急诊肝动脉化疗栓塞术治疗肝癌破裂出血
Emergency hepatic arterial chemoembolization for hemorrhage of ruptured hepatocellular carcinoma
[关键词] 肝癌;介入治疗;肝动脉化疗栓塞
自发性破裂出血是肝癌严重的并发症之一，因出血和肿瘤双重因素影响致使临床处理较为困难。以往多行急诊肝切除治疗，但存在着较高的病死率。本文对16例肝癌破裂出血病人采用急诊介入肝动脉化疗栓塞(TACE)取得满意疗效。现报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料
本组16例，男性，年龄35～61岁，有明确肝癌病史2例，临床表现均有较剧烈疼痛伴腹膜刺激征，其中9例失血性休克，16例均行腹腔穿刺证实腹腔内出血，经B超、CT、MRI检查提示肝癌破裂出血。肝癌直径4.9～13.7cm，平均8.9cm。出血部位在肝右后下叶3例，肝右前叶4例，肝右叶上(膈面)6例，肝左叶2例，不明确者1例。腹腔引流不凝积血800～3000ml，平均1500ml。血管造影表现:可见肝肿瘤染色及供血动脉迂曲扩张等，还可见造影剂外溢或出血动脉异常等征象，本组10例有明确破裂出血征象，8例门静脉主干通畅，8例有不同程度的狭窄或受侵征象，其中2例门静脉呈海绵样变，完全闭塞1例。
1.2 治疗方法
积极抗休克止血治疗，同时在DSA下，采用Seldinger技术经股动脉穿刺置鞘，导入5F肝管动脉导管或Yashiro导管，先插至肠系膜上动脉进行造影，并延迟至静脉观察门静脉情况，门静脉主干通畅8例，有不同程度的狭窄或受侵征象8例，其中2例门静脉呈海绵样变，完全闭塞1例。再将导管插至肝固有动脉进行造影，观察肿瘤染色、血供及出血情况，结合CT等影像学资料，确定病变部位及其血供特点，确诊后在肝左、右动脉内，插管至肿瘤供血动脉内注入适量超液化碘油和明胶海绵颗粒，边栓塞边造影直至出血停止。导管退至肝固有动脉及腹腔干开口处，分别注入化疗药物(吡柔比星、5-Fu、卡铂或丝裂霉素)其中单纯注入栓塞剂6例，注入栓塞剂的同时并注入三联化疗药物(TACE)10例。腹腔穿刺、导丝导入12F引流导管引流腹腔积血。术后强化护肝治疗并积极预防肝昏迷。
2 结果
本组16例全部插管成功，超选择肝动脉栓塞治疗后均有效止血，患者血压逐渐回升，症状明显好转，无复发出血及经肝动脉化疗栓塞(TACE)后出现急性肝功能衰竭。其中2例在栓塞术后3～7d内成功施行肝部分切除术，肿瘤均得以完全切除，无一例死亡;3例在化疗栓塞后，肿瘤缩小获得二期切除;11例行化疗栓塞术，肿瘤均有不同程度的缩小和坏死，45d后继续实施肝癌的后续治疗。
3 讨论
肝癌破裂大出血是肝癌严重并发症之一，占肝癌死亡原因的10%，发生率为2.5%～20%，肝癌破裂出血如抢救不及时，大多数患者迅速死亡，病死率达100%。刘嘉林等[1] 报道，给予外源性止血药物和减少内脏血供的生长抑素，均难以奏效，病死率高达91.67%。急诊手术既能止血又能彻底地切除了原发灶，为综合治疗打下基础，其远期疗效相对较好[2] 。但是，破裂出血的肝癌多系中晚期同时多合并较严重的肝硬化，加上肿瘤破裂多为动脉性出血，病人凝血机制异常，出血多不能自行停止，极易导致失血性休克，从而加重病人的肝肾功能衰竭。所以，急诊手术存在较低的切除率和较高的病死率。
