聚焦2005AHA心肺复苏与心血管急救指南(二)医务人员施救时的基础和高级生命支持的修改
 |
一、 基础生命支持(BLS)
◆ 在新指南中,小儿心肺复苏(CPR)指南适用于1岁以上至青春期年龄段(12~14岁)人群(2000年小儿CPR指南适用于1~8岁人群),对于专科儿童医院或儿科ICU,可能需要将小儿高级生命支持(PALS)指南延伸应用于所有儿科患者(至16~18岁),不应把青春期作为将PALS和成人高级生命支持截然分开的分水岭。因为一般情况下,无法根据解剖和生理特征区分儿童和成人患者,也并无证据证实准确的年龄点来决定实施成人或小儿CPR程序。
新指南对于非医务人员面对不同年龄段患者CPR流程并未修改(1~8岁实施小儿CPR,8岁以上实施成人CPR)。目的在于方便教学和不同情况下自动电除颤仪(AED)除颤电极板的使用(1~8岁应用特制的除颤电极以减少放电能量,8岁以上使用普通儿童除颤电极板)。
◆ 医务人员独立施救时,应根据所有年龄段的复苏患者最可能的猝死原因实施合理的复苏程序。
, http://www.100md.com
1. 先打急救电话:对于所有院外突然发生的成人或小儿意识丧失,应在电话求救后,携AED迅速返回现场进行CPR和除颤。
2. 先行CPR:对于无反应的婴儿或儿童或考虑为缺氧导致的所有心脏停搏患者(如淹溺、创伤或药物过量),应首先实施CPR。
◆ 对于怀疑颈椎外伤的无反应的创伤患者,开放气道仍为首要急救措施,因为托颌法较难以掌握,常不能有效开放气道,而且同样可造成颈部移动。因此,如果托颌法未能成功开放气道,应使用仰头抬颏法。
◆ 初级医务人员面对成人患者,应能够识别其是否存在“足够”呼吸,而婴儿或儿童应观察其有无呼吸,如答案为否,则应该立即给予2次人工通气。高级医务人员应识别所有年龄段患者是否存在“足够”呼吸,并准备提供通气和供氧支持。
2000年指南建议医务人员对所有年龄段患者检查是否存在“足够”呼吸。新指南作出以上修改的原因为,儿童常表现为呼吸急促或抽泣样呼吸,虽然异常但能够保证正常通气,儿科专家认为评估婴儿或儿童是否存在“足够”呼吸较难掌握。
, 百拇医药
◆ 对于婴儿和儿童,医务人员需要多次尝试实施2次有效人工呼吸(引起胸廓起伏)。因为缺氧是大部分婴儿和儿童猝死的原因,有效人工呼吸对于抢救至关重要,医务人员必要时必须尝试多次给予有效人工呼吸。
◆ 对于存在脉搏但呼吸停止的无反应患者,应给予人工呼吸,而无需胸外按压,人工呼吸频率成人为10~12次/分钟,婴儿或儿童为12~20次/分钟(2000年指南为20次/分钟)。
◆ 所有人工呼吸(无论是口对口、口对面罩、球囊-面罩或球囊对高级气道)均应持续吹气1秒以上(Ⅱa级推荐),保证有足够量的气体进入并使胸廓起伏(Ⅱa级推荐)。过度通气(过多次吹气或吹气力量过猛)可能有害,应避免。
◆ 对于婴儿和儿童,尽管给予充分通气和供氧,心率低于60次/分钟且伴有外周灌注不良表现,则应实施胸外按压。
◆ 有效胸外按压对于提供外周血供至关重要(Ⅰ级推荐)。CPR时,施救医务人员必须给予足够频率(100次/分钟)和深度的胸外按压(Ⅱa级推荐),允许胸壁充分弹性复位(Ⅱb级推荐),并且保证按压的连续性,除非建立人工气道或除颤,中断按压时间不得超过10秒钟(Ⅱa级推荐),检查脉搏和人工呼吸也应在10秒钟内完成。
, http://www.100md.com
