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脉管炎的中医治疗
http://www.100md.com 2006年3月11日
     1 概说

    血栓闭塞性脉管炎属祖国医学脱 疽范畴,多因寒湿及外伤血瘀等瘀阻经脉,致气血不能到达肢端,肢端失去气血之濡养所致。

    西医认为本病的主要病机为中小动静脉的非化脓性炎症,瘀阻血液循环,肢端失去血液供应,导致趾(指),乃至肢端冰凉、麻木、疼痛,甚至溃烂、坏死。

    2 中国历代医学家对脱疽的认识

    早在春秋战国时代《黄帝内经》对脱疽就有详细的论述,曰:“寒邪客于经络之中则血泣,血泣则不通。不通则卫气归之,不得复反故痈肿。寒气化为热,热胜则腐肉,肉腐则为脓。脓不泻则烂筋,筋烂则伤骨,骨伤则髓消,不当骨空,不得泄泻。血枯空虚则筋骨肌肉不相荣,经脉败漏……发于足指名脱痈,其状赤黑。”晋代皇甫谧《针灸甲乙经》将脱痈改作脱疽,脱疽病名延用至今。

    汉代华佗《神医秘传》曰:“此症发于手指或足趾之端,先痒而后痛,甲现黑色,久则溃败,节节脱落。”并创立四妙勇安汤。至今用四妙勇安汤加减治疗脱疽仍有一定疗效。
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    唐代孙思邈《千金翼方》曰:“毒在肉则割,毒在骨则切。”提出了手术清创的方法,与现在的蚕食式清创基本一致。

    明代陈实功《外科正宗》对脱疽有详细的论述,曰:“夫脱疽者,外腐而内坏也……凡患此者,多生于手足……其疼如汤泼火燃,其形则骨枯筋练。”总结出“和气血,补脾胃……滋津液,壮肾水”等治疗原则。创立解毒济生汤、阴阳二气丹、清神散等有效方剂及手术清创、灸法、外敷等外治方法。丰富了辩证论治的内容。

    明代《景岳全书·脱疽》篇引薛立斋言“此证因膏梁厚味酒面炙爆积毒所致,或不慎房劳,肾水枯竭”而致。又曰“盖死肉乃毒气盛而拒绝营气所致。况,至阴之下气血难达”

    清代邹五峰所创的顾步汤,对后世研究治疗脱疽仍有一定指导意义。

    清代祁广生《外科大成·脱疽》载“于未延散时,用头发十余根,缠患指本节尽处,扎十余转,渐渐紧之。随用蟾酥饼放原起米粒头上,加艾灸至肉枯疮死为度。次日,本节尽黑,方用利刀寻至本节缝中,将患指徐顺取下。如血流,以金刀散止之。余肿以离宫锭子涂之。次日,倘有黑气未尽,单用蟾酥饼研末掺之,膏盖之,黑气自退,其脓自生,用红黑二膏照常法生肌收口。”这些手术方法对清除坏死组织仍有参考价值。
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    《康熙字典》注曰“疽者,五脏不调之所致,阴阻于阳则生疽。”

    新中国成立后,国家曾在重庆等地成立脉管炎研究机构,进行了大量的研究,积累了一定的经验。

    3 病因病机

    西医认为

    (1)吸烟,烟碱引起血管收缩。(2)寒冷刺激,造成血管痉挛。(3) 激素水平紊乱,引

    起血管舒缩失常。(4)霉菌感染 。

    另外,我经多年观察,许多病人发病前患足曾有外伤史,有些曾伤于数年前,甚至10余年前。故认为外伤引起血管内瘀血及慢性迁延性感染也是其病因之一。

    以上诸因素造成中小动静脉痉挛,非化脓性炎症,以及血液粘稠度增高,导致血栓形成,甚则闭塞血流,肢端血液供应障碍,是脉管炎的主要病机。
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    中医认为

