏认为，眩晕病临床多见三个证型，本虚标实之肝阳上亢证、痰湿中阻证，虚证为主之肾精不足证。治宜补泻分明。
肝阳上亢：肝为风木之脏，体阴而用阳，其性刚劲，主升主动。若素体阳盛，或忧郁、恼怒太过，肝郁化火，耗伤肝阴，或素肾阴亏损，不能养肝，致机体阴阳平衡失其常度，阴亏于下，阳亢于上而发眩晕。临床表现以眩晕，耳鸣，头胀痛，易怒，失眠多梦，脉弦为主证。偏肝火旺者，兼有面红目赤，口苦干渴，尿赤便秘，舌红苔黄，脉弦数；偏肾阴虚者，兼有腰膝酸软，健忘遗精，舌红少苔，脉弦细数等。治宜平肝潜阳，清火熄风。取穴：太溪、太冲、曲池、印堂、太阳、风地。
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经曰：“虚则补之，实测泻之”。取风池、太冲、曲池穴能平潜肝阳，熄风止眩，用泻法；太溪用补法，以补肝肾之阴；印堂、太阳镇静止痛以治标。故本方具有平肝潜阳于上，滋补肝肾之阴于下，使肝火得清，肝阳潜匿，则眩晕可除。
肾精不足：肾为先天之本，主藏精而生髓，髓聚为脑。若老年肾精亏损，或房室不节，或劳役过度，或阳亢火旺日久不愈，下吸肾阴，致肾精亏虚，髓海不足而发眩晕。临床以眩晕、腰膝酸软，精神萎靡，耳鸣，遗泄滑精，健忘，舌淡少苔，脉弦细弱或弦数为主。偏肾阴虚则兼见五心烦热，潮热盗汗，颧红咽干，舌红少苔或无苔，脉细数；偏肾阳不足者兼见面色白，形寒肢冷，舌淡苔白，脉弱两尺尤甚。治以补肾益精为主，兼阴虚者补肾滋阴清热，兼阳虚者补肾助阳。取穴：偏肾阳虚取穴肾俞、命门、志室、关元；偏肾阴虚取穴太溪、三阴交、脾俞、肾俞。
经云：“髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒”“上虚则眩”。此因肾之精气亏虚，不能濡养空窍而致眩，故取肾俞、命门、志室以补肾，关元温肾阳，针用补法兼灸关元，此偏阳虚者也；太溪、肾俞、三阴交具有养阴生津之能，故偏阴虚者用之以补肾阴；脾俞健脾胃以充气血生化之源，肾为先天之本，脾为后天之本，此取后天养先天之用也。
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痰湿中阻：痰饮之形成，虽与肺、脾、肾三脏功能失调有关，但主要原因是脾失健运，聚湿成饮，饮凝为痰，痰湿阻遏，清阳不升，浊阴不降，上蒙清窍，而作眩晕。正如李东垣在《兰室秘藏》中所论，恶心呕吐，不食……眼黑头眩，目不能开，如在风云中……，即是脾胃气虚，浊痰上逆之眩晕。临床表现以眩晕，头重，胸闷恶心，食少倦怠，腹胀痞满，伴有心悸、痰多，舌质胖嫩，舌苔白滑，脉濡缓为主证。治宜健牌和胃，祛湿化痰。取穴：中脘、内关、丰隆、足三里。中脘、足三里健脾，脾健则湿除，以绝生痰之源；丰隆涤痰浊；内关清心，和脾胃止呕吐。脾胃健，痰湿化，眩晕自止。(史字广，单书健.当代名医临证精华·头痛眩晕专辑.北京：中国古籍出版社，1992.288～293)
五、王大经——眩晕厥证重在温通阳气
什么是厥症？《素问·大奇论》说：“暴厥者，不知与人言”；《素问·调经论》说：“厥则暴死，气复反则生，不反则死。”张景岳在《类经·厥逆》注解中说，厥者“忽为眩仆脱绝，……甚至猝倒暴厥，忽不知人。”从历代文献看，大部分厥症的发病特征是：病发急骤，历时短暂；以眩晕和猝倒为主证，有的伴有一时性昏迷。这正是我们在临症遇到的椎-基底动脉系统供血不全的发病特征，笔者认为本病属于中医学厥症范畴。
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病因病理：厥症的病因病理是什么？《素问·厥论》说：“厥，或令人腹满，或令人暴不知人，或至半日，远至一日乃知人者，何也？歧伯曰：阴气盛于上则下虚，下虚则腹胀满；阳盛于上则下气重上而邪气逆，逆则阳气乱，阳气乱则不知人也。”经云：“厥者，逆也，谓阴阳二气卒有衰竭，逆于常度”。《灵枢·五乱》谓：“气乱于头，则为厥逆，头重眩仆”。这些理论提示我们，厥症的病理机制主要是气机逆乱，无论虚实，莫不如此。笔者认为，气机逆乱，气血不通，阴阳气不相顺接的关键是阳气不通。阳气不通，阴气亦必阻塞，则为厥。阳气得通，阴气亦必得通，则不厥。人体以阳气为主，“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰”(《素问·生气通天论》)。阴阳二气，以阳气为主，阳气主动、主火，温煦脏腑气血，抗御内外之邪，维系人体生命活动。人体须臾不能离开阳气，阳气在人体表里周身必须畅通无阻。人体阳气为督脉统率。督脉为阳气之海，任脉为阴气之海。而《素问·热论》又说：“巨阳者，诸阳之属也，其脉连于风府，故为诸阳主气也。”风府穴在项后，入发际一寸，是足太阳经脉、督脉、阳维经脉之会。风府穴之下则是大椎穴，是三阳经脉与督脉之会。可见项后部位诸经脉是阳气上输下达、阴阳气贯通之最重要的隧道。椎-基底动脉系统供血不全，从中医辨证，主要是项后通达阳气之脉络痹阻，阳气不通，气机阻遏、逆乱，气血不得温煦、鼓动、畅行，致成厥症。
