电刺激三叉神经节定位注射治疗三叉神经痛
(第四军医大学西京医院神经外科，陕西 西安 710033)
【关键词】 三叉神经节；注射；三叉神经痛；电刺激
0引言
对于经过药物和周围神经支封闭治疗效果不佳或无效的三叉神经痛患者，目前多采用射频热凝半月节和开颅微血管减压手术，但两种方法对并发心脑血管疾病的老年患者仍具有一定的风险性，我们采用电刺激三叉神经节定位注射法治疗三叉神经痛，取得了较好疗效.
1对象和方法
1.1对象199907/200107收治25(男16，女9)例三叉神经痛患者，治疗前均经内科采用药物和封闭治疗效果不佳或无效. 年龄63~82岁，平均年龄66岁，病程3~27 a；Ⅱ支4例，Ⅲ支7例，Ⅰ+Ⅱ支3例, Ⅱ+Ⅲ支11例. 三叉神经痛伴高血压者13例，冠心病3例，脑梗死5例，心率失常2例(带心脏起搏器). 7例射频治疗后复发，2例开颅微血管减压手术后复发.
1.2方法① 电刺激器采用西安黄河仪器厂生产的RF3型射频治疗仪. 穿刺方法采用Hartel前入路法[1]. 分别在患侧瞳孔正下方2 cm，外耳孔前2 cm，口角旁2.5~3.0 cm处用龙胆紫作三点标记，常规消毒患侧面部下1/2皮肤，用无菌注射器抽取利多卡因5 mL，在口角旁的标记点进针进行局部麻醉. 局麻进针方向：正前方对准瞳孔下的标记点，侧面对准耳孔前的标记点. 然后用射频针依照局麻的进针点和进针方向向卵圆孔穿刺，进针约6~7 cm时，如手部出现明显落空感的同时患者突感面部有电击样剧痛，表明针尖已达卵圆孔. 如无明显的落空感，患者仅出现患侧下颌部突发性电击样剧痛，表明针尖刺中三叉神经第Ⅲ支. 拔出针芯后出现脑脊液流出，表明针尖进入三叉神经池，应将针作适当调整. 在整个穿刺过程中针尖不要超过外耳道与口角外标记点连线以下，以避免刺入破裂孔. ② 刺激定位：穿刺成功后连接电极线，用0.1~0.3 mV电流作刺激定位试验. 针尖定位标准：第Ⅲ支，刺激时患者下颌肌肉有明显跳动感，加大刺激量可观察到下唇的跳动；第Ⅱ支，在第Ⅲ基础上缓慢进针约0.3 cm，刺激时患者下唇跳动明显减弱或消失，上唇肌肉有明显跳动感；Ⅲ+Ⅱ支，上下唇均有跳动；第Ⅰ支，在第Ⅱ支基础上继续缓慢进针约0.2 cm，上唇跳动明显减弱. ③ 乙醇注射：用1 mL注射器抽取0.3 mL无水乙醇，缓慢注入50 μL，观察2~3 min. 如出现损坏支皮肤痛觉明显减退，同时患者也感到皮肤麻木，继续缓慢分段注射. 如第一支疼痛应仔细观察角膜反射的改变，梢有迟顿即可结束治疗，对第Ⅱ、Ⅲ支继续缓慢分段注射，直到支配区痛觉明显减退，注射总量不超过0.2 mL. 治疗完成后给予口服抗生素1 wk.
2结果
本组25例经治疗后疼痛完全消失22例，明显减轻3例，总有效率100%. 25例经2 a随访，其中3例复发，复发率12%，经再次注射治疗止痛. 并发症：治疗后25例均出现患支支配区皮肤麻木，角膜反射迟钝3例，患侧咀嚼肌力明显减低5例. 3例因穿刺失败，7 d后从新治疗. 治疗过程疼痛反应轻，患者均能耐受.
