内科外科结合 预防治疗结合 防治肺结核 需要两结合
本报记者 尹鸿博
——山东省胸科医院首席专家王明训主任医师谈肺结核及其诊治
“面色苍白、身体消瘦、一阵阵撕心裂肺的咳嗽……”在欧洲19世纪的小说和戏剧中不乏这样的描写，而造成这些人如此状况的就是当时被称为“白色瘟疫”的肺结核，也即“痨病”。
抗生素、卡介苗和化疗药物的问世是人类在与肺结核抗争史上里程碑式的胜利，为此，美国在20世纪80年代初甚至认为20世纪末即可消灭肺结核。
然而，这种顽固的“痨病”又向人类发起了新一轮的挑战。据世界卫生组织的报告，近年来肺结核在全球各地死灰复燃，1995年全世界有300万人死于此病，是该病死亡人数最多的一年，大大超过了肺结核流行的1900年。在2003年3月24日“世界防治结核病日”之际，“制止结核病”世界行动组织公布的数字显示，全球每天仍有5000人死于结核病，而每年罹患结核病的人数超过800万。
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虽然20世纪多种有效抗生素和预防药物的产生使肺结核病例在世界范围内迅速减少，但因此放松警惕就大错特错了。世界卫生组织警告说，近年来肺结核在全球有卷土重来之势，如：艾滋病人感染肺结核的几率是常人的30倍，大部分艾滋病患者都死于肺结核，随着艾滋病在全球的蔓延，肺结核病人也在快速增加，而且多种抗药性结核病菌株的产生，增加了肺结核防治的难度等。所以，对这种传染病的防治不容懈怠。
为此，世界卫生组织宣布“全球处于结核病紧急状态”。为进一步推动全球预防与控制结核病的宣传活动，该组织于1995年底决定把每年的3月24日定为“世界防治结核病日”。
也许，现在仍然有很多人不了解结核病；也许，仍然有很多患者因为不了解这种疾病而深处病痛之中，没关系，我们现在就跟随专家来一起认识和了解它。
结核病的预防
山东省胸科医院首席专家王明训主任医师在接受本报记者采访时谈到，肺结核是一个流行较广的慢性传染病，处理必须以预防为主。预防结核病的传播必须抓好三个环节。
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控制传染源
结核病的主要传染源是结核病人，尤其是痰结核菌阳性患者，如果他们早期接受合理化疗，痰中结核菌可在短期内减少，以至消失，几乎100%可获治愈。
因此早期发现病人、尤其是病菌呈阳性者，并及时给予合理的化疗是现代防痨工作的中心环节。早期发现病人的方法是对以下人群及时进行X线胸片和细菌学检查：
(1)慢性咳嗽，咯血经抗生素治疗无效者；(2)开放性肺结核病人周围的接触者；(3)结素试验强阳性儿童的家庭成员；(4)厂矿工人尤其是矽肺患者；(5)定期对结核病较流行地区的人群进行胸部X线检查，可早期发现一些无症状病人。
切断传染途径
结核菌主要通过呼吸道传染。因此禁止随地吐痰，对病菌呈阳性者的痰、日用品，以及周围的东西要加以消毒和适当处理，室内可用紫外线照射消毒每日或隔日一次，每次2小时。
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患者用过的食具应煮沸消毒10～15分钟，被褥在列日下暴晒4～6小时，痰盒便器可用5%～10%来苏水浸泡2小时，最好将痰吐在纸上烧掉或用20%漂白粉溶液泡6～8小时。
接种卡介苗
它是一种无致病力的活菌苗，接种于人体后可使未受结核菌感染者获得对结核病的特异性免疫力，保护率约为80%。可维持5～10年，因而隔数年后对结素试验转阴者还需复种。
接种对象是未被结核菌感染，结素试验阴性者，年龄越小越好，一般在出生后三个月内注射，主要为新生儿和婴幼儿，中小学生和新进入城市的少数民族地区公民，结素试验阴性者进行接种与复种。
接种方法有皮内注射和皮上划痕两种，以皮内注射为佳。卡介苗接种效果肯定，尤其是儿童包括急性粟粒型肺结核和结核性脑膜炎的发病率可以明显减少，但种卡介苗所产生的免疫力也是相对的，应重视其它预防措施。
