[第二章]针灸时效和量效－针灸学基础理论的现代研究(5)(2)
(三) 针灸时效过程
针灸效应除了受机体功能节律状况制约，具有节律性变化外，针灸效应发生发展过程(Time Course of Acupuncture Effect)，也在时间上呈现特定起落消长规律。针灸效应发生、发展的时间过程，对于临床针灸治疗时间长短、针灸次数、每一疗程时间长短确定都具有指导意义。掌握针灸效应变化过程的时间特征及其影响因素，对临床治疗和实验研究都是重要的。
1.针灸作用的时间过程 对穴位进行针灸刺激时，其效应过程呈现一个渐进的时间过程，即先经过一个或长或短的潜伏期，然后针效迅速上升，在高水平维持一段时间后，便逐渐下降，回落至针前或比针前略高的水平。针灸效应的发生发展与时间的关系，称为针灸作用的时间效应。用直角坐标图表示针效与时间的关系叫时间效应曲线(如图2-34)。根据这一曲线，可将针灸效应的时间过程分为潜伏期、上升期、高峰期和下降期。各期之间无绝对的界限，但各期却代表着针灸效应的实质性过程。
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潜伏期 是指从针灸刺激开始，到针效出现的这段时间。这时虽无明显的针效表现出来，但不等于针灸刺激没有发生作用。相反，针灸刺激信号在机体的神经系统内积极地进行传导、整合等各种复杂的活动，以动员机体的抗病能力，使之由弱到强，从量上逐渐积累，为针效显现提供物质准备。不同的器官系统对针灸刺激的反应速度不同，不同性质病理过程也制约着针效显现速度。所以，表现在针灸效应的潜伏期上也有不同。潜伏期短者，称为针灸的速发性反应。如针刺家兔“足三里”，数分钟就能使胃蠕动显著增强。针小鼠坐骨神经及其近旁只需15-30秒，即可使脑氨升高到峰值。这类反应都很迅速，潜伏期只能以秒计。反之，潜伏期长者，称为针灸作用的迟发性反应，针灸效应需在针后几小时或数天后才逐渐呈现和发展至高峰。针刺大鼠“大椎”等穴，每日1次，其肝脏网状内皮系统吞噬功能约1星期后明显升高，15天才达到峰值。在这两者之间，还有许多中间型。
上升期 从潜伏期后，针效上升到高水平时，这段时间称作针效上升期。从曲线上来分析，这一段曲线斜率很高，反映了在单位时间针效增值变化很大，说明了在前一阶段量积累基础上出现一个飞跃期，使针效迅速显现出来，达到高水平阶段。
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高峰期 是指针灸效应维持在高水平的一段时间，它反映了针灸刺激信号在体内发挥了最大的调动能力。随着针效反应系统和病变性质不同，高峰期维持长短也有不同。如电针犬的“肾俞穴”对泌尿功能的影响，30分钟后可达到峰值，1小时后开始下降，2小时后才能恢复到针前水平，峰值期约数十分钟。有的高峰期可维持1天或数日以上，如针刺人体足三里，使白细胞吞噬金黄色葡萄球菌指数增加，约经24小时达到峰值，48小时才开始回落。
下降期 指针效从高峰期后下降到针前水平的时间。产生这种下降变化的原因，主要是因为停止针灸刺激。
针灸作用的时间效应，不仅可在一次针灸过程中表现出来，在多次针灸中针灸效应也可呈现这种升降趋势。针灸效应还有一个逐日积累的效应。研究的结果表明，一般来说急性病变来势凶猛，症状严重，机体受致病因素干扰破坏严重，这时需要增加针灸时间和次数。慢性病变机体受致病因素作用时间较长，产生病理变化已比较持久，甚至造成陈旧性损害，这时就需要较长治疗过程，逐步消除损害，积累针灸的调整效应，改善偏盛偏衰状况。例如，细菌性痢疾是急性肠道传染病，重者有高热和严重的消化道症状，对这种急性病理变化，治疗一开始宜采用施刺时间加长至1小时，每日针刺2-3次的方案，这样才能充分调动机体免疫能力和退热止痛效应。治疗慢性疾病时，常可每日针灸或间隔一定时间针灸，连续数个疗程。如治疗甲状腺功能亢进症，至少需要为期2-3个月为1疗程的治疗才能显现明显效果。但应注意的是，治疗慢性病针灸的时间也并非越长越好，事实上，针灸效应积累作用也是有一定限度的。
