道德与利益的双趋选择
——武广华谈单病种限价收费
打破游戏规则
在过去的一年里，单病种限价收费始终和山东省济宁医学院附属医院院长武广华紧密地联系在一起。单病种限价收费实际上否定了我国卫生系统目前采用的项目收费，而打破此游戏规则的武广华因此赢得了行业内外的关注与赞许。只要我们留意行业内的新闻就会发现，越来越多的医疗机构开始小心翼翼地推行这种新型的收费方式，说明这个最初备受争议的新事物如今成了香饽饽，单病种限价收费业已成为一种趋势。不止一个专业人士认为，武广华找到了道德与利益的最佳契合点。
在武广华看来，改革源于一种社会责任。他至今还清晰地记得2003年发生的一件事：2003年初，一位年轻的阑尾炎病人拿着病历和各种收据来办公室找武广华，说他一共花了四五千块钱，埋怨医院的收费太高。武广华拿过他的病历和收据仔细查看，结果发现确实用了一些不必要的贵重药物，而且药费占了大头。其实，自从武广华主持医院的全面工作以来，几乎每天都有群众来信反映医疗费用高昂的问题。他觉得，问题已经到了非解决不可的地步了。
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事实上，武广华最初的改革推行得并不顺利。2003年初，武广华制定了“常见病用药目录表”，目的就是让医生给患者用最合适的药，但这触犯到了一些人的既得利益，有的科室拒绝执行。武广华知道，有些医生已经被高额的药品回扣套住了。他更清楚，要遏制这种现象，必须改变以往的游戏规则，不能有任何制度上和操作上的漏洞。医患之间存在着严重的信息不对称，而患者在诊疗过程中对医生又高度依赖，因此在项目收费的背景下，经不起诱惑的医生就有了道德滑坡的可能。要想改变这种现实，要么消除医患之间的信息不对称，要么改变收费方式，医院能改变信息不对称吗？因此他们想到了改变收费方式。
于是，借鉴国际上的病种付费方式，并结合医院的实际，同时参考了国内哈尔滨、天津等地医院前些年曾短暂试行的做法后，武广华提出了单病种收费。一种疾病从诊断、治愈到出院最高的费用，武广华把它定义为单病种限价，不伴有其他合并症，也不伴有其他疾病，仅就这一个疾病治好要多少钱，超了由医院负责，节约了退给病人。
经过反复论证，武广华发现，把不必要的药物去掉，单病治疗费用可以降低44%，而医务人员的劳动价格没有因此被压缩。这就说明限价收费砍掉的只是不合理的成分，省的钱退给病人而不是装进个人腰包，同时也不损害医务人员的合法权益和收益。在这一前提下，单病种收费得到了上级主管部门的支持，医院内部也没有人明目张胆地制造阻力。2004年4月，医院推出了69种常见病的最高限价，在社会上引起了轰动。
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随着医疗技术的日渐规范、成熟以及管理经验的逐渐积累，该院被列入限价收费的病种已达到128种，占常见病、多发病的70%，医疗费用平均降幅达33%，最高降幅达48%。目前，医院已接诊的采用单病种限价收费的病人近5000例，为这些病人直接节约费用880余万元。至2005年10月底，医院门诊量比去年增加13%，住院病人增加23%，手术量增加31%。同时，这种收费方法从源头上杜绝了医药流通领域的不正之风。
对话
单病种收费出台始末
记者(以下简称记)：这种想法是什么时候成熟的？当时是怎么实施的？
武广华(以下简称武)：想法成熟于2003年初，从我所在的心脏外科开始实行单病种收费。因为我对心脏外科最熟悉，什么样的病，病到什么程度，应该用什么样的器材，甚至手术时间我都能推算出来，所以哪一种心脏病大概要花多少钱，手术之前我心里就有谱了。这种方法在心脏外科成功试行后才开始在全院推广。
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记：对于医院管理者来说，更想知道您把一种疾病列在单病种限价收费的标准是什么？