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肺结核的药物治疗
外科出身的王明训主任医师谦称对肺结核的药物治疗没有内科医生熟悉，他只谈到了三个观点：早期，联用和适量。
早期
早期是指对已经确诊的新发现的病人，或是痰中找到结核菌阳性且排菌量较大的复治病人，都应该及早给予积极的抗痨治疗，应该做到不失时机认真做好工作，从医生到病人，都应该认识到早期治疗的必要性和重要性，千万不能犹豫不决。
早期治疗对病灶的吸收好转，对结核杆菌毒力的降低，减少病人排菌时间，缩短传染时间均有很好的作用，对病人的恢复和对社会的影响(传染给别人)均有很重要的意义。
联用
所谓“联用”即二种或二种以上抗痨药物的联合应用。目前一些医疗机构的抗痨治疗还存在不规范的现象，在这种情况下，结核菌容易产生对某种药物的耐药性。
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所以，当细菌产生耐药的情况下，我们采用几种药物联合应用的方法就可以达到治疗的目的。我们平时所说的“团结起来力量大”，几个朋友共同对付一个敌人，对付结核杆菌就是要采取这样的办法。再说，药物与药物之间配合好了还可以产生协同的治疗作用，提高疗效。
适量
所谓“适量”即是适当的剂量，根据成人、儿童体重的大小等每种药物都应给予适当的剂量，这样既可以达到治疗的目的，又可以不发生或者少发生由药物引起的副作用，对抗痨治疗疗效的提高将起积极的作用。
谈到这里时，王明训主任医师强调了药物的副作用问题。他指出，很多抗结核药物都有副作用，用的多了，很可能会对肝、肾、眼、耳等器官造成损伤。
所以强调适量治疗就是这个道理——用少了起不到治疗作用，反倒给细菌提供了产生耐药的机会，而用多了就增加药物的副作用，对人体造成其他的损害，影响结核病的正规治疗。
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因此，王明训主任医师提醒患者用药前一定要先做肝、肾功等检查，并在用药过程中密切关注上述器官的功能情况，一旦有变化，要及时更换药物，以免造成更大的损伤。
肺结核的外科治疗
谈到肺结核的外科治疗，王明训主任医师先介绍了我国外科治疗肺结核的大体历程：建国以来，由于贯彻预防为主的卫生保健方针，肺结核的发病率已逐渐降低；又由于开展普查工作，能够及时发现病人，使其得到合理的内科治疗，加上疗效较佳的抗结核药物相继问世，因此需行外科治疗的病人日见减少。但仍有少数病人，由于未获得及时和适当的内科治疗，或因细菌产生耐药性，致使药物治疗不能收效，而需行外科手术治疗。
手术前后应全身疗法
王明训主任医师介绍说，外科治疗仅是肺结核综合疗法的一个组成部分，其目的是切除损坏严重的结核病灶，或使病变肺组织萎陷，促进其愈合。手术本身往往不能消除所有的结核病灶和结核菌，因此在手术前后应特别重视抗结核的全身疗法，方能提高治愈率，防止和减少手术后并发症或病变复发。
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肺结核外科治疗常用方法
对于肺结核外科治疗的常用方法，王明训主任医师也作了介绍。首先是肺切除术，其次是胸廓成形术。至于其他种类的萎陷疗法(如膈神经压榨术、胸膜外或骨膜外填充术)和空洞引流术等方法，近年来已很少应用。
先说肺切除术，它治疗肺结核的原理是将遭受严重破坏难以恢复的病肺切除，可分肺叶、肺段和全肺切除。
尤其是到了本世纪40年代，随着链霉素、对氨柳酸钠和异烟肼等有效抗结核药物的相继问世，使肺结核感染在手术前能够得到局限和控制、残留病灶在手术后也能得到治疗，再加上临床医生对呼吸循环生理认识的不断提高，手术和麻醉技术的改进等，肺切除术得以推广应用，并取得了较满意的效果。
