美国专科医师制度的发展
摘 要: 介绍美国专科医师制度的发展，认为专科医师制度目的在于提高医疗保健服务的水平，美国的专科医师制度历经约一个世纪的发展，现已形成一个成熟、完善的具有特色的体系。学习其历史经验，探讨其特点，对建立我国的专科医师制度具有较大的借鉴意义。
关 键 词: 专科医师制度;发展;美国
目前，世界上绝大多数国家均已建立了各种不同的专科医师制度，其中尤以欧美国家发展得较为成熟和完善。我国虽然也早已形成以医院为中心，以专科医师为主导的医疗服务格局，但是一直没有建立起全国范围内的统一的、规范化的专科医师制度。如今，我国已开始采取一些措施进行改革，逐步建立全国统一的专科医师制度。为此，探讨专科医师制度最为发达的国家之一———美国的专科医师制度的发展，借鉴其历史经验，有着十分重要的意义。
1 相应组织机构的建立和发展
1.1 专科委员会和ABMS(the American Board of Medical Specialties) [1] 在美国，专科化制度开始于专科委员会(Specialty Board)的成立。美国第一个全国认可的专科委员会———眼科专科委员会于1917年成立，从此，医生为了让他的专业资格得到正式确认，通常参加由他们的同行组织的考试。1933年，有4个专科委员会成立，同年，医学专科咨询委员会(Advisory Board for Medical Specialty)成立，由它专门监督这些学会的工作，同时负责新的专科委员会的认定。1970年，一共有18个委员会成立，医学专科咨询委员会更名为美国医学专科委员会(the Ameri- can Board of Medical Specialties，ABMS)。1991年，第 24个成员委员会———美国遗传医学专科委员会成立。目前，由24个专科委员会负责制定医生获准参加资格考试的一些标准和要求，组织本专科的资格考试，并为通过者颁发专科和亚专科医师资格证书。获得专科医师证书同时也获得该专科委员会会员(Diplomate)的称号。
专科医师资格证明的目的是为了向公众保证，由专科委员会认定的专科医师必定成功完成了一个经认可的培训项目，并通过考试和评估，具备了向该专科病人提供高质服务的知识、技能和经验。近几十年的事实证明，向专科委员会申请资格证明这一趋势愈演愈烈，实际上，几乎所有的医学毕业生都愿意参加规范化的住院医师培训，以取得专科医师资格证书。许多医院和管理化保健组织(Managed Care)要求它的工作人员中持有专科医师证书的医师必须达到一定的比例。
1.2 RRCs(the Residency Review Committees) [2] 传统上，由医生向发证机构申请参加考试，成功通过专科考试即可确认为该专科的专科医师，这种方式通常对申请者要求极少。很快有证据表明，适当的培训是必不可少的。因此，毕业后培训开始了，美国最早对毕业后培训场所的认可是在1914年，当时美国医学会(the American Medical Association)公布了最早的一批实习医院的名单，普内和普外科最早制定了毕业后学培训项目的标准。1949成立了评审委员会(review committees)来监督培训的质量。50年代，随着新的专科的不断确认，一系列新的评审委员会成立。70年代，为了成立一个统一的组织将这些不同的评审委员会协调起来，产生了住院医师培训评审委员会(the Residency Review Committee，RRC)，目前共有26个RRCs，负责从本专业的角度提出对住院医师培训计划的一些“特殊要求”，对住院医师培训项目进行审议和认可，每一个RRC都有相对应的专科委员会。
1.3 ACGME [3] 1981年，美国毕业后教育认可委员会(the Accreditation Council for Graduate Medical Ed-ucation，ACGME)成立，ACGME是一个非官方协会，由5个成员组织，包括美国医学会(AMA)，美国医院学会(AHA)，美国医学院学会(AAMC)，美国医学专科委员会(ABMS)和美国医学专科学会委员会(CMSS)。该委员会成员从每个成员组织中挑4名代表组成，同时还包括2名公众代表，1名住院医师代表和RRC、联邦政府的代表。ACGME是所有RRCs的组织者，负责批准所有的医师培训项目，并为毕业后教育制定相关政策和标准并提供指导和监督。ACGME与ABMS在工作上联系密切，实际上，每个专业的RRC与相应的专科委员会联系更加紧密。
2 亚专科和联合专科兴起[2，4，5]
二战以后，随着生物医学研究的进一步深入和医疗技术的不断进步，大专科Specialty)已无法容纳迅速膨胀的医学知识和医疗技术，进一步分科已无法避免，各种亚专科(Sub-specialty)和联合专科(Conjoint Board)随之蓬勃兴起，40年代，7个亚专科委员会成立，70年代，数目扩展了1倍，80年代，已扩展至4倍。联合专科开始于1970年，最初的联合专科委员会于1971年通过认定，分别是过敏和免疫以及核医学联合专科委员会，第三个联合委员会———急诊联合专科委员会于1979年通过认定，成为ABMS的第23个成员委员会。亚专科的出现使专科化的发展再一次推向高潮。