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2.针灸施治时间长短对针灸效应的影响 针灸效应强弱变化和维持时间的长短，受多种因素制约。其中，针灸刺激穴位的时间长短也是一个重要因素。针灸时间长短包括了一次施术时间、针灸间隔时间和治疗过程中重复施术次数。对于不同针灸效应，施刺最佳时间也有所不同。应根据具体病情、疾病发展不同阶段来确定针灸刺激时间长短，每日次数和疗程长短。
(1)留针：留针是针刺手法操作的重要环节，它可使针刺效应得以持续。留针的长短依据以下5种情况决定：①气血的运行，《灵枢·五十营》认为营卫运行一周要二刻，相当于28分48秒左右，所以留针30分钟左右是合适的；②天时季节，《灵枢·四时气》“冬取井荥，必深以留之”；③患者体质：体质强壮者可留针，留针时间的长短是影响针效的一个重要因素；④病情与病程，病久者宜留针、正虚者可留针、寒者宜留之；⑤留针禁忌，热证、个别穴位不宜留针。
关于留针时间对针刺效应的影响已经进行了许多实验研究。如：①对呼吸系统的影响：将63例经肺功能检测诊断为小气道阻塞性疾病患者，随机分成针刺20分钟组、40分钟组、60分钟组，经治疗后三组病人小气道功能均有改善，针刺前后有极显著性差异，经多项检测指标比较，针40分钟、60分钟的疗效优于20分钟，而40分钟与60分钟组间在统计学上也有显著性差异。提示针刺对小气道功能有调节作用，其疗效与针刺时间长短具有显著相关。②对内分泌系统的影响：40例已确诊2型糖尿病患者，给予针刺内关穴治疗，分别观察留针20分钟组，40分钟组，60分钟组的心脏植物神经功能变化。检测短时心率变异诸项指标,结果3组各项指标均有改善，针刺前后疗效的差异有非常显著性意义。3组组间疗效比较却没有显著性差异(P>0.05)，针刺20分钟就有明显的效果。可见留针时间长短也不是绝对的。③对循环系统的影响：不同留针时间对气虚患者心搏量影响不同，留针5分钟针效差，15-30分钟针效才明显。④对软组织损伤影响：有人将272例踝关节软组织损伤患者随机分为5组:留针5分钟组、20分钟组、30分钟组、40分钟组、60分钟组，进行留针观察。结果:在急性损伤中，以留针30分钟疗效最佳，慢性损伤中,以留针60分钟疗效最佳。
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可见针刺留针时间长短对疗效的影响是不同的。许多实验研究已证实留针的最佳时间，以20-30分钟最佳，这与古人认识基本一致。
(2)针刺间隔时间和重复次数：两次针刺间隔的时间和针刺次数(疗程)可反映针刺刺激的频率和量的积累。针刺治疗间隔时间和次数应视具体情况而定。①病程长短：以中风为例，病程在3月以内针刺疗效较好，6月以内次之，6月以后疗效较差，且均有统计学意义；有作者按子午流注纳甲法取穴治疗脑血栓形成的后遗症，发病10天以内的有效率约达98%以上；而3月以内的才71%。《灵枢·寿夭刚柔》“病九日者，三刺而已；病一月者，十刺而已。多少远近，以此衰之”，说明病程短者，针刺蓄积次数少，疗程应短，反之，针刺蓄积次数多，疗程宜长。②疾病的性质：一般来说，急性病症来势凶猛，症状严重，机体受致病因子的干扰破坏严重，这时需要增加针刺时间和次数。