Pipkin's骨折的治疗及并发症分析王荣诗
摘要：[目的]通过治疗随访21例髋关节后脱位合并股骨头骨折(Pipkin's骨折)，探讨治疗方法及并发症。[方法]1998～2004年，共收治21例此类病人。据Pipkin分型[1]，Ⅰ型5例，Ⅱ型8例，Ⅲ型2例，Ⅳ型6例。据分型、年龄、术前影像及术中探查综合考虑治疗方法。闭合复位2例，取出游离小骨块4例，可吸收螺钉及可吸收缝线固定骨折块16例，全髋置换术2例。[结果]随访6个月～6a，疗效优3例，良10例，可4例，差4例，优良率62%。[结论]治疗效果的关键是早期诊断，据个体化原则选用手术切口及固定，适当扩大手术指征。
关键词：髋关节；后脱位；股骨头骨折
Treatment and complications of posterior dislocation combined with fracture of the femoral head
WANG Rongshi, HUANG Fuguo. The First Affiliated Huaxi Hospital, Sichuan University, Chengdu, Sichuan 610041
Abstract：[Objective]To study the treatment and complications of posterior dislocations combined with fractures of the femoral heads (Pipkin's fracture). [Method]Twentyone cases of Pipkin's fractures were treated from 1998 to 2004. According to Pipkin' s classification, there were type I in 5 cases, type II in 8, type III in 2, and type IV in 6. Various surgical procedures were taken according to their classifications, ages, preoperative images and checking during operations. Closed reduction, skeletal traction, open reduction and fixation with absorbable screw and absorbable suture line or total hip replacement were performed respectively. [Result]Followup ranged from 6 months to 6 years. In all the 21 cases, excellent result was achieved in 3 cases, good in 10 cases, fair in 4, poor in 4. The final satisfactory rate was 62%. [Conclusion]The key to better result from treating Pipkin's fracture is early diagnosis and proper treatment.
Key words：Hip joint; Posterior dislocation; Fracture of the femoral head
Pipkin's骨折是一种高能量造成的严重损伤，随着交通事故和工伤的增加，本科自1998～2004年收治21例，根据骨折类型采用个体化的治疗方法并进行随访，报告如下：
1 临床资料
1.1 一般资料
本组资料21例，男18例，女3例，年龄22～60岁，平均32.6岁，以青壮年多见。职业：司机11例，建筑工人6例，农民4例。创伤原因：高处坠落伤8例，重物砸伤2例，车祸伤11例。伤后就诊时间：24h以内17例，24～72h 3例，72h后1例。合并坐骨神经损伤2例，股骨颈头下型骨折2例。
1.2 分型
根据创伤原理，Pipkin分类法，Ⅰ型：股骨头后脱位合并圆韧带以下部位的股骨头骨折；Ⅱ型：股骨头后脱位合并圆韧带窝以上部位股骨头骨折；Ⅲ型：Ⅰ型或Ⅱ型伴股骨颈骨折；Ⅳ型：上述三型之一同时伴有髋臼骨折。本组Ⅰ型5例，Ⅱ型8例，Ⅲ型2例，Ⅳ型6例。
1.3 治疗方法
