治乙肝，拉米夫定有宜忌
锦州市传染病医院 主任医师 王振坤
近年应用于临床的抗乙肝病毒药拉米夫定，作用显著，疗效可观，许多慢性乙肝患者因此受益。但我们发现，滥用现象也越来越多了，病人擅自购药服用，社会上还出现了假药，因而造成一些不应有的副作用发生，如病毒变异耐药、停药后肝炎等，甚至导致肝衰竭死亡。对于一种疗效确实的新药，大家应当爱护它。目前抗乙肝病毒的药物本来就很少，如果滥用下去，势必会使之失去原有的效果。
现阶段最重要的问题是：必须严格掌握拉米夫定的适应症。专家们的一致意见是：慢性乙肝病人，有明确的乙肝病毒复制指标(如HBeAg阳性、HBVDNA阳性、或病毒载量大于105拷贝/毫升)，转氨酶升高范围在正常值上限的2～10倍间，无黄疸，年龄在12岁以上，体重在35千克以上是应用拉米夫定的“金指标”和最佳适应症。
下面几种情况均不是拉米夫定的最佳适应症，最好不用。
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(1)慢性无症状乙肝病毒携带者，转氨酶正常，没有症状，不管有无病毒复制指标(无论“大三阳”和“小三阳”)，都不宜服用拉米夫定。但据了解，目前这部分人服此药的现象相当普遍，浪费了药物，浪费了钱财。目前乙肝带毒者的治疗问题还没有解决，医学家们也正在研究探索，现有方法均不成熟。不能应用拉米夫定治疗乙肝带毒者的重要原因是无效，有人服用后，HBVDNA可能下降到103拷贝/毫升以下，一旦停药又立即反弹。我们发现，有人服用一年半以上，HBVDNA转阴，停药后不到1个月又反弹了，况且HBeAg根本不能转阴。因此，不能再用此药治疗乙肝带毒者了，除非经肝穿刺肝活检证实有慢性肝炎病理改变时，才可考虑应用。
(2)急性重型肝炎或急性肝衰竭，病情危重，来势凶猛，此时病人的主要矛盾并不是病毒复制，有的病人甚至无病毒复制指标，威胁病人生命的是肝功能衰竭，依据“缓则治其本，急则治其标”的原则，这时最重要的是支持疗法，如输入新鲜血浆、白蛋白、人工肝支持疗法等。
(3)慢性乙肝的急性发作，如果转氨酶大于正常值上限10倍以上，有明显黄疸，或血清胆红素大于85.5毫摩尔/升，暂时不宜服用拉米夫定及其他抗病毒药，而以护肝、退黄、降酶治疗为主，待病情缓解时可给予拉米夫定。尽管拉米夫定不像干扰素那样对免疫功能有强烈影响，但在肝炎急性发作期，为防止免疫损伤，不用是上策。
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(4)慢性乙肝妊娠或妊娠后感染乙肝，暂不应用拉米夫定，主要原因是拉米夫定对胎儿的影响尚未阐明。尽和国内外都有应用报告，且较安全，但我国专家尚未达成共识，为慎重起见，暂不应用是明智的选择。
下列病人应慎用拉米夫定：
(1)3～12岁乙肝患儿，为及早控制病情进展，应慎用。国外的研究报告证实，儿童用药有效而安全，国内也不断有这方面的临床报告，指出近期安全性没有问题。2001年欧洲肝脏研究协会指出，小儿用拉米夫定12个月后，23%出现“病毒完全受制效应”，认为对小儿乙肝有病毒复制者“非常有效”，儿童剂量按3毫克/千克体重计算。对此国内专家将会达成共识。对儿童慢性乙肝给予早期强有力的抗病毒治疗，对预后有非常积极之影响。提出慎用，是因为对远期安全性及疗效还应积累更多的资料加以评估。
(2)代偿性、失代偿性肝硬化患者，有病毒复制指标，可考虑慎用。对失代偿性肝硬化，医生常常束手无策，但有时应用拉米夫定抗病毒治疗，可收到意外疗效。, http://www.100md.com