慢性病变，机体受致病因子的作用时间较长，产生的病理变化已比较持久，甚至造成陈旧性损害，这时就需要较长的治疗过程，积累针灸的调整效应，改善偏盛偏衰的状况，逐步消除损害。如细菌性痢疾是急性肠道传染病，重者有高热和严重的消化道症状，针对如此急性的病理变化，治疗一开始就宜采用施刺时间加长至1小时，每日施刺2～3次的方案，这样才能充分调动机体的免疫能力和退热止痛效应，待症状减轻后，方可改为每日施刺1次，每次30分钟，这种合理的方案可取得良好的疗效。治疗慢性疾病时，常可采用每日施刺或间隔一定时间再刺，连续数个疗程。如治疗甲状腺功能亢进症，至少需要为期2～3个月为1疗程的治疗才能显现明显的效果。当然，也不能因此而错误的认为，治疗慢性病时，针灸的时间越长越好，事实上针灸效应的积累作用也是有一定限度的。③体质差异：不同的体质和年龄对针刺间隔时间和疗程也有差异。
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(3)电针的时效：电针的时间不同，其产生的针刺效应也不相同。例如观察电针“足三里”、“阑尾穴”对正常大鼠免疫功能影响的时效，电针3、5、7天组对刀豆蛋白A(ConA)刺激的脾淋巴细胞增殖反应明显增强，1天组与对照组相比无显著差异，9天组回降到针前水平，该组数据经曲线回归方程分析，R2=0.9901。这些研究对我们制定电针的疗程的时间和次数提供了科学的依据。(如图2-35)
3.针灸效应的时限性 机体对针灸的敏感性随时间而发生的变化，叫针灸的时限性(Time Dependent of Acupuncture Effect)。临床一些疼痛性病证如牙痛、头痛、三叉神经痛等，针灸的止痛效果良好，但当针灸治疗结束后，一段时间内病情又多次反复，甚至有的患者针则止痛，停则痛发。坚持者疗效较好，而不能坚持者疗效不满意，这些均与针灸作用的时限性有关。有人对针灸治疗后作用持续时间进行了研究，发现针刺人迎穴治疗脑血管疾病时，施术3分钟后其脑血流图改变最为明显；施术后6小时，脑供血开始衰减，因此，主张对该病应于6小时后再次治疗。针灸治疗哮喘时，施捻转补法3分钟后，肺内哮鸣音逐渐减少，病人症状缓解，有效治疗作用持续3～4小时，提示4小时后需要再次治疗。大量临床研究资料已经证实，由于针灸作用的时限性，在针灸治疗过程中，两次施术间隔时间的最佳参数为3～6小时。
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(四)针灸后效应
通常把停止针灸后继续存在的针灸效应称为针灸后效应(Post-effect of Acupuncture)，针刺镇痛有非常显著的后效应。对白陶土、鹿角菜胶制造的足底炎症模型大鼠电针30分钟，其镇痛后效应可达90分钟之久。针刺镇痛后效应的强弱受到针刺间隔时间的影响，如采用2Hz的跨皮电针刺激大鼠“三阴交”和“足三里”穴，针刺的间隔时间不同，其针刺镇痛后效应也不同。每2天电针1次，每次30分钟，共5次，电针后30分钟镇痛后效应逐渐减弱；每4天电针1次，每次30分钟，共5次，电针后30分钟镇痛后效应稳定；每7天电针1次，每次30分钟，共3次，电针后30分钟镇痛后效应逐渐增强。根据现已揭示的针刺镇痛机制，这种后效应的缓慢变化过程与机体内部某些神经介质等化学因素有关，如吗啡样物质等。对针刺镇痛后效应持续时间较长的情况，有研究认为可能是电针激活了脑内中脑导水管周围灰质、中缝背核和伏核之间存在着的神经回路，使该环路进入循环工作状态，形成了一个良性循环，从而使镇痛效应能维持一段时间。
