胰腺囊性病变术前评价:成本效益分析和诊治策略
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编者按 胰腺囊性病变的诊治是目前临床的热点问题。区分胰腺囊性病变属于良恶性、黏液性还是浆液性,对选择合适的治疗方案及手术方式具有重要的指导意义。在下面2篇相关文章中,研究者介绍了胰腺囊性病变的囊液分析诊断、治疗策略以及对非手术治疗患者的随访观察结果,对临床医师有一定借鉴和参考价值。研究者同时也提出:是否所有胰腺囊性病变均需要手术治疗?如何更好地将不需手术治疗的患者筛选出来?这些问题都需要临床医师去思考和研究。
随着CT等影像学技术的发展,无症状胰腺囊性病变的诊断率明显升高。然而,通过影像学特点来区分病变的良恶性是不可靠的,对于囊性肿瘤过去通常建议手术切除。对所有病变均施行手术切除显然不切实际,因为大部分病变实际是良性的。目前尚无一个理想的检查方法能有效地鉴别良性和恶性肿瘤,在决定治疗方式前,患者通常要接受许多检查,导致医疗费用迅速增高。因此,通过成本效益分析建立正确的诊治策略,从而决定是否需要手术干预是非常必要的。
美国Lim等分析了1992年至2003年间,在美国西北纪念医院接受手术治疗的60例可疑胰腺囊性肿瘤患者的资料。通过病例记录了解患者的一般情况、症状和体征、术前的诊断检查等;通过手术记录了解手术方式、切除程度、相邻器官完全切除的必要性;通过病理报告明确诊断,获得病理参数,包括肿瘤的位置和大小、切缘状态、组织学亚型等,并用美国癌症联合委员会的标准对侵润性肿瘤进行分期。
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研究者对胰腺囊性病变的诊断性检查进行回顾,并将其分为创伤性和非创伤性检查。非创伤性检查包括腹部超声、CT、磁共振成像(MRI);有创检查包括内镜逆行性胆胰管造影术(ERCP),内镜超声(EUS)和(或)细针穿刺。细针穿刺后,对标本进行细胞学异型性检查,对囊液进行生化分析以明确CEA的水平。CEA>158 ng/ml被认为是恶性或恶性前病变。
根据各项检查对疾病预测的敏感性、特异性和准确率制定出诊治策略,强调成本效益比。将该诊治策略回顾性地应用于最后30例患者,通过能否提示和确保患者得到最适治疗对策略的完整性进行测试;并且比较了每例患者在检查和干预治疗中计划和实际发生的费用。
结果显示,一半以上的患者(37例)接受了有创检查,其中25例接受了EUS(17例接受了囊液细胞学检查和生化分析);21例患者接受了ERCP。除常规术前检查外,平均每例患者还接受了3项特殊检查,用以评估胰腺囊性病变的性质。
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研究者计算了ERCP和EUS的敏感性、特异性和准确率。行细胞穿刺时,还要评估细胞学分析的敏感性、特异性和准确率,计算黏蛋白产量,测定CEA水平。在有明确症状和(或)明确影像学结果的恶性前病变或恶性胰腺囊性肿瘤患者中,81%的患者经组织学诊断后明确了手术的必要性;内镜检查显示,囊液中CEA≥158 ng/ml对恶性前病变或恶性胰腺囊性肿瘤诊断的准确率为87.5%(95%可信区间为69%~99%),显著高于ERCP(72%,52%~91%)、EUS形态学检查(45%,28%~68%)或EUS细胞学检查(66.7%,50%~83%)。这些检查联合应用的准确率仍未高于CEA水平这个单一指标(P<0.05)。
CT扫描正确区分胰腺囊性肿瘤的敏感性差异较大(20%~70%),因其应用广泛,固仍被推荐为胰腺囊性肿瘤的首选诊断方法。该研究中,ERCP的敏感性为66.7%,特异性为100%,总准确率为72.2%,在诊断胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤(IPMN)方面具有独特优势。但由于ERCP对其他囊性肿瘤的诊断能力有限且可能出现并发症,固不被推荐为常规检查。单独使用EUS进行组织学诊断也具有局限性,为了提高EUS的诊断准确率,建议在使用EUS的同时行细针穿刺。EUS指导下细针穿刺活检的准确率为60%。取囊液进行肿瘤标志物检测后发现,CEA具有诊断作用,以158 ng/ml为临界值时,CEA诊断黏液性肿瘤的敏感性为100%,特异性为60%,总准确率为87.5%。
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研究者根据患者有无症状、影像学发现、诊断性检查的敏感性、特异性及准确率建立了一个胰腺囊性病变的诊治策略。运用该策略,胰腺黏液性肿瘤患者经过较少的诊断性检查即可被确诊并得到合理治疗,平均每例患者可减少1项检查。该诊治策略的阳性预测值为81%。每例患者影像学和内镜检查的实际平均花费为8080美元,通过该诊治策略进行诊断性检查的预期花费为6677美元,减少了1403美元(P=0.009)。
该研究表明,对于症状明显或放射检查提示有胰腺黏液性或恶性肿瘤的患者,内镜检查、囊液癌胚抗原(CEA)水平测定能较准确地提示胰腺黏液性肿瘤;根据这些指标提出的诊治策略为评估胰腺囊性病变和确保患者得到合理治疗提供了一个直接的成本效益指南。但该研究未将并发症和治疗延迟所需的费用计算在内,实际费用可能会多一些。
[摘自Surg 2005,138(4):672]
(杜顺达 整理), 百拇医药