糖尿病为什么容易伤“肾”
山东省内分泌与代谢病医院 教授 博士生导师 荣海钦
经国际肾脏病学会和世界肾脏病基金联盟联合提议并决定：从2006年起，将每年3月份的第二个星期四确定为“世界肾脏病日”。所以今天(2006年3月9日)是第一个世界肾脏病日。今年的主题是“早期发现和预防慢性肾脏病”。
近年来由于糖尿病患者的增多，糖尿病肾病发病率的增高最为明显。目前，全球已经有100多万尿毒症患者靠透析生存，其中三分之一以上是终末期糖尿病肾病。糖尿病肾病的发病率约占糖尿病患者的30-35%，但在我院的住院患者中超过了50%。糖尿病肾病可以影响几乎所有的肾脏组织结构，如小球、小管、血管、间质等都会出现病理异常。糖尿病肾病的发生发展一般分为5期两个阶段。其中1期2期因为没有明显的临床症状所以称为临床前阶段，3、4、5期称为临床阶段。1期主要表现是“三高一大”，即肾小球的高灌注、高内压、高滤过和整个肾脏体积增大，肾脏可比原始体积增大20-40%。此期没有组织病理学的异常改变，如高血糖等代谢紊乱纠正后可以较快恢复正常。2期仍然有肾小球滤过率的明显增高，开始出现早期的微血管基底膜增厚和系膜基质增多，安静状态下尿中白蛋白排出量正常但运动后可以增高。如高糖毒性解除也可以恢复正常。大多发现糖尿病肾病都在3期即微量白蛋白尿期。此时24小时尿中白蛋白的排泄量在30-300毫克。肾小球微血管基底膜明显增厚，系膜基质明显增多，并出现肾小球的结节型或弥漫型病变，以及小动脉壁的玻璃样变。还可有肾小管的功能改变、血压升高等。此期尽管有了明显的病理损害但还属于早期糖尿病肾病。多数组织损伤还是可逆的，只要治疗及时有效大多患者可以阻止或延缓其进一步发展。4期称为临床糖尿病肾病期，标志是24小时尿中蛋白排泄量大于300毫克。此时肾小球滤过率下降，血压升高，可出现水肿。由于肾小球的滤过屏障损害所以导致持续性蛋白尿，高血压又加重病变进展，还常见高脂血症。大量尿蛋白本身也会继续加重肾脏损害。在此期如果没能有效治疗可以发展为肾病综合征并很快出现慢性肾功能衰竭而进入糖尿病肾病的5期，即终末期肾病---肾功能衰竭期。此期肾小球毛细血管腔进行性狭窄闭塞，大量肾小球硬化，肾小球滤过率严重降低，血肌酐、尿素氮明显升高。患者还可以有严重的高血压、高血脂、低蛋白血症、水肿等尿毒症的全身症状。从出现蛋白尿到进展为终末期糖尿病肾病平均时间为10年。
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糖尿病为什么会伤肾呢？也就是说糖尿病肾病的发生发展和哪些因素有关呢？综合目前国内外的研究结果，认为主要与下面几种因素有关。
高糖毒性。糖尿病肾病是临床最常见的微血管并发症。不论1型还是2型糖尿病，微血管并发症的发生发展都与糖化血红蛋白HbA1c成正比。所以高血糖是糖尿病肾病的重要致病因素。如果用化学方法特异性地损毁实验大鼠的胰岛细胞，制造成高血糖的糖尿病动物模型，一段时间后就可以观察到典型的糖尿病样肾脏损害。但如果造模后，尽快把动物的血糖控制到正常或接近正常，肾的损害就可以避免或减轻。如果把糖尿病大鼠的受损肾脏移植到非糖尿病的动物体内，这种继发于糖尿病的肾脏损害就可以完全恢复正常。在人体也可以发现，肾小球中度损伤的糖尿病患者，经过胰腺移植后随着高血糖等代谢紊乱的纠正，肾小球的糖尿病性损害也得到很好的恢复。无论回顾性还是前瞻性的大型临床试验研究都显示，血糖控制水平与糖尿病肾病的进展与改善有着密切关联。特别是上世纪末完成的1型糖尿病的DCCT研究和2型糖尿病的UKPDS研究都证实，对糖尿病患者实施“强化治疗”即把血糖严格控制到正常或接近正常，可以显著降低糖尿病肾病的发生发展。高血糖主要是通过蛋白糖基化终末产物增多、多元醇通路活性增强、蛋白激酶C途径激活和氧化应激加剧四条途径来联合损害肾脏的。