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针灸效应除了受机体功能节律状况制约，具有节律性变化外，针灸效应发生发展过程(Time Course of Acupuncture Effect)，也在时间上呈现特定起落消长规律。针灸效应发生、发展的时间过程，对于临床针灸治疗时间长短、针灸次数、每一疗程时间长短确定都具有指导意义。掌握针灸效应变化过程的时间特征及其影响因素，对临床治疗和实验研究都是重要的。
1.针灸作用的时间过程 对穴位进行针灸刺激时，其效应过程呈现一个渐进的时间过程，即先经过一个或长或短的潜伏期，然后针效迅速上升，在高水平维持一段时间后，便逐渐下降，回落至针前或比针前略高的水平。针灸效应的发生发展与时间的关系，称为针灸作用的时间效应。用直角坐标图表示针效与时间的关系叫时间效应曲线(如图2-34)。根据这一曲线，可将针灸效应的时间过程分为潜伏期、上升期、高峰期和下降期。各期之间无绝对的界限，但各期却代表着针灸效应的实质性过程。
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潜伏期 是指从针灸刺激开始，到针效出现的这段时间。这时虽无明显的针效表现出来，但不等于针灸刺激没有发生作用。相反，针灸刺激信号在机体的神经系统内积极地进行传导、整合等各种复杂的活动，以动员机体的抗病能力，使之由弱到强，从量上逐渐积累，为针效显现提供物质准备。不同的器官系统对针灸刺激的反应速度不同，不同性质病理过程也制约着针效显现速度。所以，表现在针灸效应的潜伏期上也有不同。潜伏期短者，称为针灸的速发性反应。如针刺家兔“足三里”，数分钟就能使胃蠕动显著增强。针小鼠坐骨神经及其近旁只需15-30秒，即可使脑氨升高到峰值。这类反应都很迅速，潜伏期只能以秒计。反之，潜伏期长者，称为针灸作用的迟发性反应，针灸效应需在针后几小时或数天后才逐渐呈现和发展至高峰。针刺大鼠“大椎”等穴，每日1次，其肝脏网状内皮系统吞噬功能约1星期后明显升高，15天才达到峰值。在这两者之间，还有许多中间型。
上升期 从潜伏期后，针效上升到高水平时，这段时间称作针效上升期。从曲线上来分析，这一段曲线斜率很高，反映了在单位时间针效增值变化很大，说明了在前一阶段量积累基础上出现一个飞跃期，使针效迅速显现出来，达到高水平阶段。
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高峰期 是指针灸效应维持在高水平的一段时间，它反映了针灸刺激信号在体内发挥了最大的调动能力。随着针效反应系统和病变性质不同，高峰期维持长短也有不同。如电针犬的“肾俞穴”对泌尿功能的影响，30分钟后可达到峰值，1小时后开始下降，2小时后才能恢复到针前水平，峰值期约数十分钟。有的高峰期可维持1天或数日以上，如针刺人体足三里，使白细胞吞噬金黄色葡萄球菌指数增加，约经24小时达到峰值，48小时才开始回落。
下降期 指针效从高峰期后下降到针前水平的时间。产生这种下降变化的原因，主要是因为停止针灸刺激。
针灸作用的时间效应，不仅可在一次针灸过程中表现出来，在多次针灸中针灸效应也可呈现这种升降趋势。针灸效应还有一个逐日积累的效应。研究的结果表明，一般来说急性病变来势凶猛，症状严重，机体受致病因素干扰破坏严重，这时需要增加针灸时间和次数。慢性病变机体受致病因素作用时间较长，产生病理变化已比较持久，甚至造成陈旧性损害，这时就需要较长治疗过程，逐步消除损害，积累针灸的调整效应，改善偏盛偏衰状况。例如，细菌性痢疾是急性肠道传染病，重者有高热和严重的消化道症状，对这种急性病理变化，治疗一开始宜采用施刺时间加长至1小时，每日针刺2-3次的方案，这样才能充分调动机体免疫能力和退热止痛效应。治疗慢性疾病时，常可每日针灸或间隔一定时间针灸，连续数个疗程。如治疗甲状腺功能亢进症，至少需要为期2-3个月为1疗程的治疗才能显现明显效果。但应注意的是，治疗慢性病针灸的时间也并非越长越好，事实上，针灸效应积累作用也是有一定限度的。