专科越分越细，越来越多的专科委员会的出现使得ABMS面临着为越来越多的专科和亚专科颁发证书的压力，为了阻止专科和亚专科的进一步扩增，ABMS强制性命令1972-1973年间所有的新专科认定全部暂停1年。期间，ABMS成立了一个新的机构，专科、亚专科医师资格认定以及再认定委员会(the Committee on Certification，Sub-certification and
Re-certification，COCERT)专门审查已有的全科和 专科医师的资格认定情况。1976年，ABMS提议不再认可新的亚专科委员会，亚专科领域内的相应的职责均由适当的已有的专科委员会承担。目前，ABMS的24个成员委员会，负责为36个大专科和88个亚专科领域内合格的专科医师颁发资格证书。大约有25%的已取得专科医师证书的医师又取得亚专科医师证书。
3 再认定制度[6]
关于再认定制度(Re-certification)最早可追溯到1936年，当时ABMS的前身———专科咨询委员会的年会中的一个议程就是再次进行资格登记注册。再次证明的目的是对专科医师(即会员)在其所从事的领域内的能力进行连续性的评价。
1969年，家庭医学和内科学专科委员会采纳了再认定政策，不过，前者是强制性的，而后者是自愿的。1973年，当时已有的22个专科委员会均接受了再认定原则。1974年，内科学专科委员会第一个让其会员参加考试而再次获得资格证明。1982年，9个委员会组织了再次证明的考试，6个委员会开始颁发具有时间限制的资格证书。1995年，21个委员会提议颁发有效期限为7～10年的资格证书，要求每隔7～10年进行再次认定。2000年，所有的委员会均同意颁发限期证书并进行再次认定，以维持专科医师资格。
4 继续医学教育7]
毕业后培训的结束并不意味着医学教育的终止，美国提倡终身的医学教育，继续医学教育(Con-tinuing Medical Education，CME)把教育培训同持续终身的职业生涯统一起来，从而形成完整的医学教育体系。它的意义不仅在于更新和丰富医师的知识和技能，而且有助于增强公众对医师的信任感。美国早在1947年就提出了继续医学教育的要求，1960年，美国医学会(AMA)开始认可一些医院进行继续医学教育。继续医学教育标准的制定，项目的认定和管理由美国继续医学教育认可委员会(Accredita-tion Council for ContinuingMedical Education，ACCME)负责。在美国，综合大学、一些专业协会、研究所、个体诊所均提供继续医学教育机会，由职业协会进行培训场所和培训项目的认定，形式上可采取讲座、研讨会、短期住院培训、远程课堂等。取得继续医学教育学分是参加再证明考试的必要条件之一。
参考文献:
[1]History of ABMS.The American Board of Medical SpecialtyDB/OL].http://www.abms.org/approved.asp，2003/2003-06-12.
[2]JOSEPHINE MCASSIE，JUDITH S ARMBRUSTER，MIAN BOWMER，et al.Accreditation of postgraduate medical education in the Unit- ed States and Canada:a comparison of two systems[J].Medical Education，1999，33(7):493.
[3]DIANS S，BABCOCK.Meeting ACGME requirements for a pediatric radiology training program[J].Pediatr Radiol，2002，32∶545-548.
[4]American Dental Association.Advanced speciality and general dentistry education programs[DB/OL].http://www.ada.org/prof/ed/pro- grams/specialty，2001/2003-06-12.
[5]ARMBRUSTER JS.Accreditation of residency training in the US[J].Postgrad Med J，1996，72∶391-394.
[6]JUNIPER RP.Re-accreditation，re-certification and the postgraduate database[J].Br Dent J，1998，185(2):94-97.
[7]WHITCOMB ME.CME reform:an imperative for improving the quality of medical care[J].Academic medicine:journal of the Association of American Medical Colleges，2002，77(10):943-944.