    (1)寒湿侵袭,凝滞脉络。(2)外伤血瘀,阻滞脉络。(3)情志失调,气滞血瘀。

    以上诸因素闭阻经脉,使气血运行不畅,不能到达肢端,肢端失去气血之温养,而造成疼痛、溃烂、甚至坏死是脱疽的主要病机。

    我的认识

    如任老言“痰饮的停留壅塞的病理,与血栓形成,颇有类似之处”(《任应秋论医集》)。脉管炎因其寒湿、外伤之病因,血管痉挛,血栓闭塞的病理及患肢麻木、疼痛、发紫的症状,与中医风邪、痰浊、瘀血理论有一定相似之处。

    4 症状

    临床表现

    血栓闭塞性脉管炎多发于青壮年男性。病变多从单侧下肢开始,逐渐发展成双侧,甚至累及上肢。根据病变发展大致可分为三期。
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    第一期 局部缺血期:患肢有发凉、麻木感,患足和小腿轻度酸痛。走一段路后小腿酸痛,肌肉抽筋,迫使病人跛行或坐下休息,休息一会后疼痛可消失,再行走一段后又可发作,即“间歇性跛行”。部分病人有游走性浅静脉炎。患足皮肤轻度苍白,患侧足背动脉、胫后动脉搏动减弱。

    第二期 营养障碍期:患肢冰凉,持续性疼痛,夜间为甚,剧烈疼痛,迫使病人不能入睡,弯膝抱足而坐,或将患肢垂底,疼痛稍可缓解。患肢皮肤苍白,或出现潮红、青紫及紫斑。皮肤干燥,趾(指)甲增厚脆裂。小腿肌肉萎缩。患侧足背动脉、胫后动脉搏动消失。

    第三期 组织坏死期:患肢疼痛更加剧烈。趾(指)端发黑、干性坏疽、溃疡形成,并逐渐向全趾(指)蔓延,甚至延及足踝。如并发感染,变为湿性坏疽,疼痛更加剧烈,患肢出现肿胀。感染严重时,可出现发热、畏寒等症状。

    中医辨证

    实证
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    寒湿型:间歇性跛行,或患肢麻木、疼痛,得温则减轻,遇寒则加重,患足皮肤苍白,触之冰凉。若寒甚则疼痛剧烈,舌质淡而青,苔薄白,脉紧。若湿甚则患肢沉重而痛,疲乏,食欲不佳,舌苔厚腻,脉濡缓。

    风痰郁阻型:患肢酸痛,麻木,皮肤潮红,触之不温,肢端可见溃疡坏疽。伴胸闷,恶心,食欲不佳,舌质胖,苔滑腻,脉弦滑。

    血瘀型:患肢持续性剧烈疼痛,休息得温痛不减,患趾(指)紫红或暗红,皮肤变薄粗糙干裂,触之冰凉,肢端可见干性坏疽或溃疡。伴面色晦暗,舌紫或有瘀斑、瘀点,脉细涩。

    热毒型:患肢灼热疼痛,暗红肿胀,触之灼热。肢端溃烂坏死,脓液黄而粘,气味恶臭,舌暗红,苔黄腻或黄燥。热毒内陷脏腑时伴恶寒发热,口干渴,烦闷。

    虚证

    气虚血瘀型:患肢疼痛,紫暗,皮薄干裂,肌肉萎缩,触之不温。肢端溃烂、坏疽,久不愈合,脓液清稀。伴有消瘦乏力,面色晦暗。舌质紫暗或淡紫,苔薄,脉涩无力。
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    阳虚型:患肢疼痛,冰凉,得温稍舒,触之冰凉。肢端暗黑,溃疡坏疽,久不愈合。伴畏寒肢冷,腰腿酸软,口淡不思饮食,面色暗淡,舌质淡或淡紫,少苔,脉沉细无力。