武：俗话说“没有金刚钻，不揽瓷器活儿”，不是所有的医院都可以推行这种收费方式，也不是所有的疾病都可以实行。我认为实行单病种限价收费的疾病应该具有以下几个特点：发病率高、可治性强、并发症少、可长期治愈。
记：实行单病种限价收费的理论依据是什么？
武：这个概念是由美国耶鲁大学组织和管理系统学院的汤普森和费特两人提出的。其基本原理就是建立一种确定医院各种病例类型的方法，以便对医疗服务的投入和产出做出全面和准确的评估。他们将470种疾病在初步诊断、内外科治疗、并发症和复发率以及病人年龄进行了分类分项统计，计算出医院在某项疾病诊断治疗方面所需要的平均费用，从而形成一套疾病分类系统。按此系统作为医疗费用给付计价的基础补偿给医院，医院收入与每个病例及其诊断有关，而与治疗这种病的实际成本无关。医疗机构诊治病人时是否盈利、盈利多少取决于病种标准费用与病人实际住院费用的差额。
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记：什么时候开始在全院推广这种收费方式的，应该注意哪些细节问题？
武：2004年初开始，我走访其他科室的病人，研究其他专科的病种，翻阅大量的病历，在全院进行动员，统一认识。对于技术已经很成熟，比较适合列入单病种限价收费的疾病的整个治疗过程各阶段的费用消耗进行严格核算，加强科室内部的财务管理和成本核算，除去新特药和高值耗材的费用后重新制定治疗计划，针对每一种疾病制定严格的用药目录，限制高价药和高值耗材的应用等等。
记：全新收费方法的推行，势必会引起管理方法和利益分配方式的变革，您是怎么处理的？
武：实行单病种限价收费可以从很多方面缓解医患关系，我们要做的就是怎样完善这种方式。从技术领域讲，这种打包的方式把医务人员推上背水一战的境地，不得不注重医疗质量。比如一个很简单的胆结石手术，先告诉病人治疗价格，在手术顺利的情况下一个星期就可以出院，结余的钱退给患者，万一手术有点意外，比如伤口感染或引流不通畅，病人的住院时间就会延长，超支的部分只能由科室自己支付。从伦理学的角度讲，医生要在保证诊疗质量的前提下有更多的结余，就不可能要求患者用昂贵的药和进行可有可无的检查。从经济学的角度讲，我们计算利润的方式变了，以前我们追求的是绝对利润，即毛收入除去开支，现在不得不追求医疗质量和资源的利用与产生效益之间的关系，既真心实意地为病人着想，又为科室考虑，换句话说，我们对这种利润的追求更多的是出于行业宗旨。
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记：实行单病种限价收费以后，病人一定会增加很多，在这样的情况下，医务人员的工作有什么变化？
武：最明显的变化就是医患之间的沟通加强了，为了向患者说明新的收费标准，医务人员必须与患者进行充分沟通：你这种病适不适合单病种收费、为什么适合、怎样去治疗、大概要住院多少天、应该用什么药、最多花多少钱等等。随着手术量的增加，医务人员的工作量也增加了，但是我们首先要保证医疗质量，这个大前提就是保证医务人员的精神状态，不提倡连轴转。
记：单病种限价收费的优越性主要体现在哪些方面？
武：其优越性主要体现在：一、按病种收费结算可以有效控制医疗费用的不合理上涨，有利于患者和医院控制和节约费用。二、可以鼓励医疗机构加强医疗质量管理，提高诊疗水平，促进医学技术进步，而其他支付方式缺乏这种直接激励作用。三、按病种收费能够促进医院建立健全成本核算体系，努力降低经营成本；提高病案管理质量，促进信息系统建设；促进医疗机构和经办机构的标准化管理；鼓励医疗机构收治疑难重症病人。
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单病种收费实施后的影响
记：能不能这样认为，您在让利于民的同时，其实大大降低了一些高价药、医疗器械在医院的销售份额，无疑损害了某些人的利益，有没有经销商联手来“对付”您？