Ⅰ型或Ⅱ型骨折尽早在静脉麻醉下行Allis手法复位，经过CT三维重建显示解剖复位2例，遂行胫骨结节牵引，屈髋15°，外展20°，置足于中立位，牵引6～8周。未解剖复位者、Ⅲ型骨折和Ⅳ型骨折手术开放复位。Ⅰ型、Ⅱ型采用前入路，Ⅲ型、Ⅳ型或合并坐骨神经损伤采用后入路。可吸收螺钉(四川成都迪康公司)或可吸收缝线固定16例；术中取出碎骨折片4例(完全取出碎骨折片1例)。取出在非负重区，<0.5cm股骨头骨折块；复位固定>0.5cm负重区帽片状骨折，用克氏针钻穿骨折块两个孔至股骨头颈下方穿出，引出可吸收缝线固定帽片状骨折块，术后骨牵引6～8周。Ⅳ型髋臼后壁骨折重建钢板或可吸收螺钉固定。1例直接行全髋置换(系60岁Ⅲ型骨折)。1例36岁股骨头粉碎骨折合并股骨颈头下骨折，髋关节后脱位者采用3枚可吸收螺钉固定及单髋人字石膏外固定，术后7个月骨折移位，股骨头缺血性坏死，改用全髋置换。
2 结果
采用美国矫形外科学院评定标准[2]，优：髋关节活动范围大于正常75%，步态正常，无疼痛；良：仅有轻微疼痛，步态正常，关节活动范围大于正常50%；可：负重时中度疼痛，跛行，关节活动范围小于正常50%；差：仅轻度负重。本组21例患者均获得随访，随访时间为6个月～6a(平均4.1a)。随访内容包括：临床检查：患髋是否疼痛及程度，步态是否正常；关节活动范围，负重情况；影像学检查：髋关节间隙是否变窄，髋臼及股骨头密度是否增高，髋臼与股骨头是否保持同心圆吻合，股骨头是否囊性变或塌陷变形，关节周围是否异位骨化。本组随访结果优3例，良10例，可4例，差4例，优良率62%。(表1)表1 美国矫形外科学院标准及治疗结果(略)
3 讨论
3.1 创伤机理
Pipkin's骨折发生于特殊受伤体位，不同类型取决于受伤时所处的姿势及暴力大小，作用方向等因素。Pipkin's骨折多见于车祸伤，本组病例中11例，占52.4%。但有人[3]报道矢状面股骨头骨折伴股骨颈头下骨折而髋关节无脱位，分析可能系受伤后在搬运或检查途中关节脱位已自动复位。
3.2 早期诊断
根据受伤病史，体征，X线片及CT检查多能早期确诊。仅摄正位X线片，由于股骨头骨折块常与股骨头或髋臼的阴影重叠，可能造成漏诊。CT结合闭孔斜位片诊断Pipkin骨折准确度达96%，闭孔斜位片应作为常规检查。
3.3 治疗方法
McMurtry[4]建议伤后6h内行闭合复位，可减少股骨头缺血坏死和后期髋关节骨性关节炎改变。若复位失败，尽早手术复位，同时固定髋臼后壁的骨折块。延迟复位可能增加股骨头缺血性坏死的危险。闭合复位应在良好的麻醉配合下进行，切忌暴力复位，否则有增加股骨头损伤危险，甚至引起股骨颈骨折，闭合复位仅可尝试1～2次。但有时复位不能成功[5]。
Pipkin's骨折闭合复位很难达到解剖复位，非手术复位容易遗漏关节内的碎小骨块或软骨块。切开复位可以清除复位关节内的碎骨块，修整关节面，应适当扩大手术指征。手术时间应根据患者全身情况和骨折类别决定。对于不能闭合复位，关节内有骨折片者，应该尽早手术。切口选择存在争议：Stannar等[6]认为 KocherLangenbeck后入路并发股骨头缺血性坏死是SmithPetersen入路的3.2倍，强调髋关节脱位早期复位，骨折块解剖复位及牢固固定。 Epstein报告前入路预后差，认为前入路会破坏残存的股骨头血供，但Swiontkowski认为前入路并没有明显影响外骺动脉的血供。这些报道均没有经过多中心大宗病例研究和严格的统计分析。应根据骨折的类型，术者的经验选择手术入路。对Pipkin Ⅰ型、Ⅱ型采用前入路，利于显露，固定或取出骨折块；Pipkin Ⅲ型、Ⅳ型或合并坐骨神经损伤者，采用后入路，利于探察神经，固定髋臼后壁骨折块而不破坏前方的血供。
随着生物材料学的发展，可吸收螺钉广泛应用于临床，如：自增强聚丙交酯(PLLA)，其弹性模量和机械强度可满足干骺端骨折块固定。可吸收材料在体内可降解、吸收，避免了二次手术，术后不会影响影像学检查，避免因骨折块坏死、塌陷导致固定物突出入关节内。随着材料降解，局部产生的乳酸聚积(尤其是多枚可吸收螺钉固定)是否会干扰骨折后的局部微环境，造成骨溶解，影响骨折愈合，有待进一步研究。胡军[7]认为可吸收内固定物与金属螺钉无明显差别。<60岁的Pipkin's骨折，应先复位固定，后期并发股骨头坏死或骨性关节炎，才行关节置换，髋关节表面置换可作为过渡手术[8]。
3.4 常见并发症
创伤性关节炎：Sahin[9]报道发生率为16.1%。 Pipkin骨折系关节内骨折脱位，髋关节内骨折块大多与圆韧带相连，或髋臼后壁骨折移位，关节软骨脱落造成髋关节骨质缺损，摩擦系数增大，髋关节又系负重关节，故虽经积极复位固定，但仍然极易并发创伤性关节炎，影响其功能。