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高血压和肾小球血流动力学改变。高血压与糖尿病肾病的发生发展有密切关系，二者可同时存在，互为因果，形成恶性循环。高血压早期可导致肾小球入球小动脉扩张，肾小球血流量增加，而晚期又促进入球小动脉硬化，造成肾实质缺血。研究发现有高血压的糖尿病患者肾脏病变的发生率和发展速度远较无高血压者为高为快，严格控制血压可以明显延缓糖尿病肾病进展。所以高血压也可作为糖尿病肾病的独立危险因素。血流动力学改变是糖尿病肾病早期的重要特点，表现为肾小球的高灌注状态。与局部血管活性物质所导致的入球小动脉阻力减少而出球小动脉阻力增大有关，导致肾小球滤过压增高。
高血脂。在实验性糖尿病动物模型中，可以发现肾小球有大量脂质沉积，且脂质沉积的多少与肾小球损害程度相一致。糖尿病患者的脂代谢紊乱，可促进肾小球硬化的发生发展。该过程与动脉粥样硬化时的血管改变非常类似。而糖尿病肾病的发展又加重脂代谢紊乱，二者也会形成恶性循环。研究发现低脂饮食、特异性降脂治疗如降低胆固醇和低密度脂蛋白药物他汀类的应用可防止或逆转糖尿病肾病的进展。
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吸烟。吸烟是心血管疾病重要的危险因子，因为它可以影响血管内皮细胞的功能。糖尿病肾病作为微血管并发症，吸烟会加剧肾脏损害的发展。
血管活性因子、生长因子和细胞因子的异常表达。像血管紧张素、内皮素、一氧化氮、转化生长因子、肿瘤坏死因子等等，这些异常表达的生物活性分子在糖尿病肾病的发生发展过程中起着至关重要的作用。它们可以改变肾小球的血流动力学，可以促进肾小球系膜的增生，刺激单核-巨噬细胞浸润和诱导炎性反应，还将进一步影响代谢紊乱和促进细胞凋亡等，都是肾病形成的重要机制。
蛋白尿本身。糖尿病肾病尿蛋白的排出，可以诱发肾小管-肾间质的损害，促进糖尿病肾病的发展。肾小管上皮细胞对尿中蛋白质的过量摄取，可以诱导血管活性因子和炎症细胞因子的释放，从而调节单核细胞浸润，发生炎性反应，导致肾组织的损伤和瘢痕形成，加重肾病。
遗传因素。糖尿病肾病的发病有明显的异质性，不能完全用代谢紊乱来解释。并非所有糖尿病患者随着病程延长都将发展成糖尿病肾病，有些糖尿病患者血糖控制很差且病程较长但没有肾病的发生。而有些患者糖尿病发现不久就已经出现了微量蛋白尿。流行病学调查发现糖尿病肾病发生与种族有关，并且有家族聚集性。这些现象表明遗传因素是决定糖尿病肾病易感与否的重要因素。