现在的治法更简单有效损伤更小
在肺结核的外科治疗中，王明训主任医师具体谈到了两个例子。
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首先是位置比较靠边的空洞型肺结核。以前是切肺叶，现在可以直接处理空洞，这样做的好处有两个：一是保留了更多的功能，二是操作也相对简单，损伤也小。
另外一个例子是脓胸的治疗。过去的手术很残酷，需要剔除多条肋骨，虽然治好了，但病人的一侧胸整个都塌进去了，只能靠一侧呼吸。现在90%以上的脓胸都可行胸膜剥脱术，最大限度的保留其功能。
谈到这两个例子前后手术的变化，王明训主任医师说这主要得益于手术方法的改进和更多先进药物的应用。但他同时也强调说，虽然现在手术效果好了，但手术病人仍然不能大意，手术后应特别重视抗结核的全身疗法(应用抗结核药物，注意休息和营养等)，方能提高治愈率，防止和减少手术后并发症或病变复发。
专家档案
王明训，山东省胸科医院首席专家，主任医师，1961年毕业于山东医学院医疗系，毕业后一直从事外科工作。曾先后在省人民医院、北京结核病研究所、山东医学院附属医院进行长时间的进修。主要专业为胸外科和小儿外科。在胸外科方面，较早地在省内开展了肺结核的外科治疗；在省内最早开展了空洞型肺结核病灶清除折叠缝合术，取得了良好的效果。
对肺癌手术，开展了心包内处理肺血管行全肺切除，并开展了肺叶的袖式切除；人工气管的研究，在动物实验成功的基础上，应用于临床，取得了满意效果；开展胸椎结核经胸得病灶清除及侧前方椎管减压术。对截瘫病人，恢复率达90%以上，达国内先进水平。
参与编写《胸心外科手术学》、《现代胸部外科学》、《支气管外科学》等六部著作，发表学术论文10余篇。曾任中华医学会结核科委员、山东防痨协会副主任、山东省胸心外科学会委员等职。
门诊地点、时间：山东省胸科医院胸外科 周一至周五上午
咨询电话：0531-86568095, http://www.100md.com
——山东省胸科医院首席专家王明训主任医师谈肺结核及其诊治
“面色苍白、身体消瘦、一阵阵撕心裂肺的咳嗽……”在欧洲19世纪的小说和戏剧中不乏这样的描写，而造成这些人如此状况的就是当时被称为“白色瘟疫”的肺结核，也即“痨病”。
抗生素、卡介苗和化疗药物的问世是人类在与肺结核抗争史上里程碑式的胜利，为此，美国在20世纪80年代初甚至认为20世纪末即可消灭肺结核。
然而，这种顽固的“痨病”又向人类发起了新一轮的挑战。据世界卫生组织的报告，近年来肺结核在全球各地死灰复燃，1995年全世界有300万人死于此病，是该病死亡人数最多的一年，大大超过了肺结核流行的1900年。在2003年3月24日“世界防治结核病日”之际，“制止结核病”世界行动组织公布的数字显示，全球每天仍有5000人死于结核病，而每年罹患结核病的人数超过800万。
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虽然20世纪多种有效抗生素和预防药物的产生使肺结核病例在世界范围内迅速减少，但因此放松警惕就大错特错了。世界卫生组织警告说，近年来肺结核在全球有卷土重来之势，如：艾滋病人感染肺结核的几率是常人的30倍，大部分艾滋病患者都死于肺结核，随着艾滋病在全球的蔓延，肺结核病人也在快速增加，而且多种抗药性结核病菌株的产生，增加了肺结核防治的难度等。所以，对这种传染病的防治不容懈怠。
为此，世界卫生组织宣布“全球处于结核病紧急状态”。为进一步推动全球预防与控制结核病的宣传活动，该组织于1995年底决定把每年的3月24日定为“世界防治结核病日”。
也许，现在仍然有很多人不了解结核病；也许，仍然有很多患者因为不了解这种疾病而深处病痛之中，没关系，我们现在就跟随专家来一起认识和了解它。
结核病的预防
山东省胸科医院首席专家王明训主任医师在接受本报记者采访时谈到，肺结核是一个流行较广的慢性传染病，处理必须以预防为主。预防结核病的传播必须抓好三个环节。
