局部使用糖皮质激素类喷鼻剂治疗慢性鼻炎体会
慢性鼻炎(chronic rhinitis)是耳鼻咽喉科常见疾病之一，临床表现常以鼻塞为主。近年来，以糖皮质激素为主要成分的喷鼻剂和滴鼻剂开始广泛应用于临床。2003年8月至今，笔者筛选了我科门诊及住院的1200例患者，进行局部使用糖皮质激素类喷鼻剂治疗慢性鼻炎的临床治疗观察，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 1200例中，门诊951例，住院249例，男691例，女509例，其中51例并发鼻息肉或鼻甲息肉样变。随机分为治疗1组390例、治疗2组395例、对照组415例。所有病例鼻塞症状超过3个月，间歇性鼻塞、对麻黄素收缩反应好或持续性鼻塞、局部使用麻黄素仍能收缩者，均无鼻中隔偏曲，均经鼻窦CT平扫除外鼻窦炎。
1.2 方法 治疗1组采用丙酸氟替卡松喷鼻剂(商品名辅舒良，葛兰素史克出品)喷鼻治疗；治疗2组采用丙酸氟替卡松喷鼻剂联合麻黄素滴鼻治疗；对照组采用传统的麻黄素滴鼻治疗。三组每日均局部给药3次，连续2周。
1.3 疗效评定标准 连续用药2周后，停药1周观察：鼻塞消失，鼻甲肿胀消失为治愈；鼻塞减轻，鼻甲肿胀减轻为好转；鼻塞、鼻甲肿胀无改善为无效。采用双盲法观察，即治疗前不告知患者具体方案，实施治疗和观察疗效的医师为不同人选。
2 结果
见表1。表1 治疗组与对照组疗效对比 例(略)
治疗1组总有效(治愈+好转)率为94.4%，治疗2组总有效率为86.1%，对照组总有效率为38.6%。使用糖皮质激素治疗的患者中，是否联合使用麻黄素，对远期疗效无明显影响；而使用糖皮质激素治疗组，与传统单用麻黄素治疗组比较，总有效率差异有显著性(P<0.05 )。使用皮质激素治疗的两组中的32例伴有鼻息肉或鼻甲息肉样变者，治疗后息肉样组织明显缩小甚至消失。
3 讨论
慢性鼻炎为耳鼻咽喉科常见疾病以间断或持续性鼻塞为其主要表现之一，传统的治疗以血管收缩剂(麻黄素)滴鼻治疗为主，短期疗效好，但因其病因未去除，加之药物对鼻腔黏膜的副作用等，致本病进行性加重，最终仍需手术处理。随着新型鼻内局部糖皮质激素抗炎药物的不断问世，临床对鼻炎的治疗提出了新的标准、新的概念和新的要求。我们采取糖皮质激素喷鼻剂治疗慢性鼻炎，取得了较好的疗效。
3.1 慢性鼻炎的病理学特征 慢性炎症反应是体液和细胞介导的免疫机制的表达。慢性单纯性鼻炎的病理表现为黏膜肿胀、血管扩张充血、黏液分泌增多，血管和腺体周围可见淋巴细胞和浆细胞浸润。慢性肥厚性鼻炎病理表现除见黏膜充血水肿、扩张的血管周围有一些圆形的细胞浸润外，可见黏膜下结缔组织增生[1]。由此可见，不论是单纯性鼻炎还是肥厚性鼻炎，其主要病理学改变就是炎性细胞浸润、黏膜肿胀、组织水肿。这是糖皮质激素治疗慢性鼻炎的病理学基础。
3.2 麻黄素、糖皮质类固醇激素的药理作用 (1)麻黄素又称麻黄碱，能激动α、β两种受体，易产生快速耐受性[2]。因此，麻黄素具有强烈的收缩鼻腔黏膜的作用，麻黄素对于鼻腔黏膜血管收缩作用的特点是：迅速显效，作用短暂，迅速失效，反跳作用以及很强的药物依赖性。试验证明，长期使用麻黄素，还可以对鼻黏膜及其纤毛系统有明显损伤，甚至造成萎缩性鼻炎。(2)糖皮质类固醇激素的药理作用：糖皮质类固醇激素由肾上腺束状带合成和分泌，主要药理作用为抗炎作用、免疫抑制及抗休克[2]。能有效降低血管通透性，抑制免疫细胞和因子的合成与分化，稳定黏膜上皮屏障和血管内皮屏障，降低刺激受体的敏感性，减轻水肿、渗出，抑制细胞的有丝分裂，从而达到治疗慢性鼻炎的效果。