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上述几种遗传因素、环境因素如代谢紊乱和血流动力学改变等联合作用，相互影响，互为因果，交织在一起导致肾脏组织损害。由于糖尿病肾病对患者的健康危害极大，所以要给予重视，加强各个病期的严格防治。糖尿病肾病的预防和治疗一般分为三级。一级防治：糖尿病患者无蛋白尿或正常蛋白尿时要重视避免向微量蛋白尿的发生发展，一定要严格控制血糖、血压、血脂并使之达标，还要注意纠正机体的慢性炎症状态和高粘血症；二级防治：已经出现微量蛋白尿时，也就是进入糖尿病肾病3期的患者要防止发展至临床蛋白尿。根据我们的临床实践，出现微量蛋白尿的糖尿病患者只要认真对待，坚持糖尿病的超强化治疗，再配合个体化的中西医联合对症处理，大多数是完全可以好转并恢复正常的，至少也可以有效减缓其进一步发展。三级防治：防止临床蛋白尿期进展至终末期肾病。过去一直认为，一旦进入临床蛋白尿期，肾功能会呈进行性下降，其预后也常常较差。建院五年来，我院收治了多例已进入临床蛋白尿期的糖尿病肾病患者，有些病人尿蛋白的24小时排出量已大于2000毫克，还有一些已经有肾病综合征的患者，有的还合并有轻度肾功能不全，但经过科学规范的治疗，都能有效缓解病情，受损的肾功能也有了明显改善。
在临床上需要注意的是，糖尿病患者的肾脏病变，可以有三种情况，一是糖尿病肾病，这是最主要的，但也可以有糖尿病患者合并非糖尿病肾病，或者是糖尿病肾病与非糖尿病肾病并发。糖尿病肾病一般不出现血尿，特别是有血尿时，要注意排除其它肾病的存在。
(作者简介：荣海钦，男，1954年12月出生。内科学教授、博士生导师，瑞典皇家卡罗林斯卡医学院医学科学博士(MD & PhD)，该校分子医学专业博士后。现任山东省内分泌代谢病研究所暨医院名誉所、院长，山东省医学会理事，山东省医学会内分泌暨糖尿病专业委员会副主任委员。咨询电话：0531-86626839，http：//www.sd-diabetes.cn)。, 百拇医药
经国际肾脏病学会和世界肾脏病基金联盟联合提议并决定：从2006年起，将每年3月份的第二个星期四确定为“世界肾脏病日”。所以今天(2006年3月9日)是第一个世界肾脏病日。今年的主题是“早期发现和预防慢性肾脏病”。
近年来由于糖尿病患者的增多，糖尿病肾病发病率的增高最为明显。目前，全球已经有100多万尿毒症患者靠透析生存，其中三分之一以上是终末期糖尿病肾病。糖尿病肾病的发病率约占糖尿病患者的30-35%，但在我院的住院患者中超过了50%。糖尿病肾病可以影响几乎所有的肾脏组织结构，如小球、小管、血管、间质等都会出现病理异常。糖尿病肾病的发生发展一般分为5期两个阶段。其中1期2期因为没有明显的临床症状所以称为临床前阶段，3、4、5期称为临床阶段。1期主要表现是“三高一大”，即肾小球的高灌注、高内压、高滤过和整个肾脏体积增大，肾脏可比原始体积增大20-40%。此期没有组织病理学的异常改变，如高血糖等代谢紊乱纠正后可以较快恢复正常。2期仍然有肾小球滤过率的明显增高，开始出现早期的微血管基底膜增厚和系膜基质增多，安静状态下尿中白蛋白排出量正常但运动后可以增高。如高糖毒性解除也可以恢复正常。大多发现糖尿病肾病都在3期即微量白蛋白尿期。此时24小时尿中白蛋白的排泄量在30-300毫克。肾小球微血管基底膜明显增厚，系膜基质明显增多，并出现肾小球的结节型或弥漫型病变，以及小动脉壁的玻璃样变。还可有肾小管的功能改变、血压升高等。此期尽管有了明显的病理损害但还属于早期糖尿病肾病。多数组织损伤还是可逆的，只要治疗及时有效大多患者可以阻止或延缓其进一步发展。