股骨头缺血性坏死：Pipkin Ⅲ型、Ⅳ型尤其多见，可能与复位时间，骨折类型及损伤程度有关。伤后早期动态检测apo B/apo A1的比值升高，预示股骨头缺血性坏死发生的危险率升高[10]。MRI可早期显示股骨头坏死的异常低信号改变。
异位骨化：髋关节是继肘关节后容易发生骨化性肌炎的大关节。Pipkin骨折系高能量损伤，关节脱位合并骨折移位，关节囊破裂出血等增加了异位骨化危险。由于病例数较少，作者未发现1例异位骨化。
坐骨神经损伤：Pipkin’s骨折，脱位的股骨头或髋臼后壁骨折块后上方移位，可损伤坐骨神经。Cornwall[11]报道成人发生率为10%，儿童5%。Fassler认为坐骨神经损伤恢复满意率为50%。作者发现2例术前合并坐骨神经损伤，术中探察多系挫伤，神经外膜下淤血，松解神经外膜后4个月神经功能恢复。
3.5 结论
Pipkin’s骨折系特殊类型关节内骨折合并脱位，股骨头血供的特殊性增加了此类损伤的并发症，预后差。故应该高度重视早期诊断，根据个体化原则早期复位固定，尽可能减少并发症，改善关节功能。
参考文献：
[1]Pipkin G. Treatment of grade Ⅳ fracturedislocation of the hip[J].J Bone Joint Surg(Am)，1957,39：1027.
[2]Goodwin RA.The Austin Moore prosthesis in fresh femoral fractures[J].American Journal of Orthopedic Surgery,1968,10：40.
[3]Kim，KangⅡ MD,Koo，KyungHoi MD，Sharma，Rajan MD, et al.Concomitant fractures of the femoral head and neck without hip dislocation[J].Clinical Orthopedics and Related Research 2001，391：247-250.
[4]McMurtry IA，Quaie A.Closed reduction of the traumatically dislocation hip：a new techniquel[J].Injury，2001,32：162-164.
[5]Yang，Edward C，Cornwall，Roger.Intial treatment of traumatic hip dislocations in the adult[J].Clinical orthopaedics and Related Research,2000,377：24-31.
[6]Stannard，James P MD，Harris，Howard W.MD， Volgas，David A.MD. Functional outcome of patients with femoral head fractures associated with hip dislocations[J].Clinical Orthopaedics and Related Research,2000,377：44-56.
[7]胡军，周江南.股骨头骨折的治疗[J].中国矫形外科杂志，2002，10(14)：1381.
[8]Adili Anthony MD，Trousdale Robert,MD.Femoral head resurfacing for the treatment of ostenecrosis in the young patient[J]. J Clinical Orthopaedics and Related Research, 2003,417:93-101.
[9]Sahin, Vedat MD, Karakas, Eyup S.MD, Aksu, Srr MD, et al. Traumatic dislocation and fracturedislocation of the hip:a longterm followup study[J].Trauma, 2003,3:520-529.
[10]Miyanishi Keita, Yamaoto Taduaki, Isisa, Takahiko.Increased level of apolipoprotein B/apolipoprotein A1 ratio as a potential risk for osteonerosis[J]. Annals of rheumatic diseases,1999,58(5):514-516.