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控制传染源
结核病的主要传染源是结核病人，尤其是痰结核菌阳性患者，如果他们早期接受合理化疗，痰中结核菌可在短期内减少，以至消失，几乎100%可获治愈。
因此早期发现病人、尤其是病菌呈阳性者，并及时给予合理的化疗是现代防痨工作的中心环节。早期发现病人的方法是对以下人群及时进行X线胸片和细菌学检查：
(1)慢性咳嗽，咯血经抗生素治疗无效者；(2)开放性肺结核病人周围的接触者；(3)结素试验强阳性儿童的家庭成员；(4)厂矿工人尤其是矽肺患者；(5)定期对结核病较流行地区的人群进行胸部X线检查，可早期发现一些无症状病人。
切断传染途径
结核菌主要通过呼吸道传染。因此禁止随地吐痰，对病菌呈阳性者的痰、日用品，以及周围的东西要加以消毒和适当处理，室内可用紫外线照射消毒每日或隔日一次，每次2小时。
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患者用过的食具应煮沸消毒10～15分钟，被褥在列日下暴晒4～6小时，痰盒便器可用5%～10%来苏水浸泡2小时，最好将痰吐在纸上烧掉或用20%漂白粉溶液泡6～8小时。
接种卡介苗
它是一种无致病力的活菌苗，接种于人体后可使未受结核菌感染者获得对结核病的特异性免疫力，保护率约为80%。可维持5～10年，因而隔数年后对结素试验转阴者还需复种。
接种对象是未被结核菌感染，结素试验阴性者，年龄越小越好，一般在出生后三个月内注射，主要为新生儿和婴幼儿，中小学生和新进入城市的少数民族地区公民，结素试验阴性者进行接种与复种。
接种方法有皮内注射和皮上划痕两种，以皮内注射为佳。卡介苗接种效果肯定，尤其是儿童包括急性粟粒型肺结核和结核性脑膜炎的发病率可以明显减少，但种卡介苗所产生的免疫力也是相对的，应重视其它预防措施。
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肺结核的药物治疗
外科出身的王明训主任医师谦称对肺结核的药物治疗没有内科医生熟悉，他只谈到了三个观点：早期，联用和适量。
早期
早期是指对已经确诊的新发现的病人，或是痰中找到结核菌阳性且排菌量较大的复治病人，都应该及早给予积极的抗痨治疗，应该做到不失时机认真做好工作，从医生到病人，都应该认识到早期治疗的必要性和重要性，千万不能犹豫不决。
早期治疗对病灶的吸收好转，对结核杆菌毒力的降低，减少病人排菌时间，缩短传染时间均有很好的作用，对病人的恢复和对社会的影响(传染给别人)均有很重要的意义。
联用
所谓“联用”即二种或二种以上抗痨药物的联合应用。目前一些医疗机构的抗痨治疗还存在不规范的现象，在这种情况下，结核菌容易产生对某种药物的耐药性。
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所以，当细菌产生耐药的情况下，我们采用几种药物联合应用的方法就可以达到治疗的目的。我们平时所说的“团结起来力量大”，几个朋友共同对付一个敌人，对付结核杆菌就是要采取这样的办法。再说，药物与药物之间配合好了还可以产生协同的治疗作用，提高疗效。
适量
所谓“适量”即是适当的剂量，根据成人、儿童体重的大小等每种药物都应给予适当的剂量，这样既可以达到治疗的目的，又可以不发生或者少发生由药物引起的副作用，对抗痨治疗疗效的提高将起积极的作用。
谈到这里时，王明训主任医师强调了药物的副作用问题。他指出，很多抗结核药物都有副作用，用的多了，很可能会对肝、肾、眼、耳等器官造成损伤。
所以强调适量治疗就是这个道理——用少了起不到治疗作用，反倒给细菌提供了产生耐药的机会，而用多了就增加药物的副作用，对人体造成其他的损害，影响结核病的正规治疗。