    脾虚湿困痰阻型:患肢沉重疼痛,肌肉萎缩或肿胀。肢端可有溃疡,久不愈合。伴疲乏懒言,恶心,不思饮食,或见头昏,舌质淡,苔白滑或腻。

    阴血两虚型:患肢疼痛,干瘦,肢端暗红,可见溃疡坏疽,久不愈合。伴头晕失眠,五心烦热,盗汗,舌尖暗红,脉细数。

    上述证型是我多年理论探讨和对大量病人的详细观察总结的。但具体面对病人时,各型界限不一定清楚,有时几个证型相互夹杂。因此临证必须仔细观察,认真分析,详细辩证,灵活选方用药,才能取得满意疗效。

    5 中医治疗

    传统治疗
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    据有关书籍和杂志根等资料整理出传统治法如下:

    寒湿型:宜温阳散寒除湿,寒甚用阳和汤加减,湿甚用独活寄生汤加减。

    风痰郁阻型:尚无资料记载,我曾用半夏白术天麻加减有效。

    血瘀型:宜活血通络,用血府逐瘀汤、桃红四物汤加减。

    热毒型:宜清热解毒,用四妙勇安汤、顾步汤加减。

    气虚血瘀型:尚无资料记载,我用补阳还五汤加减有效。

    阳虚型:宜温肾助阳,用金匮肾气汤、右归丸加减。

    脾虚湿困痰阻型:尚无资料记载,我曾用六君子汤合四妙散加减有效。

    阴血两虚型:宜滋阴养血,用六味地黄汤合四物汤加减。
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    我的治法

    精选具有息风化痰、化瘀通络的牛黄、穿山甲等,除湿、化痰之薏米、瓜蒌等及宣通阳气之桂枝等。经提纯加工组成溶栓通脉散系列方剂,辨证选用。

    另外,溃疡面可外敷祛腐生肌膏,肢端坏死组织用蚕食疗法清除。

    保健

    由于脉管炎多于潮湿、受冻、创伤及吸烟等因素有关,所以患者应时刻注意防潮、防冻、防创伤,戒烟酒。

    6 病历举例

    病历 1, 李瑞祥,男,34岁,1998年3月2日因右足疼痛,以拇趾为甚,且溃烂 1 年余就诊。

    患者10年前右侧小腿中下段曾有外伤史。 1 年前无明显诱因渐觉右足趾跖关节处疼痛,走
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    路时加重,休息一会儿可缓解。疼痛逐渐加重,呈持续性,并延及全足,且冰凉,拇趾逐渐溃烂。先后在几家医院诊断为“血栓闭塞性脉管炎”。多方治疗无效,病情不断加重来我所就诊。自述右足持续性剧烈疼痛,以足趾为甚,遇冷加重,夜间痛甚,难以入睡。

    查:右足紫暗,肿胀,皮薄,趾甲厚而脆。拇趾青紫,趾尖轻度溃烂。右足触痛明显,触之冰凉,足背动脉、胫后动脉搏动消失。

    舌青紫,脉细涩。

    中医诊断:脱疽,寒凝血瘀证。

    治宜温阳散寒,活血化瘀。

    选溶栓通脉散2号、4号各300g,兑匀,早晚各10g,温开水冲服,一月 1 疗程。

    嘱戒烟酒,避寒湿,防创伤。
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    1998年4月4日二诊,患足疼痛稍减,紫暗肿胀基本消退,溃烂面缩小。效不更方,原方连服两月。

    1998年6月16日三诊,患足转温,休息时疼痛消失,行走时仍觉疼痛,色泽恢复正常,溃烂面愈合。内踝上约3cm处一条索约4cm长,稍红,触痛。改服溶栓通脉散5号600g,早晚各10g,连服一月痊愈。

