第32届血管和血管内问题及技术会议争论热点：血管内治疗，选择支架置入还是传统手术？
不久前，在美国纽约举行了第32届血管和血管内问题及技术会议。2500多来自血管外科领域的国际专家聚集一堂，参与血管及血管内相关问题及其研究进展的研讨。世界血管外科的权威专家介绍了血管疾病诊断与治疗的最新动态，并与大家讨论了腹部和胸动脉瘤的修复、血管内(尤其下肢血管内)治疗技术的进展。
研讨会的组织者——Montefiore医学中心血管外科主席和艾伯特·爱因斯坦医学院外科教授FrankJ.Veith博士说，血管外科领域目前最令人感兴趣的进展是新技术的迅速成熟。这次研讨会的热点就是围绕新的技术是否优于传统开放性外科这一话题展开的讨论。
譬如，目前已有数据显示，一种新的技术——血管内动脉瘤修复对于破裂的腹部动脉瘤要比开放性外科修复更有效。Veith博士介绍了他所收集的破裂腹部和胸动脉瘤病例的数据，表明在经选择的患者组中采用血管内动脉瘤修复治疗，患者的死亡率有改善。
但是，在用于颈动脉疾病所致卒中的预防上，学者们在对支架置入还是传统外科手术这两种方法的选择上有较大分歧。
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■一项研究结果引发争论
争论主要围绕着2004年《新英格兰医学杂志》发表的一项试验——“血管支架与血管成形术保护动脉内膜切除术高危患者试验(SAPPHIRE)”展开。在此次会议上，研究人员公布了两年来的随访结果，与会者对此新结果提出了的不同观点。
美国俄亥俄州Cleveland临床Kenneth Ouriel博士参与了SAPPHIRE试验，据他介绍，随机研究数据显示，采用血管支架置入两年后患者在主要终点方面——包括治疗后30天内死亡、卒中或心肌梗死或31天至1年之间的卒中或同侧卒中，并不差于颈动脉内膜切除术。
对颈动脉狭窄患者来说，颈动脉血管支架置入是一种微创手术，因此，这一技术在美国正迅速成为一项被广泛应用的手术，不仅血管外科医生在做，而且其他专科的医生，例如放射科医生和心脏病专家也在做。这些血管外科以外专科的医生一般不能完成外科手术，如开放性的外科动脉内膜切除术。
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通常，这种手术只能由有数十年丰富经验的血管外科医生施行，因此实际上发生并发症的危险性较低。
血管支架的倡导者说，支架置入可以避免全身麻醉，而且与动脉内膜切除术一样安全有效，术后不会留有疤痕，血管支架对颅神经损伤的风险还较低。
但是，有学者指出，血管支架也有其危险性，特别是可能会由于斑块脱落引起栓塞，80%的患者存在发生这种并发症的可能，即使给予神经保护装置，这种并发症也难以避免。英国莱斯特大学外科教授Peter R.B.Bell博士警告说，发生颈动脉栓塞可引起患者痴呆。他还指出，因为血管支架涉及经皮插入一根导管，因此还可能发生穿刺部位的出血。
SAPPHIRE研究已经受到许多血管外科医生的严格审查，他们认为颈动脉内膜切除术产生的危险是最小的。颈动脉血管支架置入还需要在合适的前瞻性随机试验中与开放性手术进行比较，才能判断其效果与安全性。
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Bell博士就是其中之一。他对上面Ouriel博士所介绍的结果进行了反驳。他指出该试验有严重的局限性。他批评了该试验设计的许多方面，包括试验是由某个行业发起的，缺乏平衡性，因为设计试验的研究人员对结果有既得利益的干扰。一些发表的文章也提到这样一个事实：该项研究所使用的保护装置是这一研究的主要研究人员发明的，其中两个研究人员是血管支架和保护装置生产商的雇员。
他们还对无症状患者进行血管支架置入表示了担忧。Bell博士说，如果对发生卒中危险较低的患者不进行治疗，那么他们每年得卒中的可能性大约为1.5%，其实这是很低的。在欧洲，对低危患者往往就不进行手术，而在美国，这样的患者都要接受手术治疗。已经明确的是，3%的卒中和死亡率是作为与手术治疗有关的可接受的并发症发生率，如果手术治疗后，弊大于利则不应进行。
Veith博士对有症状患者接受血管支架置入也提出了质疑。他说，有症状患者的每年卒中率为5%～10%，接受手术后这一数据可急剧降低。但从来没有很好的研究显示，颈动脉血管支架置入也能达到这种效果。