3讨论
射频温控热凝治疗三叉神经痛是直接破坏三叉神经节感觉神经元来达到止痛目的，具有比周围支阻滞止痛效果好，复发率低的特点，近几年在临床上应用较多. 我们发现治疗中热刺激引起的剧痛常使患者难以忍受，复发后再次治疗时患者紧张、恐惧心理加重，有的甚至拒绝治疗，尤其对老年并发心脑血管疾病的患者具有一定风险. 为此，有学者治疗中采用麻醉的方法减少疼痛反应[2,3]，但麻醉过深会影响定位和治疗效果的观察. 过去采用半月节乙醇注射治疗三叉神经痛常因定位不准和注射药量控制不好而治疗效果欠佳，且并发症多. 我们采用电刺激定位技术和微量纯乙醇注射的方法，对25例患者进行了治疗，均达到良好的止痛效果，总有效率为100%, 2 a复发率12%，整个治疗过程疼痛反应轻，患者均能耐受，未出现严重并发症. 本方法吸取了射频治疗中电刺激定位技术，可使穿刺针尖能较准确的到达半月节要损坏的部位，避免以往靠经验平感觉的盲目穿刺定位法. 纯乙醇具有快速使蛋白凝固的特点，通过穿刺针将微量乙醇直接注射于三叉神经节，使疼痛支的传导功能迅速丧失而达到止痛的目的. 本方法疗效可靠，疼痛反应轻，安全，并发症少，对于经药物和面表末梢神经封闭治疗效果不佳或无效，而又不愿接受射频和手术治疗的患者均适用，尤其适合于并发高血压、心脑血管疾病的老年患者.
本方法仍属一种损坏性治疗，在治疗后常常出现咀嚼肌无力、角膜反射迟钝和面部肌肉麻木等并发症. 从解剖和神经生理上分析，以上并发症再所难免，但只要定位准确，控制好注射药量，认真仔细检查面部痛觉的变化，可避免严重并发症的发生. 根据本组治疗经验认为应注意以下几点：① 定位要准确. 首先把好穿刺关，向卵圆孔穿刺时，严格按Hartel前入路法缓慢进针. 刺激定位电压值应控制在0.3 V以内. 以往认为穿刺针进入卵圆孔后拔掉针芯出现脑脊液，说明针尖位置准确[4]. 本组其中有3例穿刺针到达预计深度后有脑脊液流出，刺激定位出现整个面部跳动，但热凝治疗30 s无明显效果，分析认为有脑脊液流出可能是针尖进入三叉神经池，并未刺入半月节，刺激电流通过脑脊液传导使整个半月节受到影响而引起面部肌肉跳动. 对于经过反复调整仍不能进入卵园孔者，不能免强，应改日重新进行，张伟杰、侯海童等[5,6]利用CT定位穿刺卵圆孔取得很好的效果. ② 注射药物时切忌用力过猛，应分段注射，密切观察面部感觉的变化. 液体药物有一定的流动性和浸润性，破坏的范围有明显的滞后效应，不象射频热凝易控制，而主要靠注射的量和面部出现痛觉减退情况判断损伤的程度，所以注药时应微量、缓慢注射. 尤其对第Ⅰ支和Ⅰ+Ⅱ支治疗应慎重，以角膜反射稍有改变即刻停止，用药过量会引起角膜反射消失，以致后期导致失明. 对于治疗后出现角膜反射迟钝和咀嚼肌力减退的患者，应给予对症处理，无须特殊治疗，周围神经具有较强再生能力，后期恢复良好. 本组有4例出现角膜反射迟钝，5例咀嚼肌力减低，约2 mo后基本恢复. 对于初次缺乏经验的操作者，单纯第Ⅰ支疼痛治疗最好采用眶上神经撕脱或无水乙醇封闭. ③ 对Ⅱ+Ⅲ支疼痛患者治疗中刺激定位时，患者应感到明显的上下唇肌肉跳动，否则会出现治疗单支效应，不能达到二支同时治疗目的. 以上几点只有在实际操作中不断的体会，才能作到熟练、准确和减少并发症，提高治愈率.
【参考文献】
[1] Sweet WH. Controlled thermocoagulation of trigminal ganglion and rootlcts for differential destruction of pain fibers [J]. J Neurosurg, 1974; 39:143.
[2] 付舒昆，董蔚芳，蔡菊英. 异丙酚、芬太尼用于三叉神经痛伴高血压者射频治疗的研究[J]. 口腔颌面外科杂志, 1999;7(3): 165.
[3] 王传林. 乙咪脂麻醉用于三叉神经痛射频治疗[J]. 中国疼痛医学杂志, 1997; 3(3): 191.
[4] 段国生，朱诚. 手术学神经外科卷[M].人民军医出版社，1994:598.
[5] 张伟杰，张志勇，汪涌. CT定位射频温控热凝术治疗三叉神经痛[J]. 上海口腔医学杂志，1999; 2(8):77.
[6] 侯海童, 顾永楠, 郝亦工.射频温控热凝术治疗三叉神经痛428例的体会[J]. 口腔颌面外科杂志，2000; 10(3): 213.
