难治性肾病综合征治验分析
张昱 中国中医科学院西苑医院 杨小翠 贵州省遵义市中医院
难治性肾病综合征是指原发性肾病综合征经过强的松标准疗法(成人每天1mg/kg，连续治疗8周)无效者，或经强的松标准疗法治疗缓解，但经常复发(1年内复发3次或半年内复发超过2次以上)者。发挥中医整体观念指导下的个体化辨证论治是提高此病中医临床疗效的关键。在此将一例中医治疗此病验案述之于下，供同道参考。
闫某某，男，65岁，2004年7月16日主因“双下肢浮肿反复发作9年，腹泻1年又8个月”就诊。患者9年前水肿、大量蛋白尿，在外院诊断为原发性肾病综合征，口服强的松常规治疗、服中药，症状仍未减轻，后病情加重，出现腹泻，有时胸闷、气短、体力不支，双下肢重度水肿，多方求治不愈。初诊时双下肢重度指凹性水肿，胸闷，气短，神疲乏力，腹泻，每日3～5次，小便量少，纳呆，口干不欲饮，舌淡边有齿痕，苔薄白，脉沉弱。全天尿量600ml～800ml，24小时尿蛋白定量3.88g，TP38.2g/L，ALB19.89g/L，TCH5.4mmol/L，TG4.63mmol/L。肾功能正常。中医辨证属脾虚失运、土不制水，予参苓白术散加味。
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2004年8月5日，腹泻好转，时感胸闷短气，舌暗苔薄白，脉沉涩，原方去党参、桔梗、葛根、藿香、广木香、砂仁、白扁豆，合生脉散、桃红四物汤，以后以此为基础方加减，至10月20日，泄泻止，小便量明显增多，水肿减轻，继以守方守法，并配合服用黄芪鲤鱼汤，每周2～3次。
2004年12月5日，患者下肢轻度浮肿，腰酸，大便一日1次，乏力，口干，舌淡，苔薄白，脉沉。予四苓散为基础方加减，水肿渐退。全天尿量1730ml，24小时尿蛋白定量2.31g，TP49g/L，ALB27g/L，TCH5.2mmol/L，TG2.0mmol/L。
2005年2月22日，患者受凉后咳嗽、咯痰黄稠、气喘胸闷，水肿加重，舌淡苔薄黄腻，脉滑数。予泻白散、生脉散、葶苈大枣泻肺汤化裁，服方后咳嗽、咯痰明显减轻，气喘胸闷好转。又守方守法，调理一月余，咳嗽、咯痰消失。尿量已正常，24小时尿蛋白定量1.778g，TP51g/L，ALB31.1g/L，TCH4.4mmol/L，TG3.18mmol/L。
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4月15日，患者感冒后自觉发热(37.5℃)，头痛，微恶风寒，少汗，鼻热痛，微咳，咽喉疼痛，下肢水肿，舌边淡红苔薄白，脉浮数。予麻黄连翘赤小豆汤加减,方中麻黄易为浮萍，调理大半月余，风热之象渐轻。24小时尿蛋白定量1.66g，TP60.4g/L，ALB35.77g/L，TCH4.8mmol/L，TG3.69mmol/L。
6月12日，患者水肿明显减轻，但体力差，手脚心热，乏力气短，劳则更甚，二便可，舌暗苔薄白，脉沉涩。予王清任黄芪赤风汤合二龙汤(穿山龙、地龙)化裁，6月26日24小时尿蛋白定量0.987g，TP56.3g/L，ALB32.2g/L，TCH4.9mmol/L，TG5.14mmol/L。
10月12日患者无不适，舌淡苔薄白脉沉，尿检阴性。24小时尿蛋白定量0.318g TP55g/L，ALB39.7g/L，TCH4.77mmol/L，TG3.53mmol/L。肾功能正常。