, http://www.100md.com
同时，SAPPHIRE试验结果还表明，接受血管支架置入的患者中有5.4%的患者在围治疗中发生卒中和死亡危险。这意味着，颈动脉血管支架置入实际上会引起卒中。
■应根据患者疾病特点选择治疗方法
加拿大安大略省London卒中预防和动脉硬化症研究中心的Michael Eliasziw博士和DavidS pence博士在《柳叶刀》上发表文章指出，对于无症状的颈动脉狭窄患者来说，只有在被认为并发症极低时才可进行手术。对患者的选择如果不适合手术可能没有任何益处。美国夏威夷Permanente医学组的Peter A.Schneider博士反对对无症状患者进行血管支架置入。他声称，对无症状患者进行治疗其实是犯了一个很大的错误。
虽然无症状和有症状的颈动脉狭窄临床试验显示，患者可以从手术治疗中获益，但是考虑到对最近有症状的患者进行干预是更急迫的事情，这些患者在短暂性缺血发作之后头几周发生卒中的危险有30%。颈动脉狭窄的症状包括运动问题，短暂时缺血发作，轻偏瘫，可恢复的小卒中或短暂性失明。
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两项试验——北美有症状的颈动脉内膜切除术试验(NASCET)和无症状的颈动脉硬化症研究(ACAS)表明，对于颈动脉损害患者进行预防卒中而言，外科内膜切除术胜于内科治疗。一些血管外科医生提倡，需要3组的随机前瞻性试验比较外科、血管支架和内科治疗之间的优劣。Veith博士说，内科治疗与外科治疗效果之间的差异可能在缩小，因为内科治疗研究正不断进展。
在意大利进行的一项研究是随访接受血管支架患者的预后。米兰San Gerardo教学医院的Giorgio M.Biasi博士宣称，SAPPHIRE试验的根据是“陈旧的”，没有提及根据动脉斑块特征进行选择的标准。其他研究已经表明，软斑块的栓塞危险性高。颈动脉血管成形术与卒中危险成像研究(ICAROS)显示，70%的患者为动脉软斑块，因此引起栓塞和卒中的危险更高。
Biasi博士相信，颈动脉血管支架置入和颈动脉内膜切除术在颈动脉狭窄治疗中都将有一席之地。迄今为止的难点是，目前没有指南来指出患者什么时候应该采用何种方法来进行治疗，以及选择某种方法的主要依据是什么。他认为这才是迫切需要解决的问题。
(余志平 编译), http://www.100md.com
研讨会的组织者——Montefiore医学中心血管外科主席和艾伯特·爱因斯坦医学院外科教授FrankJ.Veith博士说，血管外科领域目前最令人感兴趣的进展是新技术的迅速成熟。这次研讨会的热点就是围绕新的技术是否优于传统开放性外科这一话题展开的讨论。
譬如，目前已有数据显示，一种新的技术——血管内动脉瘤修复对于破裂的腹部动脉瘤要比开放性外科修复更有效。Veith博士介绍了他所收集的破裂腹部和胸动脉瘤病例的数据，表明在经选择的患者组中采用血管内动脉瘤修复治疗，患者的死亡率有改善。
但是，在用于颈动脉疾病所致卒中的预防上，学者们在对支架置入还是传统外科手术这两种方法的选择上有较大分歧。
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■一项研究结果引发争论
争论主要围绕着2004年《新英格兰医学杂志》发表的一项试验——“血管支架与血管成形术保护动脉内膜切除术高危患者试验(SAPPHIRE)”展开。在此次会议上，研究人员公布了两年来的随访结果，与会者对此新结果提出了的不同观点。
美国俄亥俄州Cleveland临床Kenneth Ouriel博士参与了SAPPHIRE试验，据他介绍，随机研究数据显示，采用血管支架置入两年后患者在主要终点方面——包括治疗后30天内死亡、卒中或心肌梗死或31天至1年之间的卒中或同侧卒中，并不差于颈动脉内膜切除术。
对颈动脉狭窄患者来说，颈动脉血管支架置入是一种微创手术，因此，这一技术在美国正迅速成为一项被广泛应用的手术，不仅血管外科医生在做，而且其他专科的医生，例如放射科医生和心脏病专家也在做。这些血管外科以外专科的医生一般不能完成外科手术，如开放性的外科动脉内膜切除术。
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通常，这种手术只能由有数十年丰富经验的血管外科医生施行，因此实际上发生并发症的危险性较低。