武：济宁医学院附属医院在济宁有着举足轻重的地位，我们的这一举措对这里医药市场的影响是很明显的，刚出台这个政策的时候，确实有经销商表示强烈的不满，但是后来这些声音就渐渐消失了。把高价药排除在治疗常规之外，目的是防止滥用药，不等于一点市场都不给他们，况且大多数价格合理的药物我们还是保留了，对于经销商来说，省去了给医生的回扣，药品价格自然就会降下来。
记：如果“竞争对手”采取同样的方法吸引患者，甚至比你们医院的降价幅度还大，您怎么看待这个问题？
武：这种情况已经出现了，我也希望这种竞争局面的出现，因为这样对老百姓来说更实惠，也说明我们做对了。患者在求医的时候会权衡利弊，首先是医院的实力、技术水平、管理，其次才是降价幅度，在降价幅度差别不明显的情况下，患者还是会选择大医院。目前，我们医院已经有128种疾病实行这种收费方式，有过硬的技术队伍和成熟的诊疗规范，而且有些疾病的治疗技术处于国内先进水平。
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记：有专家认为这种收费方式将成为一种趋势，您怎么认为？
武：从医院的角度讲，有些疾病完全可以实行这种收费方式，如果这家医院在其所在地区实行单病种收费，这家医院就能赢得市场，因为老百姓需要。从患者的角度讲，不看病不是因为没有病，而是因为没有钱。当他们知道这种收费方式以后，本来不想看的病，也会及时来医院就诊，因为看病之前他就知道自己看病大致需要多少钱，这个价格他能不能接受。换句话说，这种收费方式刺激了医疗市场，把潜在的患者吸引过来，如果全国的医院都实行这种收费方式，会在很大程度上提高人民的健康水平。从我们的实际经验来看，凡是按单病种收费的病例，还没有发生一起医疗纠纷，这在医患关系如此紧张的情况下，是很让人欣慰的。
记：在您看来，以后的工作重点是什么？
武：一种疾病是否适合单病种限价收费和临床路径的制定是个难点，在患者增多的情况下，如何进行技术资源的合理搭配也比较重要，这两个无疑是以后的工作重点。
医药经济报2006年 医院周刊第9期, 百拇医药(刘景峰)
打破游戏规则
在过去的一年里，单病种限价收费始终和山东省济宁医学院附属医院院长武广华紧密地联系在一起。单病种限价收费实际上否定了我国卫生系统目前采用的项目收费，而打破此游戏规则的武广华因此赢得了行业内外的关注与赞许。只要我们留意行业内的新闻就会发现，越来越多的医疗机构开始小心翼翼地推行这种新型的收费方式，说明这个最初备受争议的新事物如今成了香饽饽，单病种限价收费业已成为一种趋势。不止一个专业人士认为，武广华找到了道德与利益的最佳契合点。
在武广华看来，改革源于一种社会责任。他至今还清晰地记得2003年发生的一件事：2003年初，一位年轻的阑尾炎病人拿着病历和各种收据来办公室找武广华，说他一共花了四五千块钱，埋怨医院的收费太高。武广华拿过他的病历和收据仔细查看，结果发现确实用了一些不必要的贵重药物，而且药费占了大头。其实，自从武广华主持医院的全面工作以来，几乎每天都有群众来信反映医疗费用高昂的问题。他觉得，问题已经到了非解决不可的地步了。
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事实上，武广华最初的改革推行得并不顺利。2003年初，武广华制定了“常见病用药目录表”，目的就是让医生给患者用最合适的药，但这触犯到了一些人的既得利益，有的科室拒绝执行。武广华知道，有些医生已经被高额的药品回扣套住了。他更清楚，要遏制这种现象，必须改变以往的游戏规则，不能有任何制度上和操作上的漏洞。医患之间存在着严重的信息不对称，而患者在诊疗过程中对医生又高度依赖，因此在项目收费的背景下，经不起诱惑的医生就有了道德滑坡的可能。要想改变这种现实，要么消除医患之间的信息不对称，要么改变收费方式，医院能改变信息不对称吗？因此他们想到了改变收费方式。