(1.武汉大学公共卫生学院，湖北武汉430071;
2.卫生部卫生法制与监督司，北京100044)
作者简介: 曾 婧(1977-)，女，湖北南漳人，卫生统计学专业硕士研究生，研究方向:卫生统计分析方法与卫生决策。, http://www.100md.com(曾婧 陈冠民 孟群 李汝霖)
关 键 词: 专科医师制度;发展;美国
目前，世界上绝大多数国家均已建立了各种不同的专科医师制度，其中尤以欧美国家发展得较为成熟和完善。我国虽然也早已形成以医院为中心，以专科医师为主导的医疗服务格局，但是一直没有建立起全国范围内的统一的、规范化的专科医师制度。如今，我国已开始采取一些措施进行改革，逐步建立全国统一的专科医师制度。为此，探讨专科医师制度最为发达的国家之一———美国的专科医师制度的发展，借鉴其历史经验，有着十分重要的意义。
1 相应组织机构的建立和发展
1.1 专科委员会和ABMS(the American Board of Medical Specialties) [1] 在美国，专科化制度开始于专科委员会(Specialty Board)的成立。美国第一个全国认可的专科委员会———眼科专科委员会于1917年成立，从此，医生为了让他的专业资格得到正式确认，通常参加由他们的同行组织的考试。1933年，有4个专科委员会成立，同年，医学专科咨询委员会(Advisory Board for Medical Specialty)成立，由它专门监督这些学会的工作，同时负责新的专科委员会的认定。1970年，一共有18个委员会成立，医学专科咨询委员会更名为美国医学专科委员会(the Ameri- can Board of Medical Specialties，ABMS)。1991年，第 24个成员委员会———美国遗传医学专科委员会成立。目前，由24个专科委员会负责制定医生获准参加资格考试的一些标准和要求，组织本专科的资格考试，并为通过者颁发专科和亚专科医师资格证书。获得专科医师证书同时也获得该专科委员会会员(Diplomate)的称号。
专科医师资格证明的目的是为了向公众保证，由专科委员会认定的专科医师必定成功完成了一个经认可的培训项目，并通过考试和评估，具备了向该专科病人提供高质服务的知识、技能和经验。近几十年的事实证明，向专科委员会申请资格证明这一趋势愈演愈烈，实际上，几乎所有的医学毕业生都愿意参加规范化的住院医师培训，以取得专科医师资格证书。许多医院和管理化保健组织(Managed Care)要求它的工作人员中持有专科医师证书的医师必须达到一定的比例。
1.2 RRCs(the Residency Review Committees) [2] 传统上，由医生向发证机构申请参加考试，成功通过专科考试即可确认为该专科的专科医师，这种方式通常对申请者要求极少。很快有证据表明，适当的培训是必不可少的。因此，毕业后培训开始了，美国最早对毕业后培训场所的认可是在1914年，当时美国医学会(the American Medical Association)公布了最早的一批实习医院的名单，普内和普外科最早制定了毕业后学培训项目的标准。1949成立了评审委员会(review committees)来监督培训的质量。50年代，随着新的专科的不断确认，一系列新的评审委员会成立。70年代，为了成立一个统一的组织将这些不同的评审委员会协调起来，产生了住院医师培训评审委员会(the Residency Review Committee，RRC)，目前共有26个RRCs，负责从本专业的角度提出对住院医师培训计划的一些“特殊要求”，对住院医师培训项目进行审议和认可，每一个RRC都有相对应的专科委员会。
1.3 ACGME [3] 1981年，美国毕业后教育认可委员会(the Accreditation Council for Graduate Medical Ed-ucation，ACGME)成立，ACGME是一个非官方协会，由5个成员组织，包括美国医学会(AMA)，美国医院学会(AHA)，美国医学院学会(AAMC)，美国医学专科委员会(ABMS)和美国医学专科学会委员会(CMSS)。该委员会成员从每个成员组织中挑4名代表组成，同时还包括2名公众代表，1名住院医师代表和RRC、联邦政府的代表。ACGME是所有RRCs的组织者，负责批准所有的医师培训项目，并为毕业后教育制定相关政策和标准并提供指导和监督。ACGME与ABMS在工作上联系密切，实际上，每个专业的RRC与相应的专科委员会联系更加紧密。
2 亚专科和联合专科兴起[2，4，5]
二战以后，随着生物医学研究的进一步深入和医疗技术的不断进步，大专科Specialty)已无法容纳迅速膨胀的医学知识和医疗技术，进一步分科已无法避免，各种亚专科(Sub-specialty)和联合专科(Conjoint Board)随之蓬勃兴起，40年代，7个亚专科委员会成立，70年代，数目扩展了1倍，80年代，已扩展至4倍。联合专科开始于1970年，最初的联合专科委员会于1971年通过认定，分别是过敏和免疫以及核医学联合专科委员会，第三个联合委员会———急诊联合专科委员会于1979年通过认定，成为ABMS的第23个成员委员会。亚专科的出现使专科化的发展再一次推向高潮。