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2.针灸施治时间长短对针灸效应的影响 针灸效应强弱变化和维持时间的长短，受多种因素制约。其中，针灸刺激穴位的时间长短也是一个重要因素。针灸时间长短包括了一次施术时间、针灸间隔时间和治疗过程中重复施术次数。对于不同针灸效应，施刺最佳时间也有所不同。应根据具体病情、疾病发展不同阶段来确定针灸刺激时间长短，每日次数和疗程长短。
(1)留针：留针是针刺手法操作的重要环节，它可使针刺效应得以持续。留针的长短依据以下5种情况决定：①气血的运行，《灵枢·五十营》认为营卫运行一周要二刻，相当于28分48秒左右，所以留针30分钟左右是合适的；②天时季节，《灵枢·四时气》“冬取井荥，必深以留之”；③患者体质：体质强壮者可留针，留针时间的长短是影响针效的一个重要因素；④病情与病程，病久者宜留针、正虚者可留针、寒者宜留之；⑤留针禁忌，热证、个别穴位不宜留针。
关于留针时间对针刺效应的影响已经进行了许多实验研究。如：①对呼吸系统的影响：将63例经肺功能检测诊断为小气道阻塞性疾病患者，随机分成针刺20分钟组、40分钟组、60分钟组，经治疗后三组病人小气道功能均有改善，针刺前后有极显著性差异，经多项检测指标比较，针40分钟、60分钟的疗效优于20分钟，而40分钟与60分钟组间在统计学上也有显著性差异。提示针刺对小气道功能有调节作用，其疗效与针刺时间长短具有显著相关。②对内分泌系统的影响：40例已确诊2型糖尿病患者，给予针刺内关穴治疗，分别观察留针20分钟组，40分钟组，60分钟组的心脏植物神经功能变化。检测短时心率变异诸项指标,结果3组各项指标均有改善，针刺前后疗效的差异有非常显著性意义。3组组间疗效比较却没有显著性差异(P>0.05)，针刺20分钟就有明显的效果。可见留针时间长短也不是绝对的。③对循环系统的影响：不同留针时间对气虚患者心搏量影响不同，留针5分钟针效差，15-30分钟针效才明显。④对软组织损伤影响：有人将272例踝关节软组织损伤患者随机分为5组:留针5分钟组、20分钟组、30分钟组、40分钟组、60分钟组，进行留针观察。结果:在急性损伤中，以留针30分钟疗效最佳，慢性损伤中,以留针60分钟疗效最佳。
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可见针刺留针时间长短对疗效的影响是不同的。许多实验研究已证实留针的最佳时间，以20-30分钟最佳，这与古人认识基本一致。
(2)针刺间隔时间和重复次数：两次针刺间隔的时间和针刺次数(疗程)可反映针刺刺激的频率和量的积累。针刺治疗间隔时间和次数应视具体情况而定。①病程长短：以中风为例，病程在3月以内针刺疗效较好，6月以内次之，6月以后疗效较差，且均有统计学意义；有作者按子午流注纳甲法取穴治疗脑血栓形成的后遗症，发病10天以内的有效率约达98%以上；而3月以内的才71%。《灵枢·寿夭刚柔》“病九日者，三刺而已；病一月者，十刺而已。多少远近，以此衰之”，说明病程短者，针刺蓄积次数少，疗程应短，反之，针刺蓄积次数多，疗程宜长。②疾病的性质：一般来说，急性病症来势凶猛，症状严重，机体受致病因子的干扰破坏严重，这时需要增加针刺时间和次数。