血管支架的倡导者说，支架置入可以避免全身麻醉，而且与动脉内膜切除术一样安全有效，术后不会留有疤痕，血管支架对颅神经损伤的风险还较低。
但是，有学者指出，血管支架也有其危险性，特别是可能会由于斑块脱落引起栓塞，80%的患者存在发生这种并发症的可能，即使给予神经保护装置，这种并发症也难以避免。英国莱斯特大学外科教授Peter R.B.Bell博士警告说，发生颈动脉栓塞可引起患者痴呆。他还指出，因为血管支架涉及经皮插入一根导管，因此还可能发生穿刺部位的出血。
SAPPHIRE研究已经受到许多血管外科医生的严格审查，他们认为颈动脉内膜切除术产生的危险是最小的。颈动脉血管支架置入还需要在合适的前瞻性随机试验中与开放性手术进行比较，才能判断其效果与安全性。
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Bell博士就是其中之一。他对上面Ouriel博士所介绍的结果进行了反驳。他指出该试验有严重的局限性。他批评了该试验设计的许多方面，包括试验是由某个行业发起的，缺乏平衡性，因为设计试验的研究人员对结果有既得利益的干扰。一些发表的文章也提到这样一个事实：该项研究所使用的保护装置是这一研究的主要研究人员发明的，其中两个研究人员是血管支架和保护装置生产商的雇员。
他们还对无症状患者进行血管支架置入表示了担忧。Bell博士说，如果对发生卒中危险较低的患者不进行治疗，那么他们每年得卒中的可能性大约为1.5%，其实这是很低的。在欧洲，对低危患者往往就不进行手术，而在美国，这样的患者都要接受手术治疗。已经明确的是，3%的卒中和死亡率是作为与手术治疗有关的可接受的并发症发生率，如果手术治疗后，弊大于利则不应进行。
Veith博士对有症状患者接受血管支架置入也提出了质疑。他说，有症状患者的每年卒中率为5%～10%，接受手术后这一数据可急剧降低。但从来没有很好的研究显示，颈动脉血管支架置入也能达到这种效果。
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同时，SAPPHIRE试验结果还表明，接受血管支架置入的患者中有5.4%的患者在围治疗中发生卒中和死亡危险。这意味着，颈动脉血管支架置入实际上会引起卒中。
■应根据患者疾病特点选择治疗方法
加拿大安大略省London卒中预防和动脉硬化症研究中心的Michael Eliasziw博士和DavidS pence博士在《柳叶刀》上发表文章指出，对于无症状的颈动脉狭窄患者来说，只有在被认为并发症极低时才可进行手术。对患者的选择如果不适合手术可能没有任何益处。美国夏威夷Permanente医学组的Peter A.Schneider博士反对对无症状患者进行血管支架置入。他声称，对无症状患者进行治疗其实是犯了一个很大的错误。
虽然无症状和有症状的颈动脉狭窄临床试验显示，患者可以从手术治疗中获益，但是考虑到对最近有症状的患者进行干预是更急迫的事情，这些患者在短暂性缺血发作之后头几周发生卒中的危险有30%。颈动脉狭窄的症状包括运动问题，短暂时缺血发作，轻偏瘫，可恢复的小卒中或短暂性失明。
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两项试验——北美有症状的颈动脉内膜切除术试验(NASCET)和无症状的颈动脉硬化症研究(ACAS)表明，对于颈动脉损害患者进行预防卒中而言，外科内膜切除术胜于内科治疗。一些血管外科医生提倡，需要3组的随机前瞻性试验比较外科、血管支架和内科治疗之间的优劣。Veith博士说，内科治疗与外科治疗效果之间的差异可能在缩小，因为内科治疗研究正不断进展。
在意大利进行的一项研究是随访接受血管支架患者的预后。米兰San Gerardo教学医院的Giorgio M.Biasi博士宣称，SAPPHIRE试验的根据是“陈旧的”，没有提及根据动脉斑块特征进行选择的标准。其他研究已经表明，软斑块的栓塞危险性高。颈动脉血管成形术与卒中危险成像研究(ICAROS)显示，70%的患者为动脉软斑块，因此引起栓塞和卒中的危险更高。
Biasi博士相信，颈动脉血管支架置入和颈动脉内膜切除术在颈动脉狭窄治疗中都将有一席之地。迄今为止的难点是，目前没有指南来指出患者什么时候应该采用何种方法来进行治疗，以及选择某种方法的主要依据是什么。他认为这才是迫切需要解决的问题。
(余志平 编译), http://www.100md.com