近年应用于临床的抗乙肝病毒药拉米夫定，作用显著，疗效可观，许多慢性乙肝患者因此受益。但我们发现，滥用现象也越来越多了，病人擅自购药服用，社会上还出现了假药，因而造成一些不应有的副作用发生，如病毒变异耐药、停药后肝炎等，甚至导致肝衰竭死亡。对于一种疗效确实的新药，大家应当爱护它。目前抗乙肝病毒的药物本来就很少，如果滥用下去，势必会使之失去原有的效果。
现阶段最重要的问题是：必须严格掌握拉米夫定的适应症。专家们的一致意见是：慢性乙肝病人，有明确的乙肝病毒复制指标(如HBeAg阳性、HBVDNA阳性、或病毒载量大于105拷贝/毫升)，转氨酶升高范围在正常值上限的2～10倍间，无黄疸，年龄在12岁以上，体重在35千克以上是应用拉米夫定的“金指标”和最佳适应症。
下面几种情况均不是拉米夫定的最佳适应症，最好不用。
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(1)慢性无症状乙肝病毒携带者，转氨酶正常，没有症状，不管有无病毒复制指标(无论“大三阳”和“小三阳”)，都不宜服用拉米夫定。但据了解，目前这部分人服此药的现象相当普遍，浪费了药物，浪费了钱财。目前乙肝带毒者的治疗问题还没有解决，医学家们也正在研究探索，现有方法均不成熟。不能应用拉米夫定治疗乙肝带毒者的重要原因是无效，有人服用后，HBVDNA可能下降到103拷贝/毫升以下，一旦停药又立即反弹。我们发现，有人服用一年半以上，HBVDNA转阴，停药后不到1个月又反弹了，况且HBeAg根本不能转阴。因此，不能再用此药治疗乙肝带毒者了，除非经肝穿刺肝活检证实有慢性肝炎病理改变时，才可考虑应用。
(2)急性重型肝炎或急性肝衰竭，病情危重，来势凶猛，此时病人的主要矛盾并不是病毒复制，有的病人甚至无病毒复制指标，威胁病人生命的是肝功能衰竭，依据“缓则治其本，急则治其标”的原则，这时最重要的是支持疗法，如输入新鲜血浆、白蛋白、人工肝支持疗法等。
(3)慢性乙肝的急性发作，如果转氨酶大于正常值上限10倍以上，有明显黄疸，或血清胆红素大于85.5毫摩尔/升，暂时不宜服用拉米夫定及其他抗病毒药，而以护肝、退黄、降酶治疗为主，待病情缓解时可给予拉米夫定。尽管拉米夫定不像干扰素那样对免疫功能有强烈影响，但在肝炎急性发作期，为防止免疫损伤，不用是上策。
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(4)慢性乙肝妊娠或妊娠后感染乙肝，暂不应用拉米夫定，主要原因是拉米夫定对胎儿的影响尚未阐明。尽和国内外都有应用报告，且较安全，但我国专家尚未达成共识，为慎重起见，暂不应用是明智的选择。
下列病人应慎用拉米夫定：
(1)3～12岁乙肝患儿，为及早控制病情进展，应慎用。国外的研究报告证实，儿童用药有效而安全，国内也不断有这方面的临床报告，指出近期安全性没有问题。2001年欧洲肝脏研究协会指出，小儿用拉米夫定12个月后，23%出现“病毒完全受制效应”，认为对小儿乙肝有病毒复制者“非常有效”，儿童剂量按3毫克/千克体重计算。对此国内专家将会达成共识。对儿童慢性乙肝给予早期强有力的抗病毒治疗，对预后有非常积极之影响。提出慎用，是因为对远期安全性及疗效还应积累更多的资料加以评估。
(2)代偿性、失代偿性肝硬化患者，有病毒复制指标，可考虑慎用。对失代偿性肝硬化，医生常常束手无策，但有时应用拉米夫定抗病毒治疗，可收到意外疗效。, http://www.100md.com