甲状腺术后气管切开拔管困难1例
甲状腺切除手术中，喉返神经损伤引起声带麻痹时有发生，发生率约1%～3%，而双侧喉返神经损伤则较为罕见，气管切开为解决患者双侧喉返神经损伤致呼吸困难的手段之一，但气管切开术后拔管困难又面临更大的挑战，现报告1例如下。
1 病历摘要
患者，女，55岁，因颈部包块十余年，诊断为双侧甲状腺巨大腺瘤，而在我院外科两次手术治疗。患者第二次手术前，MRI检查报告示：腺瘤边界下达胸廓入口，上至颌下，前后径7.5cm，左右径为9cm，气管受压向右移位，最窄处约5mm。在第二次手术摘除腺瘤过程中，突然出现声音嘶哑及吸入性呼吸困难，故紧急行气管内插管，呼吸困难得以改善。因考虑到术中有可能损伤喉返神经而行气管切开术，术后甲状腺切口愈合良好，患者带气管套管出院。1个月后，患者自行堵管无呼吸困难而要求拔除气管套管，在未行纤维喉镜检查的情况下，外科医师按常规堵管24h后无呼吸困难后给予拔除气管套管。拔管10余小时，患者再次出现Ⅱ～Ⅲ度吸气性呼吸困难，端坐位，大汗淋漓，故扩大并沿原气管切口再次插入气管套管后，呼吸困难明显缓解，不得不继续带管生活。甲状腺术后4个月复查喉动态镜发现：双侧声带固定于正中位，不能外展，声门波消失，声门裂隙仅有1mm，提示声带完全失去神经支配，丧失功能，患者不得不终身带管或手术治疗。
2 讨论
喉返神经麻痹一般指喉的运动神经障碍所引起单侧或双侧声带运动异常，常是局部和全身疾病的一种临床表现。喉返神经支配除环甲肌以外的喉内各肌，当其受压或损害时，外展肌最早出现瘫痪，其次为声带张肌，再次为内收肌瘫痪。临床上最常见为单侧声带麻痹，双侧声带麻痹非常少见，即使发生，声带亦多位于旁正中位，呼吸困难不十分明显。本病例由于甲状腺腺瘤巨大，上至颌下，下达胸廓入口，粘连明显，术中无法避免损伤双侧喉返神经，导致双侧声带失去神经支配，而固定于正中位引起喉阻塞、呼吸困难，实属罕见。如何避免损伤喉返神经的文献多有报道，应引起外科和耳鼻咽喉科医师的高度重视，否则，患者不得不终身带管或接受声带外展移位固定术以改善呼吸功能。
作者单位： 650021 云南会泽，会泽县第二人民医院五官科
(编辑：李建伟), 百拇医药(刘宁)
1 病历摘要
患者，女，55岁，因颈部包块十余年，诊断为双侧甲状腺巨大腺瘤，而在我院外科两次手术治疗。患者第二次手术前，MRI检查报告示：腺瘤边界下达胸廓入口，上至颌下，前后径7.5cm，左右径为9cm，气管受压向右移位，最窄处约5mm。在第二次手术摘除腺瘤过程中，突然出现声音嘶哑及吸入性呼吸困难，故紧急行气管内插管，呼吸困难得以改善。因考虑到术中有可能损伤喉返神经而行气管切开术，术后甲状腺切口愈合良好，患者带气管套管出院。1个月后，患者自行堵管无呼吸困难而要求拔除气管套管，在未行纤维喉镜检查的情况下，外科医师按常规堵管24h后无呼吸困难后给予拔除气管套管。拔管10余小时，患者再次出现Ⅱ～Ⅲ度吸气性呼吸困难，端坐位，大汗淋漓，故扩大并沿原气管切口再次插入气管套管后，呼吸困难明显缓解，不得不继续带管生活。甲状腺术后4个月复查喉动态镜发现：双侧声带固定于正中位，不能外展，声门波消失，声门裂隙仅有1mm，提示声带完全失去神经支配，丧失功能，患者不得不终身带管或手术治疗。
2 讨论
喉返神经麻痹一般指喉的运动神经障碍所引起单侧或双侧声带运动异常，常是局部和全身疾病的一种临床表现。喉返神经支配除环甲肌以外的喉内各肌，当其受压或损害时，外展肌最早出现瘫痪，其次为声带张肌，再次为内收肌瘫痪。临床上最常见为单侧声带麻痹，双侧声带麻痹非常少见，即使发生，声带亦多位于旁正中位，呼吸困难不十分明显。本病例由于甲状腺腺瘤巨大，上至颌下，下达胸廓入口，粘连明显，术中无法避免损伤双侧喉返神经，导致双侧声带失去神经支配，而固定于正中位引起喉阻塞、呼吸困难，实属罕见。如何避免损伤喉返神经的文献多有报道，应引起外科和耳鼻咽喉科医师的高度重视，否则，患者不得不终身带管或接受声带外展移位固定术以改善呼吸功能。
作者单位： 650021 云南会泽，会泽县第二人民医院五官科
(编辑：李建伟), 百拇医药(刘宁)