于是，借鉴国际上的病种付费方式，并结合医院的实际，同时参考了国内哈尔滨、天津等地医院前些年曾短暂试行的做法后，武广华提出了单病种收费。一种疾病从诊断、治愈到出院最高的费用，武广华把它定义为单病种限价，不伴有其他合并症，也不伴有其他疾病，仅就这一个疾病治好要多少钱，超了由医院负责，节约了退给病人。
经过反复论证，武广华发现，把不必要的药物去掉，单病治疗费用可以降低44%，而医务人员的劳动价格没有因此被压缩。这就说明限价收费砍掉的只是不合理的成分，省的钱退给病人而不是装进个人腰包，同时也不损害医务人员的合法权益和收益。在这一前提下，单病种收费得到了上级主管部门的支持，医院内部也没有人明目张胆地制造阻力。2004年4月，医院推出了69种常见病的最高限价，在社会上引起了轰动。
, http://www.100md.com
随着医疗技术的日渐规范、成熟以及管理经验的逐渐积累，该院被列入限价收费的病种已达到128种，占常见病、多发病的70%，医疗费用平均降幅达33%，最高降幅达48%。目前，医院已接诊的采用单病种限价收费的病人近5000例，为这些病人直接节约费用880余万元。至2005年10月底，医院门诊量比去年增加13%，住院病人增加23%，手术量增加31%。同时，这种收费方法从源头上杜绝了医药流通领域的不正之风。
对话
单病种收费出台始末
记者(以下简称记)：这种想法是什么时候成熟的？当时是怎么实施的？
武广华(以下简称武)：想法成熟于2003年初，从我所在的心脏外科开始实行单病种收费。因为我对心脏外科最熟悉，什么样的病，病到什么程度，应该用什么样的器材，甚至手术时间我都能推算出来，所以哪一种心脏病大概要花多少钱，手术之前我心里就有谱了。这种方法在心脏外科成功试行后才开始在全院推广。
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记：对于医院管理者来说，更想知道您把一种疾病列在单病种限价收费的标准是什么？
武：俗话说“没有金刚钻，不揽瓷器活儿”，不是所有的医院都可以推行这种收费方式，也不是所有的疾病都可以实行。我认为实行单病种限价收费的疾病应该具有以下几个特点：发病率高、可治性强、并发症少、可长期治愈。
记：实行单病种限价收费的理论依据是什么？
武：这个概念是由美国耶鲁大学组织和管理系统学院的汤普森和费特两人提出的。其基本原理就是建立一种确定医院各种病例类型的方法，以便对医疗服务的投入和产出做出全面和准确的评估。他们将470种疾病在初步诊断、内外科治疗、并发症和复发率以及病人年龄进行了分类分项统计，计算出医院在某项疾病诊断治疗方面所需要的平均费用，从而形成一套疾病分类系统。按此系统作为医疗费用给付计价的基础补偿给医院，医院收入与每个病例及其诊断有关，而与治疗这种病的实际成本无关。医疗机构诊治病人时是否盈利、盈利多少取决于病种标准费用与病人实际住院费用的差额。
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记：什么时候开始在全院推广这种收费方式的，应该注意哪些细节问题？
武：2004年初开始，我走访其他科室的病人，研究其他专科的病种，翻阅大量的病历，在全院进行动员，统一认识。对于技术已经很成熟，比较适合列入单病种限价收费的疾病的整个治疗过程各阶段的费用消耗进行严格核算，加强科室内部的财务管理和成本核算，除去新特药和高值耗材的费用后重新制定治疗计划，针对每一种疾病制定严格的用药目录，限制高价药和高值耗材的应用等等。
记：全新收费方法的推行，势必会引起管理方法和利益分配方式的变革，您是怎么处理的？