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治疗法则：鼓舞阳气，温阳通阳，疏利经脉，宣通阴阳，以治其厥。《素问·调经论》说：“血气者，喜温而恶寒，寒则泣不能流，温则消而去之。”阳气不通，气血凝滞，经脉阻塞，而又不能鼓动阳气，温阳通阳，只以桑叶、菊花之类，或潜镇之品，则阳气必不能通，气血不能畅行贯注全身，阴阳气不得顺接，厥必不愈。(名老中医经验全编编委会.名老中医经验全编.北京：北京出版社，1996.9～17)
六、颜德馨——头为天象清则灵，眩晕责之杂和钝
头为天象，诸阳会焉，若清则灵，若杂则纯。故凡六气外袭，痰浊内停，精血内虚，瘀阻清窍，皆能使清阳不升，眩晕乃作。临证发现大凡眩晕之作，虽病位在头，但病因各异，故须根据病程之久暂，病证之虚实而灵活施治，着重掌握风、痰、虚、瘀4个关键，方能不误。
1.风 凡风者有内风外风之别，又有虚实之分，而眩晕者多见于肝阳化风。常夹有痰浊上扰，如高血压病之眩晕，证见头目眩晕，易怒失眠，面红口苦，脉弦，舌苔厚腻，经曰“诸风掉眩，皆属于肝”，盖肝乃风木之脏，体阴用阳，其性刚，主动主升，若烦劳过度或情志郁悖，久则化火生风，内风上旋，且风火相煽，夹内壅之痰浊上扰巅顶而致眩晕，此类眩晕非一般化痰之法所能奏效，因肝阳有余之证，必以介类以潜之，或以成降，以清泄阳热，而平上升之肝风。余常用羚羊伙子加紫贝齿、磁石、石决明、天麻等。若外感风邪，上犯巅顶，眩晕而痛，吹风受凉加重，则用川芎茶调散加减，可酌情加入蜈蚣、全蝎、僵蚕以搜风通络。
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2.痰 痰与眩晕，先贤阐述颇丰，故丹溪翁有“无痰不作眩”之说。此类眩晕临床颇为常见，如美尼尔氏综合征(现名梅尼埃)多属此类。证见眩晕如坐舟车、胸腔痞闷、耳鸣、恶心呕吐、脉滑苔腻。究其病机，有痰热中阻或水饮痰浊上泛之别。余以为前者宜用辛开苦降，药用黄连温胆汤或清震汤加减，后者可用泽泻汤加味以利水化饮，疗效显著，较多验案可证。
3.虚 因虚而眩，有阴虚阳虚之不同，复有气虚血亏之区别。故治虚眩，有育阴潜阳、养血柔肝、益气升阳之不同。育阴潜阳法适用于老年阴亏或素体肝肾个足，阴亏于下而致虚阳上扰，眩晕欲仆，头重脚轻，耳聋失眠，腰膝酸软，脉细弦，舌红苔薄等症。因肾水不足，肝阴亦亏，木失涵养而阳浮于上，龙雷之火上升。临床余常喜用龟甲、鳖甲以填补真阴，龙骨、牡蛎以平潜肝阳，配杞菊地黄汤疗效更佳。
养血柔肝法适用于肝失所养，眩晕时作，面色萎黄，口唇爪甲少华，肢体颤抖，脉细舌淡等证。因肝藏血，赖肾水以滋之，血液以濡之，故肝之用全赖血。若失血过多，血不养肝，则头目眩晕，肢体颤抖，也属“血虚生风”范畴。然血虚则生风，非真风也，类似风动，故曰内虚暗风，此决非单纯潜镇所能奏效，肝为刚脏，非柔不克，必以补之、柔之。药用生地、当归、白芍、首乌、杞子、杭菊、黑芝麻等。
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益气升阳法适用于中气不足，中州失于斡旋，谷气不得升浮，症见眩晕绵绵、遇劳更甚、少气懒言、脉细、舌淡之证。盖脾胃同居中州，为一身气机之枢纽，敷布精微于全身，脾升则健，胃降则和，若脾胃功能失常，水谷精微无以化纳，气血生化乏源，升降之机紊乱，清阳之气不能上升，则为眩晕。故余治此证，多从脾胃入手，以益气升阳为法，李东垣之益气聪明汤可谓合拍，药用黄芪、党参、升麻、葛根、蔓荆子、白芍等，或用补中益气汤加减，其中升麻一味，轻清上逸，夹黄芪之补，引脾胃之气上腾，复其本位，便能升浮以行生长之令，屡用屡验。
4.瘀 瘀与眩晕，前贤较少论及，余从医五十余载，潜心活血化瘀临床实践，颇有所得。“人之一身不离乎气血，凡病经多日疗之不痊，须当为之调血”，眩晕亦然。何况头为天象清则灵，容不得半点杂和瘀，若因外邪入踞脑户，阳气被遏，气血运行受阻，瘀血交滞不解，则眩晕缠绵难愈；若因跌仆外伤，瘀血停留，阻滞经脉，清窍失养，其瘀之端倪更显。故用通窍活血一法，治眩颇佳，常以王清任通窍活血汤重用川芎，加通大草、水蛭等以加强破血之功。(颜德馨.颜德馨诊治疑难病秘笈.上海：文汇出版社，1997.40～42), http://www.100md.com