编辑井晓梅
作者简介：梁景文(1958)，男(汉族)，陕西省西安市人. 主管技师. Tel. (029)3375330, http://www.100md.com(梁景文，章翔，王西玲)
【关键词】 三叉神经节；注射；三叉神经痛；电刺激
0引言
对于经过药物和周围神经支封闭治疗效果不佳或无效的三叉神经痛患者，目前多采用射频热凝半月节和开颅微血管减压手术，但两种方法对并发心脑血管疾病的老年患者仍具有一定的风险性，我们采用电刺激三叉神经节定位注射法治疗三叉神经痛，取得了较好疗效.
1对象和方法
1.1对象199907/200107收治25(男16，女9)例三叉神经痛患者，治疗前均经内科采用药物和封闭治疗效果不佳或无效. 年龄63~82岁，平均年龄66岁，病程3~27 a；Ⅱ支4例，Ⅲ支7例，Ⅰ+Ⅱ支3例, Ⅱ+Ⅲ支11例. 三叉神经痛伴高血压者13例，冠心病3例，脑梗死5例，心率失常2例(带心脏起搏器). 7例射频治疗后复发，2例开颅微血管减压手术后复发.
1.2方法① 电刺激器采用西安黄河仪器厂生产的RF3型射频治疗仪. 穿刺方法采用Hartel前入路法[1]. 分别在患侧瞳孔正下方2 cm，外耳孔前2 cm，口角旁2.5~3.0 cm处用龙胆紫作三点标记，常规消毒患侧面部下1/2皮肤，用无菌注射器抽取利多卡因5 mL，在口角旁的标记点进针进行局部麻醉. 局麻进针方向：正前方对准瞳孔下的标记点，侧面对准耳孔前的标记点. 然后用射频针依照局麻的进针点和进针方向向卵圆孔穿刺，进针约6~7 cm时，如手部出现明显落空感的同时患者突感面部有电击样剧痛，表明针尖已达卵圆孔. 如无明显的落空感，患者仅出现患侧下颌部突发性电击样剧痛，表明针尖刺中三叉神经第Ⅲ支. 拔出针芯后出现脑脊液流出，表明针尖进入三叉神经池，应将针作适当调整. 在整个穿刺过程中针尖不要超过外耳道与口角外标记点连线以下，以避免刺入破裂孔. ② 刺激定位：穿刺成功后连接电极线，用0.1~0.3 mV电流作刺激定位试验. 针尖定位标准：第Ⅲ支，刺激时患者下颌肌肉有明显跳动感，加大刺激量可观察到下唇的跳动；第Ⅱ支，在第Ⅲ基础上缓慢进针约0.3 cm，刺激时患者下唇跳动明显减弱或消失，上唇肌肉有明显跳动感；Ⅲ+Ⅱ支，上下唇均有跳动；第Ⅰ支，在第Ⅱ支基础上继续缓慢进针约0.2 cm，上唇跳动明显减弱. ③ 乙醇注射：用1 mL注射器抽取0.3 mL无水乙醇，缓慢注入50 μL，观察2~3 min. 如出现损坏支皮肤痛觉明显减退，同时患者也感到皮肤麻木，继续缓慢分段注射. 如第一支疼痛应仔细观察角膜反射的改变，梢有迟顿即可结束治疗，对第Ⅱ、Ⅲ支继续缓慢分段注射，直到支配区痛觉明显减退，注射总量不超过0.2 mL. 治疗完成后给予口服抗生素1 wk.
2结果
本组25例经治疗后疼痛完全消失22例，明显减轻3例，总有效率100%. 25例经2 a随访，其中3例复发，复发率12%，经再次注射治疗止痛. 并发症：治疗后25例均出现患支支配区皮肤麻木，角膜反射迟钝3例，患侧咀嚼肌力明显减低5例. 3例因穿刺失败，7 d后从新治疗. 治疗过程疼痛反应轻，患者均能耐受.
