!%% !’( ,’!’-! 年 第 % 卷 第 期( 总第 !!’ 期) 中国社区医师!经典方药

    附子为毛茛科植物乌头的旁生块根。

    恽铁樵说： “ 附子最有用， 亦最难用。 ”

    “ 最有用” ， 是说附子能够救人于危急存亡

    之际， 被称为回阳救逆第一品药； 附子又

    能强壮健体， 所谓通行十二经， 内温脏腑

    骨髓， 外暖筋肉肌肤。 许多名医， 以擅用附

    子出名。明代浙江名医严观， 常用姜汁制

    附子， 人称“ 严附子” 。 近代四川名医祝

    味菊先生也擅用附子， ! 年代在上海行

    医， 经常用附子救治危急重症， 超人的胆

    识， 独特的配伍， 出奇的疗效， 赢得病家和

    同道的好评， 雅号“ 祝附子” 。现代云南名

    老中医吴佩衡先生，附子运用十分得手，而且其量很大， 有达 者， 令人咋舌，人称“ 吴附子” 。 “ 最难用” ， 依我所见， 有两

    层意思， 第一， 是指附子的应用范围十分

    广泛， 但附子证难以辨识， 不是在危急之

    际错失良机， 就是因为治不对证而不见功

    效； 第二指附子有毒， 如果用不对证， 不仅

    无效， 甚至出现毒副反应。附子内含乌头

    碱， 人口服乌头碱 %’ 即可发生中毒反

    应， !’ 即能致死。故口服生附子是非

    常危险的。 据说印第安人常用乌头的药汁

    涂抹箭头， 野兽中箭以后很快倒地。附子

    中毒的症状为恶心、 呕吐、 腹痛、 腹泻、 头

    昏眼花、 四肢及周身发麻、 畏寒， 继而瞳孔

    放大， 视觉模糊， 呼吸困难， 手足抽搐， 血

    压及体温下降。 乌头碱可直接毒害心肌

    细胞， 中毒可导致心室纤颤。 所以， 必须讲

    究附子应用时的指征、配伍以及服用剂

    量、 方法、 煎煮时间、 药物品种等诸多因

    素。正因为如此， 古代医家畏用附子者不

    乏其人。 正如清代张隐庵在《 本草崇原》 中

    所说的那样： “ 甚至终身行医， 而终身视附

    子为蛇蝎， 每告人曰： 附子不可服， 服之必

    发狂， 而九窍流血； 服之必发火， 而痈毒顿

    生； 服之彼内烂五脏， 今年服之， 明年毒

    发。” 附子难用， 从此可以窥见一斑了。! 药证

    附子主治脉微细。

    附子是古代的救脱药。 多用于严重的

    呕吐、 腹泻以及大量出汗以后导致的以脉

    微弱或脉沉伏不出、 四肢厥冷为主要特征

    的危急重症。如《 伤寒论》 干姜附子汤( 附

    子、 干姜) 主治“ 下之后， 复发汗， 昼日烦躁

    不得眠， 夜而安静， 不呕， 不渴， 无表证。 脉

    沉微， 身无大热者” 。四逆汤( 附子、 干姜、甘草) 主治“ 既吐且利， 小便复利而大汗

    出， 下利清谷， 内寒外热， 脉微欲绝者” 。 通

    脉四逆汤组成与四逆汤相同，仅干姜倍

    之。 其主治“ 少阴病， 下利清谷， 里寒外热，手足厥逆， 脉微欲绝， 身反不恶寒， 其人面

    色赤， 或腹痛， 或干呕， 或咽痛， 或利止脉

    不出者” ( ! 条) 。附子与麻黄细辛同用

    ( 麻黄附子细辛汤) ， 则主治,少阴病， 始得

    之， 反发热， 脉沉者,( ! 条) 。 从《 伤寒论》

    的原文来看， 仲景十分重视附子主治的脉

    象描述， 除脉沉微、 脉沉伏不出以外， 尚有

    脉微欲绝、 脉沉、 脉弱、 脉迟等。 而脉微细，最为典型。

    所谓脉微细， 指脉形极细极微， 按之

    如游丝， 似有若无； 或脉沉伏不出， 重按至

    骨方得，或脉突然变得浮大而空软无力，此即为附子证的特有的脉象。笔者称“ 附

    子脉” 。这种脉多见于大汗、 大下、 大出血

    或者极度疲劳、 寒冷刺激之后， 体质相当

    虚弱的患者，也可见于经过长期疾病折