    随访一年正常。

    病历 2 ,张永光,男,39岁,1999年10月22日就诊。

    患者四肢曾有受冻史和多年吸烟史。5年前逐渐出现左下肢疼痛,在兰州几家医院诊断为“血栓闭塞性脉管炎”。多方治疗时有好转,但一直未愈,近 1 年来疼痛不断加重,且第1、2趾趾缝出现溃疡,久不遇合,今来我所就诊。自述左下肢发凉、持续性疼痛,遇冷或活动时加重,以足为甚,疼痛剧烈,夜间更甚,难以入睡。时服氨酚待因,以缓解疼痛。伴疲乏无力,面色晦暗。
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    查:左小腿轻度青紫,肌肉萎缩,左足紫暗,趾甲变薄粗糙而脆,第1、2趾趾缝溃疡约1.3×1.3cm。患足触痛明显,触之冰凉,足背动脉、胫后动脉搏动消失。

    舌淡紫,有瘀斑,苔薄,脉涩无力。

    中医诊断:脱疽,气虚血瘀证。

    治宜补气行血,化瘀通络。

    方选溶栓通脉散5号600g,早晚各10g,温开水冲服。连服一月 1 疗程。

    嘱戒烟酒,避寒湿,防创伤。

    1999年11月26日二诊,患足疼痛稍减,溃疡如前,精神稍好转,原方连服三月。

    2000年3月4日三诊,左下肢转温,小腿疼痛消失,色泽恢复正常,肌肉恢复。左足疼痛基本消失,夜可安睡,遇冷或活动时仍觉疼痛,色泽基本恢复正常,溃疡缩小至约0.3× 0.3cm,周围结痂。原方继服一月。
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    2000年4月16日四诊,左足疼痛消失,色泽恢复正常,溃疡面结痂。新甲长出,色泽基本正常。面色恢复正常,精神转佳。

    再服原方巩固疗效。一月后,溃疡愈合,结痂脱落。随访一年正常。

    病历 3, 王全,男,28岁,2002年2月16日就诊。

    患者双侧上肢时有肿痛和麻木感 2 年余,1 年多来上肢有时出现约筷子粗的硬痛条索,继而出现两腿困重无力,走路时右足足底及小腿后抽痛,渐觉右足大趾发凉、疼痛,受凉时加重。在银川几家医院诊断为“血栓闭塞性脉管炎”,治疗无效,疼痛逐渐加重,来我所就诊。患者表情痛苦,自述右足冰凉、疼痛,大趾为甚,夜间更痛,剧烈疼痛,难以入睡。伴四肢沉重无力,疲乏,食欲不佳。

    查:右足触之冰凉,皮肤苍白,大趾轻度青紫。足背动脉、胫后动脉微弱。

, 百拇医药     舌质淡,边有齿痕,苔腻,脉濡。

    中医诊断:脱疽,寒湿证。

    治宜温阳除湿。

    方选溶栓通脉散1号600g,早晚各10g,温开水冲服。连服一月 1 疗程。

    嘱戒烟酒,避寒湿,防创伤。

    2002年3月18日二诊,患足较前稍温,疼痛减轻。精神、食纳较前好转。原方再服一月。

    2002年4月22日三诊,患足转温,色泽基本恢复正常,休息时疼痛消失,行走时仍觉足底、大趾疼痛。改服溶栓通脉散5号,早晚各10g,连服

    一月后痊愈。

    随访一年正常。
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    病历4,强芬,女,42岁,2002年10月11日就诊。

    患者双下肢患静脉曲张约16年,病情比较稳定,今年由于受潮和站立较多,病情逐渐加重,并渐觉两小腿抽痛、沉重,肿胀。

    查 :两小腿内后侧静脉曲张呈蚯蚓状,有团快,有少许硬块和硬条,触痛,两小腿轻度发紫肿胀,足踝部肿甚。

    伴疲乏,饮食不佳,舌略紫,苔腻,脉涩。

    诊断:双下肢静脉曲张合并血栓性静脉炎。

    辨证:寒湿郁阻,血运不畅。

    治宜祛湿散寒,活血化瘀。

    方选溶栓通脉散1号、2号各300g,兑匀,早晚各10g,温开水冲服,连服一月1疗程。
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    嘱:穿长筒弹力袜,防潮湿,多抬高下肢平卧,戒生冷刺激性饮食。

