经皮介入治疗心脏病的进展与疑惑
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近20多年来,经皮导管介入治疗心脏病的技术发展迅速。20世纪80年代日本医师Inoue首先应用经皮二尖瓣球囊扩张术替代开胸闭式二尖瓣分离术。随后在治疗先天性心脏病房间隔、室间隔缺损及动脉导管未闭等方面,封堵技术几乎替代了开胸直视心脏手术。
90年代以后,在经皮导管介入治疗冠心病方面,球囊扩张、斑块切割到裸支架和药物洗脱支架等技术替代了开胸的冠脉血运重建术。由心内科医师操作的导管技术,包括射频消融治疗某些心律失常在内,几乎占领了大部分心脏病的外科治疗领域。
随着医疗器械和材料的不断更新和发展,近年来又出现了防止左心耳内血栓脱落的左心耳封堵技术,替代开胸直视心瓣膜置换术的经皮经导管主动脉瓣、肺动脉瓣和二尖瓣人工瓣膜置换术等。
因此,个别介入心脏内科医师豪言:“心脏外科医师有将面临失业或转行的可能”。心脏外科专家朱晓东院士的评论则为:“心脏外科的出路在于保持冠心病外科治疗效果的优势,保持小儿心外科的优势,发展微创手术,拓展房颤、肺动脉手术及终末期心脏病治疗等新的领域”。可见心脏外科面临的挑战是十分严峻的。
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我们对2005年欧洲心脏病学会年会上的新介入技术归纳如下:
1.经皮左心耳封堵装置(PLAATO)
PLAATO是镍钛合金制成的金属骨架结构,它通过特殊设计的导管经房间隔可穿刺进入左心房,将PLAATO收紧、附着在左心耳。该治疗通过消除左心耳在血流动力学中的作用,预防房颤患者形成左心耳附壁血栓形成。
目前,德国法兰克福心血管中心Horst Sievert医师已经对111例患者实施了PLAATO手术,108例患者获得成功,有5例患者(4.5%)并发心包积液或血性心包。Horst Sievert医师认为,该技术的应用有望减少抗凝药物的长期应用。
我们认为,从临床病理学研究资料来看,对于无二尖瓣狭窄及无左心耳扩大的特发房颤患者,虽然左心耳没有形成血栓的条件,但是,患者(特别是老年患者)常伴有粥样硬化引起的颅内外动脉狭窄。在这一基础上,房颤所致的血流动力学改变可能会影响患者的血供,引起缺血性脑梗死。
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关于这类病人左心耳血栓形成的发生率,迄今尚无可靠资料。施行PLAATO手术的必要性及利弊需引起我们的思考。
2. 经皮经腔间隔心肌化学消融术
采用该技术可使与流出道梗阻相关部位的心肌坏死、变薄,达到降低左心室流出道压力差的目的。目前,德国医师Hubert Seggewiss已完成了900例患者的治疗。他认为,只有在患者经钙拮抗剂和β阻滞剂治疗无效的情况下,才考虑使用该方法。该方法的并发症主要是房室传导阻滞,患者需安置起搏器。
3. 经皮导管人工瓣膜置换术
⑴动脉瓣
2000年,Philipp Bonhoeffer医师报道了首例经皮导管肺动脉瓣膜植入术,他将牛颈静脉瓣缝合在支架上并压缩包裹在球囊导管上。在过去的5年中,Philipp Bonhoeffer对94例患者进行了102个肺动脉瓣膜的植入,患者年龄为7~52岁,成功率为98%。Coats医师说:“在所有心脏瓣膜中,人工肺动脉瓣最容易植入,这与静脉系统压力低有关。”
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⑵主动脉瓣
2002年,Cribier医师报道了首例将马心包片包裹在球囊扩张支架上进行的主动脉置换。2002年以后,他又使用该技术对20多例不适合外科手术的患者进行了治疗。其中只有3例术后生存1年以上,术后随访12个月,没有发现这3例患者的人工瓣膜功能减退。
经皮瓣膜置换存在的问题还很多,诸如生物瓣的有效性和耐久性还不确定等。对于瓣膜钙化患者,当置入包被瓣膜的支架时,需要将原有瓣膜挤压到周边,这样只能安置较小的瓣膜,无法获得最佳血流动力学效果,而且,该治疗并不能改善患者疾病的自然病程。目前,人们正计划进行临床疗效及安全性的研究。
4. 其他
⑴ 二尖瓣关闭不全的治疗
采用经皮二尖瓣成型术包括边对边成型(edge-to-edge)和人工瓣环成型术可对二尖瓣关闭不全进行治疗。2005年3月发布的EVERESTⅠ试验表明,在接受Evalve钳夹治疗的患者中,75%在术后6个月不需要接受进一步的外科治疗。目前,EVERSTⅡ研究正在计划中。
二尖瓣人工瓣环成型术是一种更新的技术,它通过在患者冠状窦内插入一种限制性装置来减少瓣环面积。该项技术存在损伤冠状窦和临近回旋支的危险。
⑵ 卵圆孔未闭的封堵
目前,可采用微导管射频方法在心脏右侧消融和融合卵圆孔未闭的通道。由于该方法不使用装置材料进行封堵,因而在心脏中不残留任何物质。
经皮介入治疗已取得了很大进步,但其安全性、有效性尚不明确。专家们认为新的治疗方法在成为金标准之前,需要将其与现有的治疗方法对比,以确定其比现有方法更好,更安全。, 百拇医药