4期称为临床糖尿病肾病期，标志是24小时尿中蛋白排泄量大于300毫克。此时肾小球滤过率下降，血压升高，可出现水肿。由于肾小球的滤过屏障损害所以导致持续性蛋白尿，高血压又加重病变进展，还常见高脂血症。大量尿蛋白本身也会继续加重肾脏损害。在此期如果没能有效治疗可以发展为肾病综合征并很快出现慢性肾功能衰竭而进入糖尿病肾病的5期，即终末期肾病---肾功能衰竭期。此期肾小球毛细血管腔进行性狭窄闭塞，大量肾小球硬化，肾小球滤过率严重降低，血肌酐、尿素氮明显升高。患者还可以有严重的高血压、高血脂、低蛋白血症、水肿等尿毒症的全身症状。从出现蛋白尿到进展为终末期糖尿病肾病平均时间为10年。
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糖尿病为什么会伤肾呢？也就是说糖尿病肾病的发生发展和哪些因素有关呢？综合目前国内外的研究结果，认为主要与下面几种因素有关。
高糖毒性。糖尿病肾病是临床最常见的微血管并发症。不论1型还是2型糖尿病，微血管并发症的发生发展都与糖化血红蛋白HbA1c成正比。所以高血糖是糖尿病肾病的重要致病因素。如果用化学方法特异性地损毁实验大鼠的胰岛细胞，制造成高血糖的糖尿病动物模型，一段时间后就可以观察到典型的糖尿病样肾脏损害。但如果造模后，尽快把动物的血糖控制到正常或接近正常，肾的损害就可以避免或减轻。如果把糖尿病大鼠的受损肾脏移植到非糖尿病的动物体内，这种继发于糖尿病的肾脏损害就可以完全恢复正常。在人体也可以发现，肾小球中度损伤的糖尿病患者，经过胰腺移植后随着高血糖等代谢紊乱的纠正，肾小球的糖尿病性损害也得到很好的恢复。无论回顾性还是前瞻性的大型临床试验研究都显示，血糖控制水平与糖尿病肾病的进展与改善有着密切关联。特别是上世纪末完成的1型糖尿病的DCCT研究和2型糖尿病的UKPDS研究都证实，对糖尿病患者实施“强化治疗”即把血糖严格控制到正常或接近正常，可以显著降低糖尿病肾病的发生发展。高血糖主要是通过蛋白糖基化终末产物增多、多元醇通路活性增强、蛋白激酶C途径激活和氧化应激加剧四条途径来联合损害肾脏的。
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高血压和肾小球血流动力学改变。高血压与糖尿病肾病的发生发展有密切关系，二者可同时存在，互为因果，形成恶性循环。高血压早期可导致肾小球入球小动脉扩张，肾小球血流量增加，而晚期又促进入球小动脉硬化，造成肾实质缺血。研究发现有高血压的糖尿病患者肾脏病变的发生率和发展速度远较无高血压者为高为快，严格控制血压可以明显延缓糖尿病肾病进展。所以高血压也可作为糖尿病肾病的独立危险因素。血流动力学改变是糖尿病肾病早期的重要特点，表现为肾小球的高灌注状态。与局部血管活性物质所导致的入球小动脉阻力减少而出球小动脉阻力增大有关，导致肾小球滤过压增高。
高血脂。在实验性糖尿病动物模型中，可以发现肾小球有大量脂质沉积，且脂质沉积的多少与肾小球损害程度相一致。糖尿病患者的脂代谢紊乱，可促进肾小球硬化的发生发展。该过程与动脉粥样硬化时的血管改变非常类似。而糖尿病肾病的发展又加重脂代谢紊乱，二者也会形成恶性循环。研究发现低脂饮食、特异性降脂治疗如降低胆固醇和低密度脂蛋白药物他汀类的应用可防止或逆转糖尿病肾病的进展。