    连服12天,患肢疼痛基本消失。服完一疗程后,患肢疼痛肿胀完全消失,色泽恢复正常,硬块、硬条基本消失,静脉曲张减轻,团块变小,精神食纳转佳。

    随访一年病情稳定,未发展。

    病历5,黄海花,女,46岁,2004年9月16日就诊。

    患者双下肢患静脉曲张20余年,病情反复,曾到多家医院治疗,未见明显好转,近年病情逐渐加重,并渐觉两小腿发凉,抽痛,肿胀,行走一段后小腿肚抽痛明显,以左腿为甚。

    查 :两小腿内后侧静脉曲张呈蚯蚓状,有包快,可触及硬块和硬条,触痛,两小腿发紫肿胀,足踝部肿甚,左腿更甚。

    伴头晕,舌淡,苔薄,脉沉细。
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    诊断:双下肢静脉曲张合并血栓性静脉炎。

    辨证:湿阻血瘀 肾阳不足。

    方选溶栓通脉散4号,早晚各6g合济生肾气丸早晚各9g,温开水冲服。连服一月1疗程。

    嘱:穿长筒弹力袜,防潮湿,多抬高下肢平卧,戒生冷刺激性饮食。

    2004年10月18日二诊,患肢较前转温,疼痛大减。继原方一月。

    2004年11月19日复查,患肢疼痛肿胀消失,色泽基本恢复正常,硬块、硬条基本消失,静脉曲张减轻,包块变小,头晕消失。

    随访一年病情稳定,未发展。

    病历6,杨诚祥,男,57岁,2004年3月18日就诊。
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    患者双下肢患静脉曲张近30年,病情反复不愈。去年病情逐渐加重,渐觉两小腿胀痛,以左腿为甚,两小腿逐渐发紫,皮肤变粗,起小疹,瘙痒难忍。今年左侧内踝上约3cm处逐渐溃烂,疼痛剧烈。

    查 :两小腿内后侧静脉曲张呈蚯蚓状,有包快,可触及硬块和硬条,触痛。两小腿发紫肿胀,足踝部肿甚,左腿更甚,左侧内踝上约3cm处一溃疡约2.5平方厘米,溃疡面发紫,糜烂。两小腿皮肤粗糙,并有米粒样丘疹及少量渗液和抓痕。

    舌淡略紫,苔薄白,脉细涩。

    诊断:双下肢静脉曲张合并血栓性静脉炎合并湿疹。

    辨证:湿阻血瘀 。

    方选溶栓通脉散1号600g,早晚各10g,温开水冲服。连服一月1疗程。

    另处方:
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    升麻6g 葛根10g 白芍8g 赤勺8g 生地25g

    荆芥8g 防风8g 白藓皮8g 地肤子8g

    每日1剂,水煎服。

    嘱:穿长筒弹力袜,防潮湿,多抬高下肢平卧,戒生冷刺激性饮食,尽量避免挠抓患肢。

    18天后双下肢瘙痒消失,丘疹消退,停服汤剂,继服溶栓通脉散1号如前法。

    2004年4月20日二诊,双下肢疼痛大减,肿胀减轻,溃疡面缩小,继原方一月。

    2004年5月21日三诊,患肢疼痛肿胀消失,皮肤色泽基本恢复正常,硬块、硬条基本消失,静脉曲张减轻,包块变小,溃疡缩小结痂。

    溶栓通脉散1号如前法再服20天后,溃疡结痂脱落,溃疡愈合。

    随访一年病情稳定,未发展。

    按:第4、5、6三例静脉曲张,中医尚不能根治,但通过辨证论治,对静脉炎有很好疗效。静脉炎治愈后,静脉阻力减小,血液回流通畅,可减轻静脉曲张,并有效控制发展。另外静脉曲张合并湿疹比较多见,湿疹治愈后,减少对皮肤的挠抓和刺激,对预防和治疗溃疡有重要意义。, 百拇医药