随着DSA技术在肝癌治疗中的应用，急诊TACE治疗原发性肝癌破裂出血显示出了满意的效果[3] :急诊TACE治疗组和急诊手术组相比，明显具有输血量少，术后肝功能恢复快，平均住院时间短的优点，且病死率两组间无明显差异。杨业发等[4] 报道急诊TACE26例，占61.9%，有效止血率为100%，住院病死率为3.8%;TACE后择期手术15例，1年生存率为76.3%。肝癌破裂出血的治疗首先是止血，其次才是治疗肝癌[5] ，早期积极扩容抗休克、迅速控制出血是治疗原发性肝癌破裂出血的关键。急诊TACE在肝癌破裂出血治疗中的价值是:①操作简单、创伤小，可急诊快捷栓塞止血;②对循环、呼吸功能影响小，术中出现休克可经导管动脉内输液抢救;③能有效止血，避免急诊手术;④对不能切除的肝癌，可控制肿瘤的发展;⑤腹腔动脉造影能明确肿瘤大小、范围、数目及出血部位，为肝癌患者选择进一步的治疗提供依据。本组2例在TACE术后一周内进行手术，肿瘤顺利切除。而对于一期切除困难者，在肝动脉内、腹腔干口给予化疗药物灌注治疗。积极创造条件，待肿瘤缩小后行二期手术切除术，3例二期切除成功。Yoshida[6] 报道10例急诊TACE治疗，术后2～3个月再行择期手术治疗，1年生存率达到50%。对于不能切除者定期施行化疗栓塞术也是有效的姑息性治疗手段，其可以起到有效抑制肿瘤生长的作用。本文认为不能手术根治性切除的病人，应首选TACE方案。
以往认为门静脉癌栓是TACE的禁忌证，其可以造成病人的急性肝功能衰竭。作者在TACE前均在肠系膜上动脉插管行间接门静脉造影，在充分观察门静脉的通畅情况的同时选择相应的栓塞技术。门静脉通畅时可以放心进行栓塞，门静脉存在癌栓造成门静脉主干阻塞时，应使用超选择栓塞技术，仅栓塞肝动脉分支或肿瘤的供血动脉，最大程度地保留正常肝组织，使病人的肝功能影响程度最小。本文认为门静脉癌栓并不是TACE的禁忌证，本组门静脉癌栓或门静脉阻塞8例，治疗后均无肝功能衰竭出现。有关腹腔内积血的处理，目前报道甚少。腹腔内积血应尽早有效的引流，以免导致腹腔感染、脓肿形成等并发症。作者采用右下腹穿刺，腹腔中插入导丝，扩张器扩张腹壁后，引导12F猪尾引流管或直形引流管直达盆腔。其操作简单、迅速、引流通畅、可多次实施，取得了较好的引流效果。
[参考文献]
[1]刘嘉林，李军，鲍世韵，等.急诊肝动脉栓塞治疗原发性肝癌自发破裂出血(附38例报告)[J].中国普外基础与临床杂志，2003，10(3):276-277.
[2] Chiappa A，Zbar A，Audisio RA，et al.Emergency liver resection for ruptured hepatocellular carcinoma complicating cirrhosis[J].
Hepatogastroenterology，1999，46(26):1145-1147.
[3]Castells L，Moreiras M，Quiroga S，et al.Hemoperitoneum as a first manifestation of hepatocellular carcinoma in western patients with liver cirrhosis:effectiveness of emergency treatment with transcath-eter arterial embolization [J].Dig Dis Sci，2001，46(3):555-556.
[4]杨业发，程红岩，徐爱民，等.肝动脉插管栓塞治疗原发性肝癌自发破裂出血的疗效评价[J].中华肿瘤杂志，2002，24(3):285-287.
[5]孙儒泉，张桂成，于代友，等.肝癌破裂出血的急诊介入栓塞治疗[J].中国实用外科杂志，2002，22(8):500-501.
[6]Yoshida H，Onda M，Tajiri T，et al.Treatment of spontaneous rup-tured hepatocellular carcinoma[J].Hepatogastroenterology，1999，46(28):2451-2457.