, 百拇医药 本案是一例典型的此病合并胃肠功能紊乱的患者，有大量蛋白尿、低蛋白血症、水肿、高脂血症。病程长达9年，腹泻1年又8月，水肿、腹泻严重且正气甚虚，病势缠绵，棘手难治。水肿病与肺脾肾三脏有关，调整和恢复其功能是治疗水肿病之关键，辨证用药须有耐心，守方守法，徐徐建功。初诊患者脾虚不摄，肾关不固，清微物质(蛋白)则从小便渗漏不止；脾虚水谷不化而泄泻，土不制水而肿势滔天。当以培补脾肾为主，首以健脾益气固肾、渗湿止泻，方以参苓白术散加味。服药20剂，患者腹泻改善，但兼见体力差、胸闷气短等一派气阴两虚之象，故加用生脉散以益气养阴，加强扶助正气之功，并佐以桃红四物汤以活血祛瘀。治疗早期以此为基础方加减，同时配以黄芪鲤鱼汤，方中重用黄芪以健脾益气，升阳摄精，在消除浮肿的同时蛋白尿亦随之减少。经治患者腹泻消失，虚象渐轻，湿盛瘀阻致水肿为著。因此病均使用过激素治疗，可以出现气机逆乱、痰瘀交阻、阴虚阳亢、湿热内生诸证，若水病及血，久病入络，则又可见瘀血阻滞之证。故活血祛瘀是治疗此病的重要方法之一，它常贯穿于此病治疗的始终。患者湿阻血瘀之象突出，故予四苓汤以健脾利湿固精，并加用活血化瘀之品，使脾气虚损得复，肾固摄精，水湿瘀血得化，水肿减轻，尿蛋白减少。
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2005年2月22日患者出现了咳嗽、咯痰黏滞不爽、气喘胸闷，舌淡苔薄黄腻，脉滑数等一派痰热之象，遂改用清化痰热的方法。经治患者调理一月余，咳嗽、咯痰消失，但4月15日感冒后又见发热、微恶风寒、少汗，微咳，咽喉疼痛，舌边淡红苔薄白，脉浮数。此时辨为湿热内伏、风热犯肺，予麻黄连翘赤小豆汤，以浮萍代麻黄，既可祛在表之风热，又避麻黄辛温过燥之性，连翘、赤小豆、炒杏仁、黄芩、冬瓜皮清上通下、淡渗利湿，使积聚之水液表里分消，泽兰、车前子、当归、赤芍、丹参活血利水，金樱子、芡实、怀山药、生黄芪健脾益气，固肾消蛋白，桑白皮、川浙贝化痰止咳，蝉衣祛风。
治疗后期，患者热象渐退，气阴两虚、血瘀水停显露，病还其本，此期又当从虚、瘀两方面论治，方以黄芪赤风汤合二龙汤加味。重用黄芪补脾益气，陈皮、山药健脾升清，赤芍、当归、赤小豆活血利水，芡实收涩固精，丹参活血化瘀，防风、穿山龙、地龙、蝉衣剔除肾络风邪，盖因“水无风则平静而澄，遇风则波起浊泛”。全方既能健脾补肾，又可祛风利水活血，虚实兼顾，攻补并施。
此患者的治疗历时一年余，虽然整个治疗过程起伏回还，复杂多变，但由于思路清晰缜密，丝丝如扣，终获佳效，体现了“法随证立，方随法出”的中医辨证论治原则。, http://www.100md.com
难治性肾病综合征是指原发性肾病综合征经过强的松标准疗法(成人每天1mg/kg，连续治疗8周)无效者，或经强的松标准疗法治疗缓解，但经常复发(1年内复发3次或半年内复发超过2次以上)者。发挥中医整体观念指导下的个体化辨证论治是提高此病中医临床疗效的关键。在此将一例中医治疗此病验案述之于下，供同道参考。
闫某某，男，65岁，2004年7月16日主因“双下肢浮肿反复发作9年，腹泻1年又8个月”就诊。患者9年前水肿、大量蛋白尿，在外院诊断为原发性肾病综合征，口服强的松常规治疗、服中药，症状仍未减轻，后病情加重，出现腹泻，有时胸闷、气短、体力不支，双下肢重度水肿，多方求治不愈。初诊时双下肢重度指凹性水肿，胸闷，气短，神疲乏力，腹泻，每日3～5次，小便量少，纳呆，口干不欲饮，舌淡边有齿痕，苔薄白，脉沉弱。全天尿量600ml～800ml，24小时尿蛋白定量3.88g，TP38.2g/L，ALB19.89g/L，TCH5.4mmol/L，TG4.63mmol/L。肾功能正常。中医辨证属脾虚失运、土不制水，予参苓白术散加味。