武：实行单病种限价收费可以从很多方面缓解医患关系，我们要做的就是怎样完善这种方式。从技术领域讲，这种打包的方式把医务人员推上背水一战的境地，不得不注重医疗质量。比如一个很简单的胆结石手术，先告诉病人治疗价格，在手术顺利的情况下一个星期就可以出院，结余的钱退给患者，万一手术有点意外，比如伤口感染或引流不通畅，病人的住院时间就会延长，超支的部分只能由科室自己支付。从伦理学的角度讲，医生要在保证诊疗质量的前提下有更多的结余，就不可能要求患者用昂贵的药和进行可有可无的检查。从经济学的角度讲，我们计算利润的方式变了，以前我们追求的是绝对利润，即毛收入除去开支，现在不得不追求医疗质量和资源的利用与产生效益之间的关系，既真心实意地为病人着想，又为科室考虑，换句话说，我们对这种利润的追求更多的是出于行业宗旨。
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记：实行单病种限价收费以后，病人一定会增加很多，在这样的情况下，医务人员的工作有什么变化？
武：最明显的变化就是医患之间的沟通加强了，为了向患者说明新的收费标准，医务人员必须与患者进行充分沟通：你这种病适不适合单病种收费、为什么适合、怎样去治疗、大概要住院多少天、应该用什么药、最多花多少钱等等。随着手术量的增加，医务人员的工作量也增加了，但是我们首先要保证医疗质量，这个大前提就是保证医务人员的精神状态，不提倡连轴转。
记：单病种限价收费的优越性主要体现在哪些方面？
武：其优越性主要体现在：一、按病种收费结算可以有效控制医疗费用的不合理上涨，有利于患者和医院控制和节约费用。二、可以鼓励医疗机构加强医疗质量管理，提高诊疗水平，促进医学技术进步，而其他支付方式缺乏这种直接激励作用。三、按病种收费能够促进医院建立健全成本核算体系，努力降低经营成本；提高病案管理质量，促进信息系统建设；促进医疗机构和经办机构的标准化管理；鼓励医疗机构收治疑难重症病人。
, 百拇医药
单病种收费实施后的影响
记：能不能这样认为，您在让利于民的同时，其实大大降低了一些高价药、医疗器械在医院的销售份额，无疑损害了某些人的利益，有没有经销商联手来“对付”您？
武：济宁医学院附属医院在济宁有着举足轻重的地位，我们的这一举措对这里医药市场的影响是很明显的，刚出台这个政策的时候，确实有经销商表示强烈的不满，但是后来这些声音就渐渐消失了。把高价药排除在治疗常规之外，目的是防止滥用药，不等于一点市场都不给他们，况且大多数价格合理的药物我们还是保留了，对于经销商来说，省去了给医生的回扣，药品价格自然就会降下来。
记：如果“竞争对手”采取同样的方法吸引患者，甚至比你们医院的降价幅度还大，您怎么看待这个问题？
武：这种情况已经出现了，我也希望这种竞争局面的出现，因为这样对老百姓来说更实惠，也说明我们做对了。患者在求医的时候会权衡利弊，首先是医院的实力、技术水平、管理，其次才是降价幅度，在降价幅度差别不明显的情况下，患者还是会选择大医院。目前，我们医院已经有128种疾病实行这种收费方式，有过硬的技术队伍和成熟的诊疗规范，而且有些疾病的治疗技术处于国内先进水平。
, 百拇医药
记：有专家认为这种收费方式将成为一种趋势，您怎么认为？
武：从医院的角度讲，有些疾病完全可以实行这种收费方式，如果这家医院在其所在地区实行单病种收费，这家医院就能赢得市场，因为老百姓需要。从患者的角度讲，不看病不是因为没有病，而是因为没有钱。当他们知道这种收费方式以后，本来不想看的病，也会及时来医院就诊，因为看病之前他就知道自己看病大致需要多少钱，这个价格他能不能接受。换句话说，这种收费方式刺激了医疗市场，把潜在的患者吸引过来，如果全国的医院都实行这种收费方式，会在很大程度上提高人民的健康水平。从我们的实际经验来看，凡是按单病种收费的病例，还没有发生一起医疗纠纷，这在医患关系如此紧张的情况下，是很让人欣慰的。
记：在您看来，以后的工作重点是什么？
武：一种疾病是否适合单病种限价收费和临床路径的制定是个难点，在患者增多的情况下，如何进行技术资源的合理搭配也比较重要，这两个无疑是以后的工作重点。
医药经济报2006年 医院周刊第9期, 百拇医药(刘景峰)