2005年临床医学进展回顾 皮肤科学
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朱学骏
北京大学第一医院皮肤性病科教授、博士生导师,北京大学皮肤性病学系主任,北京大学皮肤病性病防治中心主任;现任中国医师协会皮肤科学分会副主任委员,中华医学会北京皮肤科学会主任委员;其他学术任职包括国家药典委员会委员,中国食品药品监督管理局药品审评专家委员会委员,国家自然科学基金委员会评审委员,亚洲皮肤科学会(ADA)理事和国际美容皮肤科学会(IACD)副主席等;担任10余种国内杂志及5种国外杂志的编委;长期从事先天性及获得性大疱病的研究,在国内外共发表学术论文300余篇。
自上世纪80年代以来,二十多年经济高速、持续的发展,目前我国的人均GDP已超过1000美元,这是全面迈入小康社会的标志。伴随着人民生活水平的提高,生活方式的改变,人口的老龄化,国人的疾病谱也正在发生变化。就皮肤科学而言,以感染性皮肤病为例,原来常见的脓疱疮已成为少见病,麻疹等发疹性病毒疹由于预防性疫苗的使用也已少见,但性病、艾滋病等通过性接触而传染的疾病正在成为日益突出的公共健康问题。随着人们对生活质量的要求,美容皮肤科学得到了飞速的发展。社会的发展、进步,正引领皮肤病学与时俱进,向着现代化迈进。
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从经典皮肤科学向现代皮肤科学的转变
随着我国经济持续、高速发展,人民生活水平不断提高,皮肤科学的发展正不断为传统医学注入新的理念。皮肤科学正从经典皮肤科学——即服务对象为皮肤病患者,服务手段以内服及外用药物为主,向着现代皮肤病学——即服务对象不仅是患者,还包括皮肤处于亚健康的人群,乃至为满足人们对美的渴求来寻求帮助的广大“非患者”,服务手段不限于药物,还采用皮肤外科、皮肤美容、皮肤理疗如激光、光疗、光动力学等手段。换言之,现今临床皮肤科医师的使命外延,正从传统意义上的治病救人外展到以预防为主,再到以提升生活质量为目标、以美学为核心的皮肤呵护。相应地,皮肤科临床医生的服务半径正在不断扩大:皮肤美容、皮肤激光、皮肤理疗、皮肤外科等亚专业应运而生,正成为皮肤科学的热点。现代皮肤科学是时代发展的必然,是人们爱美渴求的必然。它既为学科发展提供了机遇,同时也是一个巨大的挑战。为适应这一挑战,首先需要的是我们从观念上的转变,同时需要我们提供一个更加人性化、理性化的服务。
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光敏剂的开发将大大推动光动力学疗法的开展
光动力学疗法(PDT)是联合应用光敏剂及相应光源,通过光动力学反应选择性作用于靶组织,引起靶组织破坏而不破坏周围正常组织的一种治疗方法。因其对浅表皮肤恶性肿瘤、癌前病变以及一些良性病变疗效确切且副作用小,近年来正在成为皮科一个重要的治疗手段。但由于光敏剂一直依赖进口,而且价格昂贵,因此限制了该疗法在国内的开展。
近年来,我国开发了具有自主知识产权的一系列光敏剂,如盐酸氨酮戊酸及注射用海姆泊芬。前者已在我国完成了治疗尖锐湿疣的临床研究。研究结果显示,用PDT治疗尖锐湿疣331例,经过一次治疗疣体的清除率为98.42%,尤适用于男性尿道口尖锐湿疣(一次治疗疣体清除率达99.43%);治疗3个月后随访,PDT治疗组的复发率为10.77%,而二氧化碳激光治疗组的复发率为33.33%,表明PDT治疗组的复发率明显低于二氧化碳激光治疗组;在安全性方面,PDT未产生系统性不良反应,主要副作用为局部刺激症状,且发生率明显低于二氧化碳激光治疗。这说明外用盐酸氨酮戊酸散光动力疗法治疗尖锐湿疣安全有效。PDT还可用于浅表性基底细胞癌、原位鳞癌(鲍温病)、日光性角化症及黏膜白斑等的治疗。注射用海姆泊芬则已获批准即将用于鲜红斑痣的治疗。