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吸烟。吸烟是心血管疾病重要的危险因子，因为它可以影响血管内皮细胞的功能。糖尿病肾病作为微血管并发症，吸烟会加剧肾脏损害的发展。
血管活性因子、生长因子和细胞因子的异常表达。像血管紧张素、内皮素、一氧化氮、转化生长因子、肿瘤坏死因子等等，这些异常表达的生物活性分子在糖尿病肾病的发生发展过程中起着至关重要的作用。它们可以改变肾小球的血流动力学，可以促进肾小球系膜的增生，刺激单核-巨噬细胞浸润和诱导炎性反应，还将进一步影响代谢紊乱和促进细胞凋亡等，都是肾病形成的重要机制。
蛋白尿本身。糖尿病肾病尿蛋白的排出，可以诱发肾小管-肾间质的损害，促进糖尿病肾病的发展。肾小管上皮细胞对尿中蛋白质的过量摄取，可以诱导血管活性因子和炎症细胞因子的释放，从而调节单核细胞浸润，发生炎性反应，导致肾组织的损伤和瘢痕形成，加重肾病。
遗传因素。糖尿病肾病的发病有明显的异质性，不能完全用代谢紊乱来解释。并非所有糖尿病患者随着病程延长都将发展成糖尿病肾病，有些糖尿病患者血糖控制很差且病程较长但没有肾病的发生。而有些患者糖尿病发现不久就已经出现了微量蛋白尿。流行病学调查发现糖尿病肾病发生与种族有关，并且有家族聚集性。这些现象表明遗传因素是决定糖尿病肾病易感与否的重要因素。
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上述几种遗传因素、环境因素如代谢紊乱和血流动力学改变等联合作用，相互影响，互为因果，交织在一起导致肾脏组织损害。由于糖尿病肾病对患者的健康危害极大，所以要给予重视，加强各个病期的严格防治。糖尿病肾病的预防和治疗一般分为三级。一级防治：糖尿病患者无蛋白尿或正常蛋白尿时要重视避免向微量蛋白尿的发生发展，一定要严格控制血糖、血压、血脂并使之达标，还要注意纠正机体的慢性炎症状态和高粘血症；二级防治：已经出现微量蛋白尿时，也就是进入糖尿病肾病3期的患者要防止发展至临床蛋白尿。根据我们的临床实践，出现微量蛋白尿的糖尿病患者只要认真对待，坚持糖尿病的超强化治疗，再配合个体化的中西医联合对症处理，大多数是完全可以好转并恢复正常的，至少也可以有效减缓其进一步发展。三级防治：防止临床蛋白尿期进展至终末期肾病。过去一直认为，一旦进入临床蛋白尿期，肾功能会呈进行性下降，其预后也常常较差。建院五年来，我院收治了多例已进入临床蛋白尿期的糖尿病肾病患者，有些病人尿蛋白的24小时排出量已大于2000毫克，还有一些已经有肾病综合征的患者，有的还合并有轻度肾功能不全，但经过科学规范的治疗，都能有效缓解病情，受损的肾功能也有了明显改善。
在临床上需要注意的是，糖尿病患者的肾脏病变，可以有三种情况，一是糖尿病肾病，这是最主要的，但也可以有糖尿病患者合并非糖尿病肾病，或者是糖尿病肾病与非糖尿病肾病并发。糖尿病肾病一般不出现血尿，特别是有血尿时，要注意排除其它肾病的存在。
(作者简介：荣海钦，男，1954年12月出生。内科学教授、博士生导师，瑞典皇家卡罗林斯卡医学院医学科学博士(MD & PhD)，该校分子医学专业博士后。现任山东省内分泌代谢病研究所暨医院名誉所、院长，山东省医学会理事，山东省医学会内分泌暨糖尿病专业委员会副主任委员。咨询电话：0531-86626839，http：//www.sd-diabetes.cn)。, 百拇医药