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2004年8月5日，腹泻好转，时感胸闷短气，舌暗苔薄白，脉沉涩，原方去党参、桔梗、葛根、藿香、广木香、砂仁、白扁豆，合生脉散、桃红四物汤，以后以此为基础方加减，至10月20日，泄泻止，小便量明显增多，水肿减轻，继以守方守法，并配合服用黄芪鲤鱼汤，每周2～3次。
2004年12月5日，患者下肢轻度浮肿，腰酸，大便一日1次，乏力，口干，舌淡，苔薄白，脉沉。予四苓散为基础方加减，水肿渐退。全天尿量1730ml，24小时尿蛋白定量2.31g，TP49g/L，ALB27g/L，TCH5.2mmol/L，TG2.0mmol/L。
2005年2月22日，患者受凉后咳嗽、咯痰黄稠、气喘胸闷，水肿加重，舌淡苔薄黄腻，脉滑数。予泻白散、生脉散、葶苈大枣泻肺汤化裁，服方后咳嗽、咯痰明显减轻，气喘胸闷好转。又守方守法，调理一月余，咳嗽、咯痰消失。尿量已正常，24小时尿蛋白定量1.778g，TP51g/L，ALB31.1g/L，TCH4.4mmol/L，TG3.18mmol/L。
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4月15日，患者感冒后自觉发热(37.5℃)，头痛，微恶风寒，少汗，鼻热痛，微咳，咽喉疼痛，下肢水肿，舌边淡红苔薄白，脉浮数。予麻黄连翘赤小豆汤加减,方中麻黄易为浮萍，调理大半月余，风热之象渐轻。24小时尿蛋白定量1.66g，TP60.4g/L，ALB35.77g/L，TCH4.8mmol/L，TG3.69mmol/L。
6月12日，患者水肿明显减轻，但体力差，手脚心热，乏力气短，劳则更甚，二便可，舌暗苔薄白，脉沉涩。予王清任黄芪赤风汤合二龙汤(穿山龙、地龙)化裁，6月26日24小时尿蛋白定量0.987g，TP56.3g/L，ALB32.2g/L，TCH4.9mmol/L，TG5.14mmol/L。
10月12日患者无不适，舌淡苔薄白脉沉，尿检阴性。24小时尿蛋白定量0.318g TP55g/L，ALB39.7g/L，TCH4.77mmol/L，TG3.53mmol/L。肾功能正常。
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2005年2月22日患者出现了咳嗽、咯痰黏滞不爽、气喘胸闷，舌淡苔薄黄腻，脉滑数等一派痰热之象，遂改用清化痰热的方法。经治患者调理一月余，咳嗽、咯痰消失，但4月15日感冒后又见发热、微恶风寒、少汗，微咳，咽喉疼痛，舌边淡红苔薄白，脉浮数。此时辨为湿热内伏、风热犯肺，予麻黄连翘赤小豆汤，以浮萍代麻黄，既可祛在表之风热，又避麻黄辛温过燥之性，连翘、赤小豆、炒杏仁、黄芩、冬瓜皮清上通下、淡渗利湿，使积聚之水液表里分消，泽兰、车前子、当归、赤芍、丹参活血利水，金樱子、芡实、怀山药、生黄芪健脾益气，固肾消蛋白，桑白皮、川浙贝化痰止咳，蝉衣祛风。
治疗后期，患者热象渐退，气阴两虚、血瘀水停显露，病还其本，此期又当从虚、瘀两方面论治，方以黄芪赤风汤合二龙汤加味。重用黄芪补脾益气，陈皮、山药健脾升清，赤芍、当归、赤小豆活血利水，芡实收涩固精，丹参活血化瘀，防风、穿山龙、地龙、蝉衣剔除肾络风邪，盖因“水无风则平静而澄，遇风则波起浊泛”。全方既能健脾补肾，又可祛风利水活血，虚实兼顾，攻补并施。
此患者的治疗历时一年余，虽然整个治疗过程起伏回还，复杂多变，但由于思路清晰缜密，丝丝如扣，终获佳效，体现了“法随证立，方随法出”的中医辨证论治原则。, http://www.100md.com