医院药学工作重心开始转移——从提供药品走向服务病人
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传统的医院药学和医院药剂科工作内容绝大部分体现在医院所需药品的采购、贮藏和分发过程，在特定历史时期还兼具医院制剂的生产和供应职能。药师与患者的接触点也仅仅局限于门诊和病房的取药窗口。如今，这个在我国医院存在了数十年的局面正在悄然改变，药师在医疗行为中的作用玫礁惴旱娜鲜叮患?br>望更多。医院药学工作模式在转型，药师的观念与职责也正在转变。
■建临床药师制为起点
近年来，建立和推广临床药师制是我国医院药学学科建设和发展的核心和落脚点。
2002年1月，卫生部与国家中医药管理局联合颁布的《医疗机构药事管理暂行规定》明确指出，“药学部门要建立以病人为中心的药学管理工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作，参与临床疾病诊断、治疗，提供药学技术服务，提高医疗质量”，并要求医疗机构“逐步建立临床药师制”，明确其资格和职责，重视临床药师的培养和使用。2005年5月，卫生部科教司召开临床药师培养工作会议，下发《关于开展临床药师培训试点工作的通知》。2006年2月，卫生部科教司召开临床药师培训试点工作会议，确定19家医院的42个临床专业方向作为第一批临床药师培训试点基地，培训规模为84人的试点培训。3年将建立临床药师培训基地30～50个，培养具有独立管理能力的临床药师300～500人。为促进临床药师培养基地正常运作和保证临床药师培训质量，卫生部组织建立了“临床药师培训专家指导委员会”，负责起草相关的培训基地设置标准和培养标准以及质量检查办法。
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实际上，医院和相关机构已在进行一些基础的、规模有限的探索，一些管理成熟、理念领先、综合实力较强的医院已经开始了药师深入临床的实践：在坚守药品供应阵地的同时，一部分药师开始走向临床，参与病房查房，关注涉及患者用药的大小环节，以更专业的视角为医师、患者提供服务。例如，近年来，北京宣武医院神经内科等科室坚持开展药剂师下病房服务，为医护人员和患者提供用药咨询，受到医生和患者的好评。作为基层医院和管理部门之间联系的纽带，协会和学会也在这方面做了不少工作。比如，2005年11月北京药学会举办了为期一周的在职临床药师脱产培训班，请来药学和医学专家为药师联合授课。
■市场需求是动力
应当说，医疗卫生行业的服务性质决定了医院药学发展的走向。中国医院协会药事管理委员会主任委员吴永佩认为，随着大众生活水平的提高，患者对医疗服务水平和生存质量上的更高需求推动着医院药学的发展和服务水平的提升，安全、有效、经济用药成为当前药学技术服务部分的核心。首都医科大学宣武医院药剂科主任王育琴告诉记者，药学服务内容的深化和形式的改善是由医学模式的变化引起的。
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长期以来，我国医疗机构的运行模式都是医师为患者看病、开具处方，药师根据医师的处方进行调配、发药。但近年来频频出现的不合理用药和用药失误促使人们重新思考药师的临床角色和作用。按照美国药物不良反应(ADR)研究资料推算，我国每年住院的5000万人次当中，就有约335万人次发生药物不良反应，每年约有16万人死于药物不良反应。这些与医疗目的相违背的情况甚至直接引发了医疗纠纷。
随着药学本身、制药工业的发展，临床应用的药物种类繁多，甚至同种药物就有数个不同剂型、规格和商品名的产品在临床一线使用，药物的服用时间和方法、药物间的相互作用(协同作用或抵消作用或配伍禁忌)都成为影响治疗效果和病人安全的重要因素。
王育琴认为，相对于以了解病情、辨析病因和病理为主要工作内容的医生而言，药师在药学专业知识和专业技能方面都有其独特的专业优势，实际情况是，药师参与临床服务后，医院的患者满意度有了明显提高。吴永佩告诉记者，到病房的临床药师对所管病人的用药情况会很清楚，会与主管医生一道调整和改进用药方案，不仅能指导患者如何服药，还能教给患者出现药物不良反应时的应对措施，这些都能改善患者服药的依从性，对合理用药非常有帮助。
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经济用药也是医疗卫生领域近几年的热点问题。在医疗体制改革备受关注的当下，经济用药似乎更有研讨和挖掘的价值。经济用药应该是在药物安全和有效性之上的一个概念，它不仅涉及到药代动力学、疗效评价、不良反应监测、药物性价比等知识和信息，更需要对病人的经济能力、不断变化的病情等进行深入了解和跟踪。这对药师的专业知识、职业素养都有相当高的要求，更需要药师在患者身上投入更多的时间甚至情感。
■分科发展思路成共识
当前，临床药师的供需矛盾比较突出，现有可承担相应职责的临床药师数量离实际需求相去甚远，如何尽快建立临床药师培养模式和机制成为当务之急。据吴永佩介绍，我国目前约有30多所大专院校建立了临床药师专业，但都是以药学、医学名义招生，进行临床药师方向的培养，而不是正式的专业设置。在医学院校建立临床药师专业，进行系统的全日制教育，被认为是正确和长远的模式，有关机构正积极呼吁教育行政部门、药学专业设置跟上市场需求。
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事实上，临床所需的药学知识不是庞杂和动态的，不可能要求药师同时掌握各科临床药学知识。鉴于此，临床药师分学科发展成为业内共识。一些专家指出：临床药师需要像临床医师那样分科培养，在专业上有所侧重，能对某一科或某类疾病的用药、某类药物的使用有深入、全面的了解。目前正在实施的临床药师培训试点工作即是采用的这个思路：北京积水潭医院的骨科、北京宣武医院的ICU和神经科、上海交通大学医学院附属瑞金医院的器官移植和抗感染科等19家试点医院的优势科室已作为试点培养科室。
北京宣武医院药剂科的齐晓涟药师就是医院定向培养的神经科临床药师。通过两年的临床实践，齐晓涟在癫痫患者用药方面有了比较全面和具相的认知。齐晓涟药师告诉记者，到医院就诊的癫痫病人一般分为可以手术和不能手术治疗两类，对于不能进行手术治疗的病人，根据病情的不同阶段和临床表现进行用药调整是一个关键问题，临床药师往往能在患者住院期间进行观察和记录，较全面地了解病人的个体情况和用药经历，并在患者出院之后与之保持联络，必要时药师可以根据患者的院外情况与医师进行讨论，在免去患者奔波之累的同时，提供足够的、动态的用药指导。
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■病房外空间更大
多年以来，发放药品窗口的药师一直都在审核医师处方上的药名、用量、服用方法等内容，许多医院都有专门记录、统计并定期形成报告，眼下，这些工作与临床药师队伍的建立一并成为医院药学服务的重要内容。但医院药师更多的作为并不局限于此。
上海第二军区大学长海医院胡晋红教授提出了“全程化药学服务”的概念。有专家指出，新时期的医院药学工作应以提高患者生活质量为目的,提供与药物有关的服务,即是为病人提供合理的药品,并保证以最高质量和最低成本实现效益最大化。显然，医疗成本里面既有患者为医疗行为所支付的金钱、时间成本，也包括与药物不良反应有关的、有形和无形的付出，而要达此目的，医院药学服务内涵的延伸和拓展不仅在病房和发药窗口，更在药物咨询、临床血药浓度的测定、药物不良反应的监测和报告等各个环节。唯有如此，药学服务才有可能与临床医学、护理学一道，真正成为现代医院生存头⒄沟娜笾е?br> 文/本报记者 阮丛 图/李滨
图为北京宣武医院的用药咨询服务处。, 百拇医药