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光疗取得重大进展——窄谱紫外线得到广泛应用
光疗是皮肤科一个古老而传统的治疗方法,广泛用于皮肤病,尤其是银屑病及白癜风的治疗。20世纪20年代,Goeckerman采用外搽煤焦油配合紫外线照射治疗银屑病,取得了很好的疗效,被称为“Goeckerman疗法”,这标志着现代光治疗学的开端。20世纪70年代,出现了以口服或外用8-甲氧补骨脂素(8-MOP)配合长波紫外线(UVA)照射的PUVA疗法。该疗法用于治疗银屑病,提高了疗效。90年代,研制出了使用特殊磷光剂的荧光灯管,能发出能量集中在(311±2)nm的窄谱紫外线(NB-UVB),而传统应用的光源为能量分布在290~340 nm的宽谱紫外线(BB-UVB)。窄谱UVB比宽谱UVB有更高的能量,用于皮肤病的治疗,照射时间短而疗效好,而且红斑反应小,更为安全。治疗银屑病时,对患病部位或患者全身进行照射,每周2~3次。一般经过2~4周治疗,皮损出现好转。经过2~3个月的治疗,大多数患者可以基本治愈。NB-UVB治疗银屑病,在疗效上与PUVA大致相当,但本法较PUVA有以下优点:①不需要在光照前服用光敏药物,因此没有相应的系统性不良反应如胃肠道反应等,而且避免了光敏剂对适应证的限制;②治疗快捷方便,每次治疗时间较短,且红斑反应轻;③治疗后不需要严格的防光和眼睛保护。由于这些优点,近年来NB-UVB治疗在我国得到了广泛的开展,逐步取代了PUAV疗法,其治疗适应证包括银屑病,白癜风,无菌性脓疱性皮肤病如掌跖脓疱病、连续性肢端皮炎、角层下脓疱病等,玫瑰糠疹,蕈样肉芽肿,带状疱疹及皮炎湿疹等。
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抗真菌诊疗研究新进展
面对临床免疫受损患者逐渐增多、机会性真菌感染的发生率不断上升的现状,抗真菌诊断和治疗领域也在不断发展以满足临床需要。最近在德国召开的医学真菌学进展会议和美国召开的抗微生物药物及化学治疗会议上已充分显示出对真菌感染诊治的重视。
对真菌感染的诊断,主要集中在发展早期、快速和特异诊断手段方面,其中非培养诊断方法倍受重视。β-1,3-D-葡聚糖是真菌细胞壁的成分,通过检测该成分可以诊断多种真菌(接合菌除外)的系统感染。半乳甘露聚糖是曲霉细胞壁的成分,ELISA是目前公认最为敏感的检测方法,可以检测到的最低浓度为1 ng/ml,灵敏度在60%左右,特异度可以达到90%。该指标可比培养结果早1周以上,对于早期诊断侵袭性曲霉感染有重要意义。该法已在欧美普遍得到应用。PCR方法灵敏性高,可以同时进行种属鉴定。目前普遍应用的方法是先采用通用引物扩增,对阳性结果再用种特异引物进行确定,如巢氏PCR或实时PCR方法等。试验中需要严格控制污染以避免假阳性。