(天津市第五中心医院介入血管外科，天津300450)
(编辑:郭光金), http://www.100md.com(张毅)
[关键词] 肝癌;介入治疗;肝动脉化疗栓塞
自发性破裂出血是肝癌严重的并发症之一，因出血和肿瘤双重因素影响致使临床处理较为困难。以往多行急诊肝切除治疗，但存在着较高的病死率。本文对16例肝癌破裂出血病人采用急诊介入肝动脉化疗栓塞(TACE)取得满意疗效。现报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料
本组16例，男性，年龄35～61岁，有明确肝癌病史2例，临床表现均有较剧烈疼痛伴腹膜刺激征，其中9例失血性休克，16例均行腹腔穿刺证实腹腔内出血，经B超、CT、MRI检查提示肝癌破裂出血。肝癌直径4.9～13.7cm，平均8.9cm。出血部位在肝右后下叶3例，肝右前叶4例，肝右叶上(膈面)6例，肝左叶2例，不明确者1例。腹腔引流不凝积血800～3000ml，平均1500ml。血管造影表现:可见肝肿瘤染色及供血动脉迂曲扩张等，还可见造影剂外溢或出血动脉异常等征象，本组10例有明确破裂出血征象，8例门静脉主干通畅，8例有不同程度的狭窄或受侵征象，其中2例门静脉呈海绵样变，完全闭塞1例。
1.2 治疗方法
积极抗休克止血治疗，同时在DSA下，采用Seldinger技术经股动脉穿刺置鞘，导入5F肝管动脉导管或Yashiro导管，先插至肠系膜上动脉进行造影，并延迟至静脉观察门静脉情况，门静脉主干通畅8例，有不同程度的狭窄或受侵征象8例，其中2例门静脉呈海绵样变，完全闭塞1例。再将导管插至肝固有动脉进行造影，观察肿瘤染色、血供及出血情况，结合CT等影像学资料，确定病变部位及其血供特点，确诊后在肝左、右动脉内，插管至肿瘤供血动脉内注入适量超液化碘油和明胶海绵颗粒，边栓塞边造影直至出血停止。导管退至肝固有动脉及腹腔干开口处，分别注入化疗药物(吡柔比星、5-Fu、卡铂或丝裂霉素)其中单纯注入栓塞剂6例，注入栓塞剂的同时并注入三联化疗药物(TACE)10例。腹腔穿刺、导丝导入12F引流导管引流腹腔积血。术后强化护肝治疗并积极预防肝昏迷。
2 结果
本组16例全部插管成功，超选择肝动脉栓塞治疗后均有效止血，患者血压逐渐回升，症状明显好转，无复发出血及经肝动脉化疗栓塞(TACE)后出现急性肝功能衰竭。其中2例在栓塞术后3～7d内成功施行肝部分切除术，肿瘤均得以完全切除，无一例死亡;3例在化疗栓塞后，肿瘤缩小获得二期切除;11例行化疗栓塞术，肿瘤均有不同程度的缩小和坏死，45d后继续实施肝癌的后续治疗。
3 讨论
肝癌破裂大出血是肝癌严重并发症之一，占肝癌死亡原因的10%，发生率为2.5%～20%，肝癌破裂出血如抢救不及时，大多数患者迅速死亡，病死率达100%。刘嘉林等[1] 报道，给予外源性止血药物和减少内脏血供的生长抑素，均难以奏效，病死率高达91.67%。急诊手术既能止血又能彻底地切除了原发灶，为综合治疗打下基础，其远期疗效相对较好[2] 。但是，破裂出血的肝癌多系中晚期同时多合并较严重的肝硬化，加上肿瘤破裂多为动脉性出血，病人凝血机制异常，出血多不能自行停止，极易导致失血性休克，从而加重病人的肝肾功能衰竭。所以，急诊手术存在较低的切除率和较高的病死率。