[11]Cornwall, Roger MD, Radomisli, Timothy E, MD. Nerve injury in traumatic dislocation of the hip[J]. Clinical Orthopaedics and Related Research,2003,377:84-91.
作者单位：四川大学华西医院骨科， 成都 610041 电话：(028)66382556, http://www.100md.com(黄富国)
关键词：髋关节；后脱位；股骨头骨折
Treatment and complications of posterior dislocation combined with fracture of the femoral head
WANG Rongshi, HUANG Fuguo. The First Affiliated Huaxi Hospital, Sichuan University, Chengdu, Sichuan 610041
Abstract：[Objective]To study the treatment and complications of posterior dislocations combined with fractures of the femoral heads (Pipkin's fracture). [Method]Twentyone cases of Pipkin's fractures were treated from 1998 to 2004. According to Pipkin' s classification, there were type I in 5 cases, type II in 8, type III in 2, and type IV in 6. Various surgical procedures were taken according to their classifications, ages, preoperative images and checking during operations. Closed reduction, skeletal traction, open reduction and fixation with absorbable screw and absorbable suture line or total hip replacement were performed respectively. [Result]Followup ranged from 6 months to 6 years. In all the 21 cases, excellent result was achieved in 3 cases, good in 10 cases, fair in 4, poor in 4. The final satisfactory rate was 62%. [Conclusion]The key to better result from treating Pipkin's fracture is early diagnosis and proper treatment.
Key words：Hip joint; Posterior dislocation; Fracture of the femoral head
Pipkin's骨折是一种高能量造成的严重损伤，随着交通事故和工伤的增加，本科自1998～2004年收治21例，根据骨折类型采用个体化的治疗方法并进行随访，报告如下：
1 临床资料
1.1 一般资料
本组资料21例，男18例，女3例，年龄22～60岁，平均32.6岁，以青壮年多见。职业：司机11例，建筑工人6例，农民4例。创伤原因：高处坠落伤8例，重物砸伤2例，车祸伤11例。伤后就诊时间：24h以内17例，24～72h 3例，72h后1例。合并坐骨神经损伤2例，股骨颈头下型骨折2例。
1.2 分型
根据创伤原理，Pipkin分类法，Ⅰ型：股骨头后脱位合并圆韧带以下部位的股骨头骨折；Ⅱ型：股骨头后脱位合并圆韧带窝以上部位股骨头骨折；Ⅲ型：Ⅰ型或Ⅱ型伴股骨颈骨折；Ⅳ型：上述三型之一同时伴有髋臼骨折。本组Ⅰ型5例，Ⅱ型8例，Ⅲ型2例，Ⅳ型6例。
1.3 治疗方法