3.3 使用糖皮质激素治疗慢性鼻炎的注意事项 (1)选用糖皮质类固醇激素治疗应严格筛选病例，鼻甲对于麻黄素收缩毫无反应者，或鼻中隔偏曲明显者，仍应考虑以手术治疗为主。(2)对于鼻塞明显，严重影响鼻腔通气和鼻窦引流者，可短期、同时应用麻黄素。(3)糖皮质激素的剂型首选喷雾剂，一是患者自行使用方便；二是药物在鼻腔黏膜分布广泛，亦可防止药物因滴鼻误滴入咽部引起咽部不适，甚至发生全身不良反应。(4)鼻腔或鼻窦急性细菌性炎症，因糖皮质激素有明显免疫抑制作用，应慎用皮质激素或同时大剂量使用抗生素。(5)使用后应及时漱口，避免口腔及咽部真菌性感染。
综上所述，麻黄素直接作用于鼻黏膜的α、β受体，引起血管收缩，可暂时缓解鼻塞。但其后有血管的反跳性扩张，会加重鼻塞。麻黄素对于鼻腔黏膜的损伤亦是明确的，故远期疗效差。糖皮质激素通过抑制鼻腔黏膜的慢性炎症反应，逐步减轻组织水肿及渗出，从而达到收缩鼻腔黏膜的作用，远期疗效好。局部使用激素剂量极小，全身吸收甚微，因而出现不良反应的几率极小，对下丘脑-垂体-肾上腺轴功能无抑制作用，对儿童及青少年生长发育无影响。本组目前尚未出现全身不良反应的病例。
【参考文献】
1 武忠弼.病理学，第4版.北京：人民卫生出版社，1996，219.
2 江明性，杨藻宸.药理学，第4版.北京：人民卫生出版社，1996，75-76，251-254.
(编辑：李建伟), http://www.100md.com(陈奇，王光德)
1 资料与方法
1.1 一般资料 1200例中，门诊951例，住院249例，男691例，女509例，其中51例并发鼻息肉或鼻甲息肉样变。随机分为治疗1组390例、治疗2组395例、对照组415例。所有病例鼻塞症状超过3个月，间歇性鼻塞、对麻黄素收缩反应好或持续性鼻塞、局部使用麻黄素仍能收缩者，均无鼻中隔偏曲，均经鼻窦CT平扫除外鼻窦炎。
1.2 方法 治疗1组采用丙酸氟替卡松喷鼻剂(商品名辅舒良，葛兰素史克出品)喷鼻治疗；治疗2组采用丙酸氟替卡松喷鼻剂联合麻黄素滴鼻治疗；对照组采用传统的麻黄素滴鼻治疗。三组每日均局部给药3次，连续2周。
1.3 疗效评定标准 连续用药2周后，停药1周观察：鼻塞消失，鼻甲肿胀消失为治愈；鼻塞减轻，鼻甲肿胀减轻为好转；鼻塞、鼻甲肿胀无改善为无效。采用双盲法观察，即治疗前不告知患者具体方案，实施治疗和观察疗效的医师为不同人选。
2 结果
见表1。表1 治疗组与对照组疗效对比 例(略)
治疗1组总有效(治愈+好转)率为94.4%，治疗2组总有效率为86.1%，对照组总有效率为38.6%。使用糖皮质激素治疗的患者中，是否联合使用麻黄素，对远期疗效无明显影响；而使用糖皮质激素治疗组，与传统单用麻黄素治疗组比较，总有效率差异有显著性(P<0.05 )。使用皮质激素治疗的两组中的32例伴有鼻息肉或鼻甲息肉样变者，治疗后息肉样组织明显缩小甚至消失。