随着DSA技术在肝癌治疗中的应用，急诊TACE治疗原发性肝癌破裂出血显示出了满意的效果[3] :急诊TACE治疗组和急诊手术组相比，明显具有输血量少，术后肝功能恢复快，平均住院时间短的优点，且病死率两组间无明显差异。杨业发等[4] 报道急诊TACE26例，占61.9%，有效止血率为100%，住院病死率为3.8%;TACE后择期手术15例，1年生存率为76.3%。肝癌破裂出血的治疗首先是止血，其次才是治疗肝癌[5] ，早期积极扩容抗休克、迅速控制出血是治疗原发性肝癌破裂出血的关键。急诊TACE在肝癌破裂出血治疗中的价值是:①操作简单、创伤小，可急诊快捷栓塞止血;②对循环、呼吸功能影响小，术中出现休克可经导管动脉内输液抢救;③能有效止血，避免急诊手术;④对不能切除的肝癌，可控制肿瘤的发展;⑤腹腔动脉造影能明确肿瘤大小、范围、数目及出血部位，为肝癌患者选择进一步的治疗提供依据。本组2例在TACE术后一周内进行手术，肿瘤顺利切除。而对于一期切除困难者，在肝动脉内、腹腔干口给予化疗药物灌注治疗。积极创造条件，待肿瘤缩小后行二期手术切除术，3例二期切除成功。Yoshida[6] 报道10例急诊TACE治疗，术后2～3个月再行择期手术治疗，1年生存率达到50%。对于不能切除者定期施行化疗栓塞术也是有效的姑息性治疗手段，其可以起到有效抑制肿瘤生长的作用。本文认为不能手术根治性切除的病人，应首选TACE方案。
以往认为门静脉癌栓是TACE的禁忌证，其可以造成病人的急性肝功能衰竭。作者在TACE前均在肠系膜上动脉插管行间接门静脉造影，在充分观察门静脉的通畅情况的同时选择相应的栓塞技术。门静脉通畅时可以放心进行栓塞，门静脉存在癌栓造成门静脉主干阻塞时，应使用超选择栓塞技术，仅栓塞肝动脉分支或肿瘤的供血动脉，最大程度地保留正常肝组织，使病人的肝功能影响程度最小。本文认为门静脉癌栓并不是TACE的禁忌证，本组门静脉癌栓或门静脉阻塞8例，治疗后均无肝功能衰竭出现。有关腹腔内积血的处理，目前报道甚少。腹腔内积血应尽早有效的引流，以免导致腹腔感染、脓肿形成等并发症。作者采用右下腹穿刺，腹腔中插入导丝，扩张器扩张腹壁后，引导12F猪尾引流管或直形引流管直达盆腔。其操作简单、迅速、引流通畅、可多次实施，取得了较好的引流效果。
[参考文献]
[1]刘嘉林，李军，鲍世韵，等.急诊肝动脉栓塞治疗原发性肝癌自发破裂出血(附38例报告)[J].中国普外基础与临床杂志，2003，10(3):276-277.
[2] Chiappa A，Zbar A，Audisio RA，et al.Emergency liver resection for ruptured hepatocellular carcinoma complicating cirrhosis[J].
Hepatogastroenterology，1999，46(26):1145-1147.
[3]Castells L，Moreiras M，Quiroga S，et al.Hemoperitoneum as a first manifestation of hepatocellular carcinoma in western patients with liver cirrhosis:effectiveness of emergency treatment with transcath-eter arterial embolization [J].Dig Dis Sci，2001，46(3):555-556.
[4]杨业发，程红岩，徐爱民，等.肝动脉插管栓塞治疗原发性肝癌自发破裂出血的疗效评价[J].中华肿瘤杂志，2002，24(3):285-287.
[5]孙儒泉，张桂成，于代友，等.肝癌破裂出血的急诊介入栓塞治疗[J].中国实用外科杂志，2002，22(8):500-501.
[6]Yoshida H，Onda M，Tajiri T，et al.Treatment of spontaneous rup-tured hepatocellular carcinoma[J].Hepatogastroenterology，1999，46(28):2451-2457.
(天津市第五中心医院介入血管外科，天津300450)
(编辑:郭光金), http://www.100md.com(张毅)