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新型抗真菌药物的研发主要集中在降低多烯类抗真菌药物的毒副作用、筛选新结构和新作用机制药物以及对三唑类抗真菌药物进行优化和开发等几个领域,已经从中筛选出多个广谱、高效、低毒的药物进入临床。伏力康唑是新型三唑类抗真菌药物,抗菌谱广,对于念珠菌(包括某些氟康唑耐药的念珠菌)、新生隐球菌和毛孢子菌都有良好的抑制活性;对曲霉、尖端赛多孢子菌、镰刀菌、皮炎芽生菌和荚膜组织胞浆菌等都有抑制作用;但对于接合菌无抑制活性。目前伏力康唑已成为抗曲霉感染的一线用药。泊沙康唑是从伊曲康唑衍生而来,目前只有口服剂型;其抗菌谱广,对于曲霉、荚膜组织胞浆菌、赛多孢子菌、离蠕孢、接合菌、镰刀菌、酵母菌如念珠菌和隐球菌都有强大的抑制活性;其毒副作用谱与其它唑类药物相似。棘白菌素类是作用于真菌细胞壁的一类全新药物,通过抑制β-1,3-D-葡聚糖合成酶干扰真菌细胞壁的合成。代表药物卡泊芬净已在国内上市。该药对于念珠菌病、曲霉病、组织胞浆菌病、球孢子菌病以及卡氏肺孢子菌病均有较好的效果。另一种棘白菌素类药物米卡芬净也将在国内上市。该药对大多数念珠菌均有较好的抑制活性,对于曲霉菌也有良好的体外抑制活性,但对于新生隐球菌、镰刀菌、接合菌和毛孢子菌等无抑制活性。
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激光美容技术进展
医学美容在我国正得到迅猛的发展。外在的美往往能吸引人们的眼光,因此皮肤美容学作为皮肤科学的一个分支,已成为本世纪初皮肤科学的大热点,为学科发展注入了强大的动力。自上世纪60年代激光问世后,激光在皮肤科得到了广泛的应用。1983年Anderson和Parrish发表了选择性光热理论的原理,带来新一代的高能脉冲激光治疗设备,如Q694 nm红宝石激光,Q532 nm高能脉冲激光,1064 nm Nd-YAG激光,脉冲染料激光等,从而使激光治疗的疗效和安全性大大提高,一些以往不可能治愈的病症,如面部褐青色斑痣等得以彻底解决。
嫩肤术,嬉称“返老还童术”,是皮肤科医生所追求的一个目标。上世纪90年代,强脉冲光(IPL)的出现带来了新的激光美容热潮,它作用温和,方法安全,嫩肤效果突出,受到了广大消费者,主要是中老年人的欢迎。近年来这项技术已经在我国许多医疗机构中得到开展。
, 百拇医药 2004年提出了分段光热分解(fractional photothermolysis)这一概念,即以特殊的激光束造成许多微小体积(数十到数百微米)组织热损伤,损伤组织之间有一定间隔(数百微米),利用未受损伤组织的再生能力,达到治疗后皮肤快速修复、减少副作用的目的。这种技术在治疗痤疮后瘢痕、改善皱纹和治疗黄褐斑方面有很大的优势,对亚洲人群也比较安全。美国FDA已于2005年7月认可其对黄褐斑的疗效。射频紧肤(radiofrequency tightening)技术同样出现于近年,它利用电热原理促使胶原收缩及成纤维细胞增殖,作用深度大于激光和强脉冲光;主要用于收紧面部或其它部位的皮肤组织,如提升眉毛,改善面部或腹部松弛状态等。另外,红外紧肤也在近年开始应用,其原理类似射频,是红外线的热效应使胶原发生收缩并刺激成纤维细胞增殖;其对真皮的加热能力和射频相当;并利用预冷却及后冷却技术使表皮得到良好的保护。临床研究已证实其对面部和腹部松弛皮肤有紧缩效应。总体来看,近年的激光美容技术发展由剥蚀性技术到非剥蚀性技术,适应证范围在逐渐拓宽,并且安全性和美容疗效有了明显提高。
此外,在皮肤美容领域,从健康皮肤及毛发的护理,保湿剂及润肤剂的正确及合理使用,防晒剂的选择,到肉毒素除皱、果酸嫩肤,到毛发移植、皮肤整形美容外科的开展……总之,皮肤美容学既满足了广大群众生活水平提高后对美的追求,也为皮肤学科的发展注入了强大的动力。
(北京大学第一医院皮肤性病科李若瑜教授、涂平教授及赵邑博士参与了本文的撰写), 百拇医药