从最早的Framingham研究揭示出高胆固醇是冠心病的重要危险因素,到后来的POSCH、4S等研究,人们逐渐认识到低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)是与脂质代谢紊乱的不良影响关系最为密切的指标,但是,出于对安全性的担心,仅仅将LDL-C降低至≤100 mg/dl的水平。直到后来REVERSAL研究提示,LDL-C的进一步降低可能使冠心病高危患者更加受益,PROVE-IT、TIMI22、TNT等一系列研究则再次强化了这一论点,强化降脂已是大势所趋。本文将结合新近的临床试验结果,来探讨如何选择降脂药物才能更有效、更安全地达到强化降脂的目的。

    冠心病患者危险程度的分级及降脂目标

    2001年发布的NCEP ATPⅢ指南明确提出降脂治疗的强度取决于对冠心病风险的评估。高危患者(冠心病或冠心病等危症)LDL-C靶标应达到<100 mg/dl,中高危患者(2个或2个以上危险因素且10年内发生冠心病风险10%~20%)或中危患者(2个或2个以上危险因素且10年发生冠心病风险<10%)LDL-C靶标应达到<130 mg/dl,低危患者(0或1个危险因素)LDL-C靶标应达到<160 mg/dl。制定这些指南是希望医师能在常规的临床实践中结合这些建议,从而在心血管健康方面取得长足的改进。

    此后,大量关于降脂的新的临床试验结果相继揭晓,2004年新修订的NCEP ATPⅢ指南报告参考了这些研究结果,建议对高危患者进行强化降脂治疗,提出对非常高危患者[包括急性冠状动脉综合征(ACS),糖尿病合并心肌梗死,心肌梗死合并代谢综合征等]将LDL-C的目标值确定为70 mg/dl。

    极高危患者

    ——强化降脂的重点人群

    根据更新的NCEP ATPIII指南报告对极高危患者的定义,临床上对于这类患者的治疗方案无非两种,对于ACS患者,往往需要积极的治疗,如行PCI(经皮冠状动脉介入治疗)或CABG(冠状动脉旁路移植术);而对于冠心病合并糖尿病等非急性发作的患者则更多依靠药物纠正血压、血脂、血糖的代谢紊乱。

    辛伐他汀40mg治疗ACS疗效显著

    针对PCI术后患者降脂治疗效果明确

    PCI术(包括PTCA及支架术等)的围手术期间,有相当一部分患者可能会发生心脏事件。PCI后5年随访中,无心脏事件生存率仅为50%。鉴于他汀类药物能够稳定动脉粥样斑块、抵抗炎性因子、改善内皮功能、抑制血栓形成等多种治疗机制,其在PCI后的作用越来越受到人们关注。

    目前,他汀类药物用于治疗急性心肌梗死(AMI)并发缺血性心力衰竭患者接受PCI治疗后疗效的资料很少 ......