Ⅰ型或Ⅱ型骨折尽早在静脉麻醉下行Allis手法复位，经过CT三维重建显示解剖复位2例，遂行胫骨结节牵引，屈髋15°，外展20°，置足于中立位，牵引6～8周。未解剖复位者、Ⅲ型骨折和Ⅳ型骨折手术开放复位。Ⅰ型、Ⅱ型采用前入路，Ⅲ型、Ⅳ型或合并坐骨神经损伤采用后入路。可吸收螺钉(四川成都迪康公司)或可吸收缝线固定16例；术中取出碎骨折片4例(完全取出碎骨折片1例)。取出在非负重区，<0.5cm股骨头骨折块；复位固定>0.5cm负重区帽片状骨折，用克氏针钻穿骨折块两个孔至股骨头颈下方穿出，引出可吸收缝线固定帽片状骨折块，术后骨牵引6～8周。Ⅳ型髋臼后壁骨折重建钢板或可吸收螺钉固定。1例直接行全髋置换(系60岁Ⅲ型骨折)。1例36岁股骨头粉碎骨折合并股骨颈头下骨折，髋关节后脱位者采用3枚可吸收螺钉固定及单髋人字石膏外固定，术后7个月骨折移位，股骨头缺血性坏死，改用全髋置换。
2 结果
采用美国矫形外科学院评定标准[2]，优：髋关节活动范围大于正常75%，步态正常，无疼痛；良：仅有轻微疼痛，步态正常，关节活动范围大于正常50%；可：负重时中度疼痛，跛行，关节活动范围小于正常50%；差：仅轻度负重。本组21例患者均获得随访，随访时间为6个月～6a(平均4.1a)。随访内容包括：临床检查：患髋是否疼痛及程度，步态是否正常；关节活动范围，负重情况；影像学检查：髋关节间隙是否变窄，髋臼及股骨头密度是否增高，髋臼与股骨头是否保持同心圆吻合，股骨头是否囊性变或塌陷变形，关节周围是否异位骨化。本组随访结果优3例，良10例，可4例，差4例，优良率62%。(表1)表1 美国矫形外科学院标准及治疗结果(略)
3 讨论
3.1 创伤机理
Pipkin's骨折发生于特殊受伤体位，不同类型取决于受伤时所处的姿势及暴力大小，作用方向等因素。Pipkin's骨折多见于车祸伤，本组病例中11例，占52.4%。但有人[3]报道矢状面股骨头骨折伴股骨颈头下骨折而髋关节无脱位，分析可能系受伤后在搬运或检查途中关节脱位已自动复位。
3.2 早期诊断
根据受伤病史，体征，X线片及CT检查多能早期确诊。仅摄正位X线片，由于股骨头骨折块常与股骨头或髋臼的阴影重叠，可能造成漏诊。CT结合闭孔斜位片诊断Pipkin骨折准确度达96%，闭孔斜位片应作为常规检查。
3.3 治疗方法
McMurtry[4]建议伤后6h内行闭合复位，可减少股骨头缺血坏死和后期髋关节骨性关节炎改变。若复位失败，尽早手术复位，同时固定髋臼后壁的骨折块。延迟复位可能增加股骨头缺血性坏死的危险。闭合复位应在良好的麻醉配合下进行，切忌暴力复位，否则有增加股骨头损伤危险，甚至引起股骨颈骨折，闭合复位仅可尝试1～2次。但有时复位不能成功[5]。
Pipkin's骨折闭合复位很难达到解剖复位，非手术复位容易遗漏关节内的碎小骨块或软骨块。切开复位可以清除复位关节内的碎骨块，修整关节面，应适当扩大手术指征。手术时间应根据患者全身情况和骨折类别决定。对于不能闭合复位，关节内有骨折片者，应该尽早手术。切口选择存在争议：Stannar等[6]认为 KocherLangenbeck后入路并发股骨头缺血性坏死是SmithPetersen入路的3.2倍，强调髋关节脱位早期复位，骨折块解剖复位及牢固固定。 Epstein报告前入路预后差，认为前入路会破坏残存的股骨头血供，但Swiontkowski认为前入路并没有明显影响外骺动脉的血供。这些报道均没有经过多中心大宗病例研究和严格的统计分析。应根据骨折的类型，术者的经验选择手术入路。对Pipkin Ⅰ型、Ⅱ型采用前入路，利于显露，固定或取出骨折块；Pipkin Ⅲ型、Ⅳ型或合并坐骨神经损伤者，采用后入路，利于探察神经，固定髋臼后壁骨折块而不破坏前方的血供。
随着生物材料学的发展，可吸收螺钉广泛应用于临床，如：自增强聚丙交酯(PLLA)，其弹性模量和机械强度可满足干骺端骨折块固定。可吸收材料在体内可降解、吸收，避免了二次手术，术后不会影响影像学检查，避免因骨折块坏死、塌陷导致固定物突出入关节内。随着材料降解，局部产生的乳酸聚积(尤其是多枚可吸收螺钉固定)是否会干扰骨折后的局部微环境，造成骨溶解，影响骨折愈合，有待进一步研究。胡军[7]认为可吸收内固定物与金属螺钉无明显差别。<60岁的Pipkin's骨折，应先复位固定，后期并发股骨头坏死或骨性关节炎，才行关节置换，髋关节表面置换可作为过渡手术[8]。
3.4 常见并发症
创伤性关节炎：Sahin[9]报道发生率为16.1%。 Pipkin骨折系关节内骨折脱位，髋关节内骨折块大多与圆韧带相连，或髋臼后壁骨折移位，关节软骨脱落造成髋关节骨质缺损，摩擦系数增大，髋关节又系负重关节，故虽经积极复位固定，但仍然极易并发创伤性关节炎，影响其功能。
股骨头缺血性坏死：Pipkin Ⅲ型、Ⅳ型尤其多见，可能与复位时间，骨折类型及损伤程度有关。伤后早期动态检测apo B/apo A1的比值升高，预示股骨头缺血性坏死发生的危险率升高[10]。MRI可早期显示股骨头坏死的异常低信号改变。
异位骨化：髋关节是继肘关节后容易发生骨化性肌炎的大关节。Pipkin骨折系高能量损伤，关节脱位合并骨折移位，关节囊破裂出血等增加了异位骨化危险。由于病例数较少，作者未发现1例异位骨化。
