X线平片、CT和MRI在骨关节创伤中的应用
X线平片、CT和MRI在骨关节创伤诊断中有非常重要的作用，它们各有优势，互为补充。骨科医生了解X线平片、CT和MRI各自的优势，根据病人具体情况，合理选择，达到既能明确诊断疾病，又能减少病人检查费用的目的。
1 X线平片
骨与周围软组织、肌肉；松质骨与皮质骨天然对比明显，这是平片成为骨关节创伤诊断重要手段的基础(当然要求的是优质X线片)。平片显示骨皮质、骨小梁细节优于CT，更优于MRI，所以平片显示骨折最好，尤其是四肢骨干骨折。但由于X线片是透射影像，组织结构重叠影响很大，如脊柱、骨盆、头颅等部位平片显示不如CT和MRI。
X线平片必须有骨结构遭到破坏消失或中断时才能发现病变，所以早期诊断有困难。例如股骨颈骨折后股骨头坏死，在早期骨结构保持完整，平片不能显示，然而MRI可在股骨头血运中断后7天出现信号改变。细微骨折和骨挫伤常引起骨髓内出血、充血、水肿等，平片无法显示但MRI可以早期发现。
X线平片不能显示关节内软组织结构，如膝半月板、腕及颞颌关节软骨盘、关节盂唇、关节软骨、肌腱、韧带等。关节造影可以显示某些结构，但属于创伤性检查，其诊断价值和敏感性明显不如MRI。韧带损伤X线只能根据关节间隙增宽或分离，不对称及关节囊松弛进行推测性诊断。关节软骨坏死可以根据骨性关节面中断或硬化来推测，但都无法直接显示损伤的确切情况，在这些方面MRI有很大优势。
2 CT
CT软组织分辨率比X线平片高，CT为横断面图像，解决了影像重叠问题，所以头颅、脊柱、骨盆等部位损伤，做CT检查诊断更为准确，经常有预想不到的发现。颞颌关节、肩、肘腕、髋、膝、踝等关节有些损伤做CT检查可了解更多细节。四肢骨干骨折一般无需做CT。CT显示关节内骨折片更为清楚，CT显示细微钙化，骨化比平片好，打石膏病人平片显示不好。但做CT检查不受影响。
关节内结构、关节软骨、关节盘、半月板、关节盂唇、关节液、肌腱、韧带等CT平扫显示困难，这些结构的损伤平扫诊断有困难。CT只能做轴位扫描，显示骨皮质和骨小梁细节不如平片，软组织对比不如MRI，CT区分关节积液、血和脓液有困难。肿瘤性病理骨折虽比平片优越，但对定性诊断及鉴别诊断帮助不大，仅对少数病理骨折如骨囊肿、脂肪瘤等有帮助。
3 MRI
MRI特点：(1)软组织对比明显，层次分明。骨骼系统的骨皮质、骨小梁 (骨髓)、关节软骨、半月板、关节盘、肌腱、韧带、肌肉、肌间隔、关节液等组织都能显示清晰，所以上述结构的损伤MRI很容易显示。(2)MRI能任意切面成像。显示各种损伤的确切范围及损伤解剖关系，还可显示损伤与血管、神经的关系，这对手术治疗非常重要。(3)骨髓(脂肪)在T2加权像上为高信号，显像清晰，骨髓内病变如微骨折、骨挫伤、水肿、感染、充血及肿瘤浸润等MRI能早期发现，对早期治疗很重要。(4)是关节液在T1加权像上为低信号，T2为高信号，具有关节造影的效果。
MRI发现病变的敏感性虽高，但特异性差，定性诊断和鉴别诊断往往需要密切结合临床和平片。单凭MRI表现诊断有困难。(1)正常肌肉为均匀中等信号，周围肌间隔富含脂肪为高信号勾画出肌肉边界，肌肉损伤如血肿、水肿、炎症引起MRI信号改变，MRI能及时发现，肿瘤性病理骨折瘤组织在骨髓内蔓延或突破骨皮质侵入软组织，MRI能清晰显示其确切范围。(2)正常肌腱，韧带以纤维组织为主为低信号。损伤后水肿和断裂等MRI均能清晰显示。例如膝关节前后交叉韧带、髌韧带、侧副韧带和踝部各肌腱，韧带损伤MRI均能很好显示。(3)关节液正常T1像上为低信号。而T2像上为高信号，所以MRI不需关节穿刺注射造影剂就具有关节造影效果，而平片造影和CAT均需做关节穿刺，属创伤性检查，且可靠性和敏感性均明显低于MRI。(4)正常软骨在T1、T2像上为中等信号，关节软骨下骨性关节面为低信号，而关节液T1加权像为低信号，T2像为高信号，所以关节软骨显示清晰，关节软骨损伤、缺损，MRI亦能显示。(5)正常大血管为无信号，MRI能显示血管解剖及骨折创伤对血管的影响，神经正常时为中等信号，MRI能显示其解剖，神经损伤MR能显示。