3 讨论
慢性鼻炎为耳鼻咽喉科常见疾病以间断或持续性鼻塞为其主要表现之一，传统的治疗以血管收缩剂(麻黄素)滴鼻治疗为主，短期疗效好，但因其病因未去除，加之药物对鼻腔黏膜的副作用等，致本病进行性加重，最终仍需手术处理。随着新型鼻内局部糖皮质激素抗炎药物的不断问世，临床对鼻炎的治疗提出了新的标准、新的概念和新的要求。我们采取糖皮质激素喷鼻剂治疗慢性鼻炎，取得了较好的疗效。
3.1 慢性鼻炎的病理学特征 慢性炎症反应是体液和细胞介导的免疫机制的表达。慢性单纯性鼻炎的病理表现为黏膜肿胀、血管扩张充血、黏液分泌增多，血管和腺体周围可见淋巴细胞和浆细胞浸润。慢性肥厚性鼻炎病理表现除见黏膜充血水肿、扩张的血管周围有一些圆形的细胞浸润外，可见黏膜下结缔组织增生[1]。由此可见，不论是单纯性鼻炎还是肥厚性鼻炎，其主要病理学改变就是炎性细胞浸润、黏膜肿胀、组织水肿。这是糖皮质激素治疗慢性鼻炎的病理学基础。
3.2 麻黄素、糖皮质类固醇激素的药理作用 (1)麻黄素又称麻黄碱，能激动α、β两种受体，易产生快速耐受性[2]。因此，麻黄素具有强烈的收缩鼻腔黏膜的作用，麻黄素对于鼻腔黏膜血管收缩作用的特点是：迅速显效，作用短暂，迅速失效，反跳作用以及很强的药物依赖性。试验证明，长期使用麻黄素，还可以对鼻黏膜及其纤毛系统有明显损伤，甚至造成萎缩性鼻炎。(2)糖皮质类固醇激素的药理作用：糖皮质类固醇激素由肾上腺束状带合成和分泌，主要药理作用为抗炎作用、免疫抑制及抗休克[2]。能有效降低血管通透性，抑制免疫细胞和因子的合成与分化，稳定黏膜上皮屏障和血管内皮屏障，降低刺激受体的敏感性，减轻水肿、渗出，抑制细胞的有丝分裂，从而达到治疗慢性鼻炎的效果。
3.3 使用糖皮质激素治疗慢性鼻炎的注意事项 (1)选用糖皮质类固醇激素治疗应严格筛选病例，鼻甲对于麻黄素收缩毫无反应者，或鼻中隔偏曲明显者，仍应考虑以手术治疗为主。(2)对于鼻塞明显，严重影响鼻腔通气和鼻窦引流者，可短期、同时应用麻黄素。(3)糖皮质激素的剂型首选喷雾剂，一是患者自行使用方便；二是药物在鼻腔黏膜分布广泛，亦可防止药物因滴鼻误滴入咽部引起咽部不适，甚至发生全身不良反应。(4)鼻腔或鼻窦急性细菌性炎症，因糖皮质激素有明显免疫抑制作用，应慎用皮质激素或同时大剂量使用抗生素。(5)使用后应及时漱口，避免口腔及咽部真菌性感染。
综上所述，麻黄素直接作用于鼻黏膜的α、β受体，引起血管收缩，可暂时缓解鼻塞。但其后有血管的反跳性扩张，会加重鼻塞。麻黄素对于鼻腔黏膜的损伤亦是明确的，故远期疗效差。糖皮质激素通过抑制鼻腔黏膜的慢性炎症反应，逐步减轻组织水肿及渗出，从而达到收缩鼻腔黏膜的作用，远期疗效好。局部使用激素剂量极小，全身吸收甚微，因而出现不良反应的几率极小，对下丘脑-垂体-肾上腺轴功能无抑制作用，对儿童及青少年生长发育无影响。本组目前尚未出现全身不良反应的病例。
【参考文献】
1 武忠弼.病理学，第4版.北京：人民卫生出版社，1996，219.
2 江明性，杨藻宸.药理学，第4版.北京：人民卫生出版社，1996，75-76，251-254.
(编辑：李建伟), http://www.100md.com(陈奇，王光德)