    磨， 或年高体弱的患者。与这种脉象相伴

    而来的症状， 多为： !精神萎靡， 极度疲劳

    感， 声音低微； 畏寒， 四肢冰冷； 大便

    溏薄或泄泻， 泻下物多为不消化物， 并伴

    有腹满腹痛等； 浮肿， 尤其是下肢的凹

    陷性水肿， 有时可以出现腹水。如果检测

    血压， 多见血压偏低， 心功能与肾功能可

    能低下。所以， “ 脉微细” 不能仅仅理解为

    一个症状，而应当理解为是一种体质状

    态， 这就是中医所谓的“ 阳虚” 或“ 少阴

    病” 。

    附子脉也有特殊情况，不见细弱， 反

    见有力者， 但同时必须具有其他症状。如

    《 金匮要略》 大黄附子汤证的脉象就是“ 脉

    紧弦” ， 桂枝附子汤证的脉象为“ 脉浮虚而

    涩” 。不过两者所伴有的症状为剧烈的疼痛，所谓 “ 胁下偏痛” 、 “身体烦疼，不能自转

    侧” 。从临床看， 附子证出现脉紧或弦的， 还

    包括伴有出汗。如近代名医恽铁樵认为“ 脉

    硬有汗” 是应用附子的特征之一。脉紧应无

    汗， 是使用麻黄桂枝的指征， 而脉紧甚至脉

    硬而反汗出， 就是亡阳的危症， 可以考虑使

    用使用附子。恽氏这个经验， 与《 伤寒论》 桂

    枝加附子汤证是相符的， 对于“ 发汗， 遂漏不

    止” 的患者， 张仲景是主张在桂枝汤的基础

    加上附子的。

    附子还主治痛证。就张仲景所及， 附子

    多用于以下的疼痛。

    身体烦痛。在《 伤寒论》 及《 金匮要略》 中

    应用较多， 如桂枝附子汤主治“ 风湿相搏， 身

    体烦疼， 不能自转侧” ( 第二) 。

    胁下偏痛。大黄附子汤主治“ 胁下偏痛，发热， 其脉紧弦” ( 第十) 胁下， 包括了胁肋

    部、 上腹部和腰胯部。

    胸痛。薏苡附子散主治 “ 胸痹缓急者”

    ( 第九) 。胸痹， 为古病名， 表现为胸背痛。

    腹痛。四逆散条下有“ 腹中痛者， 加附子

    一枚” ( !- 条) 。《 金匮要略》中的附子粳米

    汤， 主治“ 腹中寒气， 雷鸣切痛” ， 均是剧烈的

    腹痛。唐代《 千金方》 温脾汤( 大黄、 附子、 干

    姜、 肉桂、 人参) 治疗冷积， 就是以腹痛、 四肢

    冷、 舌苔白腻为特征的疾病。清《 对山医话》

    记载： 华亭费秋谷母骤腹痛， 濒危者再。闻天

    马山有道人能医， 乃亲往延治。途遇一老翁，同憩于亭间， 问何适？ 费以延医对。 翁于囊中

    出一方曰： 此孙思邈所得龙宫方也。服之当

    有效。费于匆遽间不辨何药， 即市归进母， 一

    服而愈。后以方示人， 盖即《 千金方》 温脾汤

    也。

    头痛。《 三因方》 治偏正头痛， 年久不愈，用姜炙附子与高良姜为末， 茶调服， 方名必

    效散。《 澹寥方》 用附子配全蝎、 钟乳粉， 研末

    为丸， 治疗头痛。《 传家秘宝方》 则用附子石

    膏为末内服。均用附子。

    痛经。《 简易方论》 用附子配当归， 研粗

    末煎服， 治疗经候不调， 血脏冷痛， 是治疗痛

    附 子

    黄 煌! ! 年 第 % 卷 第 期( 总第 !!’ 期)!%% !’( ,’!’-

    中国社区医师

    经。

    附子所主治的痛证，其痛势剧烈， 但

    出现以下几种情况：!患者虽苍白虚弱，反而烦躁不安，全身疼痛而痛无定处， 如

    一些肿瘤引起的疼痛、中枢性疼痛等；

    关节疼痛、 拘急而冷汗直冒， 如某些风湿

    性关节炎、 腰椎间盘脱出、 痛风等； 胁腹

    大痛而腹部按之无硬满拒按， 而且舌不红

    苔不黄腻者。胸痛彻背， 四肢冰冷过肘

    及膝， 如心绞痛等。! 应用

    ( !) 以脉微细、 四肢冷为特征的疾病 ......