例如腕管综合征时，MRI能显示正中神经受压水肿情况，这是MRI独到之处。(6)正常骺板软骨为透明软骨，骺板损伤一直是个难题，因为平片或CT仅能显示骺板骨性部分损伤，而对软骨部分损伤仅为推测，无法直接显示。因此，平片和CT都无法显示骺板损伤的确切范围。骺板为透明软骨，MRI为中等信号；干骺端先期钙化带和骨骺终板 (骨板)均为低信号(黑)，而骨骺和干骺端骨髓为明显高信号。骨骺未骨化部分为骺软骨，也为透明软骨，MRI为中等信号。骺板损伤后出血、水肿等引起MRI信号改变。因此，MRI能显示骺板损伤的确切情况，这是平片和CT无法比拟的。(7)骨皮质、骨小梁及各种骨化和钙化组织在MRI为低信号，但MRI显示这些结构细节不如平片和CT。因此，四肢骨干骨折平片检查即可，四肢关节骨折和无神经症状的脊柱骨折，骨盆骨折平片加CT即可。而关节盘、半月板、盂唇、关节软骨、肌腱、韧带、肌肉、神经、骺板等软组织损伤以MRI为最好。脊柱骨折有神经症状者MRI主要观察骨折对脊髓和神经影响。细微骨化和钙化应用平片和CT，MRI效果不佳。(8)半月板退变MRI信号有变化，应注意与撕裂相区别，一过性骨疏松或骨髓水肿表现为T1像信号减低，T2像正常或信号增高，迁移性骨疏松，反射性交感神经异常，骨疏松等也有类似表现，应注意区分，缺血坏死、骨梗死、转移癌、疲劳骨折，骨髓炎也应注意鉴别诊断。一些生理现象和解剖结构也能引起MRI信号改变，如局灶黄骨髓转化为红骨髓，MRI信号改变，应注意区分，放射科和骨科医生应熟悉这些情况，以免将一些正常解剖或生理改变误诊为病变。目前MRI检查的最大困难是费用高。
综上所述，X线平片显示骨结构细节最好，MRI软组织、软骨对比最好，CT介于两者之间，X线平片、CT、MRI各有优势，放射科和骨科医生了解各种检查的特点、利弊，根据病人及其病情的具体情况，选择合适检查方法，达到既能发现、清楚反映病变，又能减免不必要的影像检查，减低病人检查费用，降低检查成本的目的。
(编辑：江 枫)
作者单位： 261021 山东潍坊，解放军第89医院放射科, 百拇医药(卢春汕)
1 X线平片
骨与周围软组织、肌肉；松质骨与皮质骨天然对比明显，这是平片成为骨关节创伤诊断重要手段的基础(当然要求的是优质X线片)。平片显示骨皮质、骨小梁细节优于CT，更优于MRI，所以平片显示骨折最好，尤其是四肢骨干骨折。但由于X线片是透射影像，组织结构重叠影响很大，如脊柱、骨盆、头颅等部位平片显示不如CT和MRI。
X线平片必须有骨结构遭到破坏消失或中断时才能发现病变，所以早期诊断有困难。例如股骨颈骨折后股骨头坏死，在早期骨结构保持完整，平片不能显示，然而MRI可在股骨头血运中断后7天出现信号改变。细微骨折和骨挫伤常引起骨髓内出血、充血、水肿等，平片无法显示但MRI可以早期发现。
X线平片不能显示关节内软组织结构，如膝半月板、腕及颞颌关节软骨盘、关节盂唇、关节软骨、肌腱、韧带等。关节造影可以显示某些结构，但属于创伤性检查，其诊断价值和敏感性明显不如MRI。韧带损伤X线只能根据关节间隙增宽或分离，不对称及关节囊松弛进行推测性诊断。关节软骨坏死可以根据骨性关节面中断或硬化来推测，但都无法直接显示损伤的确切情况，在这些方面MRI有很大优势。
2 CT
CT软组织分辨率比X线平片高，CT为横断面图像，解决了影像重叠问题，所以头颅、脊柱、骨盆等部位损伤，做CT检查诊断更为准确，经常有预想不到的发现。颞颌关节、肩、肘腕、髋、膝、踝等关节有些损伤做CT检查可了解更多细节。四肢骨干骨折一般无需做CT。CT显示关节内骨折片更为清楚，CT显示细微钙化，骨化比平片好，打石膏病人平片显示不好。但做CT检查不受影响。
关节内结构、关节软骨、关节盘、半月板、关节盂唇、关节液、肌腱、韧带等CT平扫显示困难，这些结构的损伤平扫诊断有困难。CT只能做轴位扫描，显示骨皮质和骨小梁细节不如平片，软组织对比不如MRI，CT区分关节积液、血和脓液有困难。肿瘤性病理骨折虽比平片优越，但对定性诊断及鉴别诊断帮助不大，仅对少数病理骨折如骨囊肿、脂肪瘤等有帮助。