在心脏停搏时,胸外按压必须保证心肌和大脑血供充足,按压的频率和深度与冠脉和脑血流量密切相关。但针对医务人员实施CPR的研究表明,一半的胸外按压幅度太浅,而且CPR过程中有24%~49%的时间内未进行胸外按压。允许胸壁弹性回缩能够增加回心血量,而胸壁复位不充分,回心血量减少可导致心排血量降低。过多中断按压,使冠脉和脑血流中断,复苏成功率明显降低。
◆ 双人或多人在场实施CPR时,应每2分钟或每5个周期CPR(每个周期CPR包括30次按压和2次人工呼吸)更换按压者。施救者应在5秒钟内完成转换(Ⅱb级推荐)。2000年指南只建议当按压者感到疲劳才更换他人操作。新指南做出如上修订是因为研究表明,在按压开始1~2分钟后,操作者按压的质量就开始下降(表现为频率和幅度以及胸壁复位情况均不理想),但是,直至5分钟或更长时间后,操作者才开始报告疲劳。而临床研究显示,50%的胸外按压不合格,每2分钟更换按压者是为了更好地提高按压效率。
◆ 2000年指南建议对于儿童应用单手实施按压。2005年指南建议对于儿童用单手或双手于乳头连线水平按压胸骨,对于婴儿用两手指于紧贴乳头连线下方水平按压胸骨。
, 百拇医药
◆ 双人实施婴儿CPR时,两手环绕婴儿胸部拇指按压胸骨同时手指挤压胸廓(Ⅱa级推荐)
◆ 对所有年龄段患者实施单人CPR以及对于成人实施双人CPR时,均按照30∶2比例给予按压和通气。对于婴儿和儿童双人CPR,则应给予15∶2的按压和通气。
◆ 双人CPR时,如高级人工气道已建立,不应中断按压,按压者连续给予胸外按压,另一施救者给予频率8~10次/分钟的通气(每6~8秒通气1次),避免给予过度通气。
◆ 简化识别和抢救气道异物梗塞步骤。与2000年指南不同,施救者无须识别部分或完全气道梗塞以及气体交换情况。在新指南中,只需要根据呼吸困难、紫绀、无法说话等表现识别严重气道梗阻,并发问“你窒息了吗?”,如得到肯定回答,则立即施救(腹部冲击、拍背或胸部冲击法)。
如果患者已经意识丧失,所有的施救者应该在适当时间呼救并实施CPR,每次开放气道(仰头抬颏法)人工呼吸时,需察看口腔,如有异物,立即清除。不再教授舌-上颌上提法和手指盲刮的动作。
, http://www.100md.com
◆ 除颤
1. CPR和除颤何为先?2000年指南建议对于所有突发心脏停搏成人尽快使用AED除颤,2003年AHA建议对于1~8岁的患儿使用AED前进行1分钟CPR。新指南根据最新的临床试验结果做出如下修订:
⑴ 在现场有AED的情况下,任何人目击成人突然意识丧失,应立即除颤(Ⅰ级推荐)。当有1人以上参与抢救时,1人实施CPR直至AED到位,电极连接完毕并分析心律。
⑵ 任何医务人员目击儿童突然意识丧失,应立即电话求救(或指派他人求救),然后实施CPR,尽快应用AED。对于未被目击发生意识丧失的儿童,在使用AED前,施救者应该先给予5个周期(约2分钟)的CPR。
⑶ 当急救人员到达未被目击的院外猝死现场,在检查心电图和除颤前,应该给予5个周期(约2分钟)的CPR(Ⅱb级推荐)。当急救人员接求救电话到达现场的时间超过4~5分钟时,应考虑制定如下程序:对于既往有突然意识丧失的患者,除颤前进行5个周期的CPR(Ⅱb级推荐)。
, http://www.100md.com
2. 2000年指南建议对于室颤(VF)和无脉室速(VT),给予连续3次除颤,其间并不进行胸外按压。首次电击能量为200 J,第二次电击为200~300 J,第3次为360 J。对于如使用双向波形除颤器,推荐选择与单向波形除颤器能量相当的能量进行电击。