慢性病变，机体受致病因子的作用时间较长，产生的病理变化已比较持久，甚至造成陈旧性损害，这时就需要较长的治疗过程，积累针灸的调整效应，改善偏盛偏衰的状况，逐步消除损害。如细菌性痢疾是急性肠道传染病，重者有高热和严重的消化道症状，针对如此急性的病理变化，治疗一开始就宜采用施刺时间加长至1小时，每日施刺2～3次的方案，这样才能充分调动机体的免疫能力和退热止痛效应，待症状减轻后，方可改为每日施刺1次，每次30分钟，这种合理的方案可取得良好的疗效。治疗慢性疾病时，常可采用每日施刺或间隔一定时间再刺，连续数个疗程。如治疗甲状腺功能亢进症，至少需要为期2～3个月为1疗程的治疗才能显现明显的效果。当然，也不能因此而错误的认为，治疗慢性病时，针灸的时间越长越好，事实上针灸效应的积累作用也是有一定限度的。③体质差异：不同的体质和年龄对针刺间隔时间和疗程也有差异。
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(3)电针的时效：电针的时间不同，其产生的针刺效应也不相同。例如观察电针“足三里”、“阑尾穴”对正常大鼠免疫功能影响的时效，电针3、5、7天组对刀豆蛋白A(ConA)刺激的脾淋巴细胞增殖反应明显增强，1天组与对照组相比无显著差异，9天组回降到针前水平，该组数据经曲线回归方程分析，R2=0.9901。这些研究对我们制定电针的疗程的时间和次数提供了科学的依据。(如图2-35)
3.针灸效应的时限性 机体对针灸的敏感性随时间而发生的变化，叫针灸的时限性(Time Dependent of Acupuncture Effect)。临床一些疼痛性病证如牙痛、头痛、三叉神经痛等，针灸的止痛效果良好，但当针灸治疗结束后，一段时间内病情又多次反复，甚至有的患者针则止痛，停则痛发。坚持者疗效较好，而不能坚持者疗效不满意，这些均与针灸作用的时限性有关。有人对针灸治疗后作用持续时间进行了研究，发现针刺人迎穴治疗脑血管疾病时，施术3分钟后其脑血流图改变最为明显；施术后6小时，脑供血开始衰减，因此，主张对该病应于6小时后再次治疗。针灸治疗哮喘时，施捻转补法3分钟后，肺内哮鸣音逐渐减少，病人症状缓解，有效治疗作用持续3～4小时，提示4小时后需要再次治疗。大量临床研究资料已经证实，由于针灸作用的时限性，在针灸治疗过程中，两次施术间隔时间的最佳参数为3～6小时。
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(四)针灸后效应
通常把停止针灸后继续存在的针灸效应称为针灸后效应(Post-effect of Acupuncture)，针刺镇痛有非常显著的后效应。对白陶土、鹿角菜胶制造的足底炎症模型大鼠电针30分钟，其镇痛后效应可达90分钟之久。针刺镇痛后效应的强弱受到针刺间隔时间的影响，如采用2Hz的跨皮电针刺激大鼠“三阴交”和“足三里”穴，针刺的间隔时间不同，其针刺镇痛后效应也不同。每2天电针1次，每次30分钟，共5次，电针后30分钟镇痛后效应逐渐减弱；每4天电针1次，每次30分钟，共5次，电针后30分钟镇痛后效应稳定；每7天电针1次，每次30分钟，共3次，电针后30分钟镇痛后效应逐渐增强。根据现已揭示的针刺镇痛机制，这种后效应的缓慢变化过程与机体内部某些神经介质等化学因素有关，如吗啡样物质等。对针刺镇痛后效应持续时间较长的情况，有研究认为可能是电针激活了脑内中脑导水管周围灰质、中缝背核和伏核之间存在着的神经回路，使该环路进入循环工作状态，形成了一个良性循环，从而使镇痛效应能维持一段时间。
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