专科越分越细，越来越多的专科委员会的出现使得ABMS面临着为越来越多的专科和亚专科颁发证书的压力，为了阻止专科和亚专科的进一步扩增，ABMS强制性命令1972-1973年间所有的新专科认定全部暂停1年。期间，ABMS成立了一个新的机构，专科、亚专科医师资格认定以及再认定委员会(the Committee on Certification，Sub-certification and
Re-certification，COCERT)专门审查已有的全科和 专科医师的资格认定情况。1976年，ABMS提议不再认可新的亚专科委员会，亚专科领域内的相应的职责均由适当的已有的专科委员会承担。目前，ABMS的24个成员委员会，负责为36个大专科和88个亚专科领域内合格的专科医师颁发资格证书。大约有25%的已取得专科医师证书的医师又取得亚专科医师证书。
3 再认定制度[6]
关于再认定制度(Re-certification)最早可追溯到1936年，当时ABMS的前身———专科咨询委员会的年会中的一个议程就是再次进行资格登记注册。再次证明的目的是对专科医师(即会员)在其所从事的领域内的能力进行连续性的评价。
1969年，家庭医学和内科学专科委员会采纳了再认定政策，不过，前者是强制性的，而后者是自愿的。1973年，当时已有的22个专科委员会均接受了再认定原则。1974年，内科学专科委员会第一个让其会员参加考试而再次获得资格证明。1982年，9个委员会组织了再次证明的考试，6个委员会开始颁发具有时间限制的资格证书。1995年，21个委员会提议颁发有效期限为7～10年的资格证书，要求每隔7～10年进行再次认定。2000年，所有的委员会均同意颁发限期证书并进行再次认定，以维持专科医师资格。
4 继续医学教育7]
毕业后培训的结束并不意味着医学教育的终止，美国提倡终身的医学教育，继续医学教育(Con-tinuing Medical Education，CME)把教育培训同持续终身的职业生涯统一起来，从而形成完整的医学教育体系。它的意义不仅在于更新和丰富医师的知识和技能，而且有助于增强公众对医师的信任感。美国早在1947年就提出了继续医学教育的要求，1960年，美国医学会(AMA)开始认可一些医院进行继续医学教育。继续医学教育标准的制定，项目的认定和管理由美国继续医学教育认可委员会(Accredita-tion Council for ContinuingMedical Education，ACCME)负责。在美国，综合大学、一些专业协会、研究所、个体诊所均提供继续医学教育机会，由职业协会进行培训场所和培训项目的认定，形式上可采取讲座、研讨会、短期住院培训、远程课堂等。取得继续医学教育学分是参加再证明考试的必要条件之一。
参考文献:
[1]History of ABMS.The American Board of Medical SpecialtyDB/OL].http://www.abms.org/approved.asp，2003/2003-06-12.
[2]JOSEPHINE MCASSIE，JUDITH S ARMBRUSTER，MIAN BOWMER，et al.Accreditation of postgraduate medical education in the Unit- ed States and Canada:a comparison of two systems[J].Medical Education，1999，33(7):493.
[3]DIANS S，BABCOCK.Meeting ACGME requirements for a pediatric radiology training program[J].Pediatr Radiol，2002，32∶545-548.
[4]American Dental Association.Advanced speciality and general dentistry education programs[DB/OL].http://www.ada.org/prof/ed/pro- grams/specialty，2001/2003-06-12.
[5]ARMBRUSTER JS.Accreditation of residency training in the US[J].Postgrad Med J，1996，72∶391-394.
[6]JUNIPER RP.Re-accreditation，re-certification and the postgraduate database[J].Br Dent J，1998，185(2):94-97.
[7]WHITCOMB ME.CME reform:an imperative for improving the quality of medical care[J].Academic medicine:journal of the Association of American Medical Colleges，2002，77(10):943-944.
(1.武汉大学公共卫生学院，湖北武汉430071;
2.卫生部卫生法制与监督司，北京100044)
作者简介: 曾 婧(1977-)，女，湖北南漳人，卫生统计学专业硕士研究生，研究方向:卫生统计分析方法与卫生决策。, http://www.100md.com(曾婧 陈冠民 孟群 李汝霖)