新指南建议一次电击后应该立即进行CPR,先行胸外按压(Ⅱa级推荐),而心跳检查应在实施5个周期CPR(约2分钟)后进行。成人VF和无脉VT时,给予单向波除颤能量360 J。做出这一修订是为简化教学训练,随着单向波除颤器逐渐淘汰,关于其除颤能量的争论也将随之平息。
3. 关于成人手动双向波除颤能量,新指南做出如下建议:成人使用双相指数截断(BTE)波形首次电击能量为150~200 J,使用直线双向波形除颤则应选择120 J。而第二次电击应选择相同或更高的能量(Ⅱa级推荐)。能量非递增型和能量递增型双向波均能安全有效终止短期和长时间室颤(Ⅱa级推荐)。施救者应参考该除颤器证实有效的除颤能量做出个体化选择。除颤器生产厂商也应在产品上注明其有效除颤能量。如果施救者对于除颤器不熟悉,推荐使用200 J作为除颤能量。
, 百拇医药
4. VT的处理:多形性VT常预示病情不稳定,应按照VF处理,给予高能量的非同步直流电复律。对于单形或多形性VT鉴别困难,且病情不稳定的情况,花费时间分析心律失常的性质是不明智的,应立即给予高能量的非同步直流电复律。
2000年指南建议对于稳定的多形性VT给予同步直流电复律。新指南做出这样的修订是因为,对于许多波形混乱的多形性VT同步电复律常无法实施,而且非同步模式下使用低能量的电击很有可能诱发VF。
(首都医科大学附属北京朝阳医院急诊科 杨铁城 何新华 李春盛)
(未完待续)
表 成人、儿童和婴儿的BLS总结(HCP:医务人员)
成人
非医务人员:≥8岁
, http://www.100md.com
HCP:青春期以上
儿童
非医务人员：1~8岁
HCP：1岁~青春期
婴儿
<1岁
启动紧急医疗服务系统(EMS)(单人)
发现无反应者立即启动EMS
HCP:如考虑窒息,5组CPR(约2分钟)后呼救
目击突发意识丧失，先实施约5组(约2分钟)CPR，然后激活EMS。
开放气道
, 百拇医药
仰头抬颏法(HCP：怀疑颈椎外伤使用托颌法)
人工呼吸(初始)
2次吹气,每次持续1秒以上
2次有效吹气，每次持续1秒以上
HCP:无按压时人工呼吸频率
10~12次/分钟(约5~6秒吹气1次)
12~20次/分钟(约3~5秒吹气1次)
HCP:高级人工气道存在时
8~10次/分钟(约6~8秒吹气1次)
气道内异物梗塞
, http://www.100md.com
腹部冲击法
拍背或胸部冲击
循环
HCP:脉搏检查(≤10秒)
颈动脉；HCP：如为儿童可检查股动脉
肱动脉或股动脉
按压部位
胸部正中乳头连线水平
紧贴乳头连线下方水平
按压方法
快速有力匀速胸壁充分弹性复位
双手:一手掌根接触按压部位,另一只手重叠于上方按压
, 百拇医药
双手:一手掌根接触按压部位,另一只手重叠于上方按压或单手:单手掌根
单人:中指无名指两手指按压
HCP:两手环绕婴儿胸部拇指按压胸骨同时手指挤压胸廓
按压深度
1.5~2英寸(3.8~5.1厘米)
约胸廓的1/3~1/2
按压/通气比
30∶2(单人或双人)
30∶2(单人)，HCP：15∶2(双人)
按压频率
约100次/分钟
电除颤
AED
使用成人电极,不用儿童电极HCP:>4~5分钟时,除颤前应该给予5组CPR(约2分钟)
HCP:尽快使用AED除颤。
所有施救者:给予5组CPR后,使用AED儿童电极板除颤,如没有使用成人电极板代替
没有推荐, 百拇医药