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因此，王明训主任医师提醒患者用药前一定要先做肝、肾功等检查，并在用药过程中密切关注上述器官的功能情况，一旦有变化，要及时更换药物，以免造成更大的损伤。
肺结核的外科治疗
谈到肺结核的外科治疗，王明训主任医师先介绍了我国外科治疗肺结核的大体历程：建国以来，由于贯彻预防为主的卫生保健方针，肺结核的发病率已逐渐降低；又由于开展普查工作，能够及时发现病人，使其得到合理的内科治疗，加上疗效较佳的抗结核药物相继问世，因此需行外科治疗的病人日见减少。但仍有少数病人，由于未获得及时和适当的内科治疗，或因细菌产生耐药性，致使药物治疗不能收效，而需行外科手术治疗。
手术前后应全身疗法
王明训主任医师介绍说，外科治疗仅是肺结核综合疗法的一个组成部分，其目的是切除损坏严重的结核病灶，或使病变肺组织萎陷，促进其愈合。手术本身往往不能消除所有的结核病灶和结核菌，因此在手术前后应特别重视抗结核的全身疗法，方能提高治愈率，防止和减少手术后并发症或病变复发。
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肺结核外科治疗常用方法
对于肺结核外科治疗的常用方法，王明训主任医师也作了介绍。首先是肺切除术，其次是胸廓成形术。至于其他种类的萎陷疗法(如膈神经压榨术、胸膜外或骨膜外填充术)和空洞引流术等方法，近年来已很少应用。
先说肺切除术，它治疗肺结核的原理是将遭受严重破坏难以恢复的病肺切除，可分肺叶、肺段和全肺切除。
尤其是到了本世纪40年代，随着链霉素、对氨柳酸钠和异烟肼等有效抗结核药物的相继问世，使肺结核感染在手术前能够得到局限和控制、残留病灶在手术后也能得到治疗，再加上临床医生对呼吸循环生理认识的不断提高，手术和麻醉技术的改进等，肺切除术得以推广应用，并取得了较满意的效果。
现在的治法更简单有效损伤更小
在肺结核的外科治疗中，王明训主任医师具体谈到了两个例子。
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首先是位置比较靠边的空洞型肺结核。以前是切肺叶，现在可以直接处理空洞，这样做的好处有两个：一是保留了更多的功能，二是操作也相对简单，损伤也小。
另外一个例子是脓胸的治疗。过去的手术很残酷，需要剔除多条肋骨，虽然治好了，但病人的一侧胸整个都塌进去了，只能靠一侧呼吸。现在90%以上的脓胸都可行胸膜剥脱术，最大限度的保留其功能。
谈到这两个例子前后手术的变化，王明训主任医师说这主要得益于手术方法的改进和更多先进药物的应用。但他同时也强调说，虽然现在手术效果好了，但手术病人仍然不能大意，手术后应特别重视抗结核的全身疗法(应用抗结核药物，注意休息和营养等)，方能提高治愈率，防止和减少手术后并发症或病变复发。
专家档案
王明训，山东省胸科医院首席专家，主任医师，1961年毕业于山东医学院医疗系，毕业后一直从事外科工作。曾先后在省人民医院、北京结核病研究所、山东医学院附属医院进行长时间的进修。主要专业为胸外科和小儿外科。在胸外科方面，较早地在省内开展了肺结核的外科治疗；在省内最早开展了空洞型肺结核病灶清除折叠缝合术，取得了良好的效果。
对肺癌手术，开展了心包内处理肺血管行全肺切除，并开展了肺叶的袖式切除；人工气管的研究，在动物实验成功的基础上，应用于临床，取得了满意效果；开展胸椎结核经胸得病灶清除及侧前方椎管减压术。对截瘫病人，恢复率达90%以上，达国内先进水平。
参与编写《胸心外科手术学》、《现代胸部外科学》、《支气管外科学》等六部著作，发表学术论文10余篇。曾任中华医学会结核科委员、山东防痨协会副主任、山东省胸心外科学会委员等职。
门诊地点、时间：山东省胸科医院胸外科 周一至周五上午
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