3讨论
射频温控热凝治疗三叉神经痛是直接破坏三叉神经节感觉神经元来达到止痛目的，具有比周围支阻滞止痛效果好，复发率低的特点，近几年在临床上应用较多. 我们发现治疗中热刺激引起的剧痛常使患者难以忍受，复发后再次治疗时患者紧张、恐惧心理加重，有的甚至拒绝治疗，尤其对老年并发心脑血管疾病的患者具有一定风险. 为此，有学者治疗中采用麻醉的方法减少疼痛反应[2,3]，但麻醉过深会影响定位和治疗效果的观察. 过去采用半月节乙醇注射治疗三叉神经痛常因定位不准和注射药量控制不好而治疗效果欠佳，且并发症多. 我们采用电刺激定位技术和微量纯乙醇注射的方法，对25例患者进行了治疗，均达到良好的止痛效果，总有效率为100%, 2 a复发率12%，整个治疗过程疼痛反应轻，患者均能耐受，未出现严重并发症. 本方法吸取了射频治疗中电刺激定位技术，可使穿刺针尖能较准确的到达半月节要损坏的部位，避免以往靠经验平感觉的盲目穿刺定位法. 纯乙醇具有快速使蛋白凝固的特点，通过穿刺针将微量乙醇直接注射于三叉神经节，使疼痛支的传导功能迅速丧失而达到止痛的目的. 本方法疗效可靠，疼痛反应轻，安全，并发症少，对于经药物和面表末梢神经封闭治疗效果不佳或无效，而又不愿接受射频和手术治疗的患者均适用，尤其适合于并发高血压、心脑血管疾病的老年患者.
本方法仍属一种损坏性治疗，在治疗后常常出现咀嚼肌无力、角膜反射迟钝和面部肌肉麻木等并发症. 从解剖和神经生理上分析，以上并发症再所难免，但只要定位准确，控制好注射药量，认真仔细检查面部痛觉的变化，可避免严重并发症的发生. 根据本组治疗经验认为应注意以下几点：① 定位要准确. 首先把好穿刺关，向卵圆孔穿刺时，严格按Hartel前入路法缓慢进针. 刺激定位电压值应控制在0.3 V以内. 以往认为穿刺针进入卵圆孔后拔掉针芯出现脑脊液，说明针尖位置准确[4]. 本组其中有3例穿刺针到达预计深度后有脑脊液流出，刺激定位出现整个面部跳动，但热凝治疗30 s无明显效果，分析认为有脑脊液流出可能是针尖进入三叉神经池，并未刺入半月节，刺激电流通过脑脊液传导使整个半月节受到影响而引起面部肌肉跳动. 对于经过反复调整仍不能进入卵园孔者，不能免强，应改日重新进行，张伟杰、侯海童等[5,6]利用CT定位穿刺卵圆孔取得很好的效果. ② 注射药物时切忌用力过猛，应分段注射，密切观察面部感觉的变化. 液体药物有一定的流动性和浸润性，破坏的范围有明显的滞后效应，不象射频热凝易控制，而主要靠注射的量和面部出现痛觉减退情况判断损伤的程度，所以注药时应微量、缓慢注射. 尤其对第Ⅰ支和Ⅰ+Ⅱ支治疗应慎重，以角膜反射稍有改变即刻停止，用药过量会引起角膜反射消失，以致后期导致失明. 对于治疗后出现角膜反射迟钝和咀嚼肌力减退的患者，应给予对症处理，无须特殊治疗，周围神经具有较强再生能力，后期恢复良好. 本组有4例出现角膜反射迟钝，5例咀嚼肌力减低，约2 mo后基本恢复. 对于初次缺乏经验的操作者，单纯第Ⅰ支疼痛治疗最好采用眶上神经撕脱或无水乙醇封闭. ③ 对Ⅱ+Ⅲ支疼痛患者治疗中刺激定位时，患者应感到明显的上下唇肌肉跳动，否则会出现治疗单支效应，不能达到二支同时治疗目的. 以上几点只有在实际操作中不断的体会，才能作到熟练、准确和减少并发症，提高治愈率.
【参考文献】
[1] Sweet WH. Controlled thermocoagulation of trigminal ganglion and rootlcts for differential destruction of pain fibers [J]. J Neurosurg, 1974; 39:143.
[2] 付舒昆，董蔚芳，蔡菊英. 异丙酚、芬太尼用于三叉神经痛伴高血压者射频治疗的研究[J]. 口腔颌面外科杂志, 1999;7(3): 165.
[3] 王传林. 乙咪脂麻醉用于三叉神经痛射频治疗[J]. 中国疼痛医学杂志, 1997; 3(3): 191.
[4] 段国生，朱诚. 手术学神经外科卷[M].人民军医出版社，1994:598.
[5] 张伟杰，张志勇，汪涌. CT定位射频温控热凝术治疗三叉神经痛[J]. 上海口腔医学杂志，1999; 2(8):77.
[6] 侯海童, 顾永楠, 郝亦工.射频温控热凝术治疗三叉神经痛428例的体会[J]. 口腔颌面外科杂志，2000; 10(3): 213.
编辑井晓梅
作者简介：梁景文(1958)，男(汉族)，陕西省西安市人. 主管技师. Tel. (029)3375330, http://www.100md.com(梁景文，章翔，王西玲)