3 MRI
MRI特点：(1)软组织对比明显，层次分明。骨骼系统的骨皮质、骨小梁 (骨髓)、关节软骨、半月板、关节盘、肌腱、韧带、肌肉、肌间隔、关节液等组织都能显示清晰，所以上述结构的损伤MRI很容易显示。(2)MRI能任意切面成像。显示各种损伤的确切范围及损伤解剖关系，还可显示损伤与血管、神经的关系，这对手术治疗非常重要。(3)骨髓(脂肪)在T2加权像上为高信号，显像清晰，骨髓内病变如微骨折、骨挫伤、水肿、感染、充血及肿瘤浸润等MRI能早期发现，对早期治疗很重要。(4)是关节液在T1加权像上为低信号，T2为高信号，具有关节造影的效果。
MRI发现病变的敏感性虽高，但特异性差，定性诊断和鉴别诊断往往需要密切结合临床和平片。单凭MRI表现诊断有困难。(1)正常肌肉为均匀中等信号，周围肌间隔富含脂肪为高信号勾画出肌肉边界，肌肉损伤如血肿、水肿、炎症引起MRI信号改变，MRI能及时发现，肿瘤性病理骨折瘤组织在骨髓内蔓延或突破骨皮质侵入软组织，MRI能清晰显示其确切范围。(2)正常肌腱，韧带以纤维组织为主为低信号。损伤后水肿和断裂等MRI均能清晰显示。例如膝关节前后交叉韧带、髌韧带、侧副韧带和踝部各肌腱，韧带损伤MRI均能很好显示。(3)关节液正常T1像上为低信号。而T2像上为高信号，所以MRI不需关节穿刺注射造影剂就具有关节造影效果，而平片造影和CAT均需做关节穿刺，属创伤性检查，且可靠性和敏感性均明显低于MRI。(4)正常软骨在T1、T2像上为中等信号，关节软骨下骨性关节面为低信号，而关节液T1加权像为低信号，T2像为高信号，所以关节软骨显示清晰，关节软骨损伤、缺损，MRI亦能显示。(5)正常大血管为无信号，MRI能显示血管解剖及骨折创伤对血管的影响，神经正常时为中等信号，MRI能显示其解剖，神经损伤MR能显示。例如腕管综合征时，MRI能显示正中神经受压水肿情况，这是MRI独到之处。(6)正常骺板软骨为透明软骨，骺板损伤一直是个难题，因为平片或CT仅能显示骺板骨性部分损伤，而对软骨部分损伤仅为推测，无法直接显示。因此，平片和CT都无法显示骺板损伤的确切范围。骺板为透明软骨，MRI为中等信号；干骺端先期钙化带和骨骺终板 (骨板)均为低信号(黑)，而骨骺和干骺端骨髓为明显高信号。骨骺未骨化部分为骺软骨，也为透明软骨，MRI为中等信号。骺板损伤后出血、水肿等引起MRI信号改变。因此，MRI能显示骺板损伤的确切情况，这是平片和CT无法比拟的。(7)骨皮质、骨小梁及各种骨化和钙化组织在MRI为低信号，但MRI显示这些结构细节不如平片和CT。因此，四肢骨干骨折平片检查即可，四肢关节骨折和无神经症状的脊柱骨折，骨盆骨折平片加CT即可。而关节盘、半月板、盂唇、关节软骨、肌腱、韧带、肌肉、神经、骺板等软组织损伤以MRI为最好。脊柱骨折有神经症状者MRI主要观察骨折对脊髓和神经影响。细微骨化和钙化应用平片和CT，MRI效果不佳。(8)半月板退变MRI信号有变化，应注意与撕裂相区别，一过性骨疏松或骨髓水肿表现为T1像信号减低，T2像正常或信号增高，迁移性骨疏松，反射性交感神经异常，骨疏松等也有类似表现，应注意区分，缺血坏死、骨梗死、转移癌、疲劳骨折，骨髓炎也应注意鉴别诊断。一些生理现象和解剖结构也能引起MRI信号改变，如局灶黄骨髓转化为红骨髓，MRI信号改变，应注意区分，放射科和骨科医生应熟悉这些情况，以免将一些正常解剖或生理改变误诊为病变。目前MRI检查的最大困难是费用高。
综上所述，X线平片显示骨结构细节最好，MRI软组织、软骨对比最好，CT介于两者之间，X线平片、CT、MRI各有优势，放射科和骨科医生了解各种检查的特点、利弊，根据病人及其病情的具体情况，选择合适检查方法，达到既能发现、清楚反映病变，又能减免不必要的影像检查，减低病人检查费用，降低检查成本的目的。
(编辑：江 枫)
作者单位： 261021 山东潍坊，解放军第89医院放射科, 百拇医药(卢春汕)