坐骨神经损伤：Pipkin’s骨折，脱位的股骨头或髋臼后壁骨折块后上方移位，可损伤坐骨神经。Cornwall[11]报道成人发生率为10%，儿童5%。Fassler认为坐骨神经损伤恢复满意率为50%。作者发现2例术前合并坐骨神经损伤，术中探察多系挫伤，神经外膜下淤血，松解神经外膜后4个月神经功能恢复。
3.5 结论
Pipkin’s骨折系特殊类型关节内骨折合并脱位，股骨头血供的特殊性增加了此类损伤的并发症，预后差。故应该高度重视早期诊断，根据个体化原则早期复位固定，尽可能减少并发症，改善关节功能。
参考文献：
[1]Pipkin G. Treatment of grade Ⅳ fracturedislocation of the hip[J].J Bone Joint Surg(Am)，1957,39：1027.
[2]Goodwin RA.The Austin Moore prosthesis in fresh femoral fractures[J].American Journal of Orthopedic Surgery,1968,10：40.
[3]Kim，KangⅡ MD,Koo，KyungHoi MD，Sharma，Rajan MD, et al.Concomitant fractures of the femoral head and neck without hip dislocation[J].Clinical Orthopedics and Related Research 2001，391：247-250.
[4]McMurtry IA，Quaie A.Closed reduction of the traumatically dislocation hip：a new techniquel[J].Injury，2001,32：162-164.
[5]Yang，Edward C，Cornwall，Roger.Intial treatment of traumatic hip dislocations in the adult[J].Clinical orthopaedics and Related Research,2000,377：24-31.
[6]Stannard，James P MD，Harris，Howard W.MD， Volgas，David A.MD. Functional outcome of patients with femoral head fractures associated with hip dislocations[J].Clinical Orthopaedics and Related Research,2000,377：44-56.
[7]胡军，周江南.股骨头骨折的治疗[J].中国矫形外科杂志，2002，10(14)：1381.
[8]Adili Anthony MD，Trousdale Robert,MD.Femoral head resurfacing for the treatment of ostenecrosis in the young patient[J]. J Clinical Orthopaedics and Related Research, 2003,417:93-101.
[9]Sahin, Vedat MD, Karakas, Eyup S.MD, Aksu, Srr MD, et al. Traumatic dislocation and fracturedislocation of the hip:a longterm followup study[J].Trauma, 2003,3:520-529.
[10]Miyanishi Keita, Yamaoto Taduaki, Isisa, Takahiko.Increased level of apolipoprotein B/apolipoprotein A1 ratio as a potential risk for osteonerosis[J]. Annals of rheumatic diseases,1999,58(5):514-516.
[11]Cornwall, Roger MD, Radomisli, Timothy E, MD. Nerve injury in traumatic dislocation of the hip[J]. Clinical Orthopaedics and Related Research,2003,377:84-91.
作者单位：四川大学华西医院骨科， 成都 610041 电话：(028)66382556, http://www.100md.com(黄富国)