腹腔镜下广泛子宫切除加盆腔淋巴结清扫术(附30例报告)
【摘要】 目的：评价腹腔镜下广泛子宫切除加盆腔淋巴结清扫术治疗子宫颈癌和子宫内膜癌的实用价值，总结其优点及手术注意事项。方法：对12例子宫内膜癌、18例子宫颈癌施行腹腔镜下广泛子宫切除加盆腔淋巴结清扫术。结果：除1例中转开腹外，其余患者均在腹腔镜下完成手术，切除淋巴结19.5个(13～24个)。术中重要脏器损伤2例，发生率为6.67%。术后并发症发生率13.33%。子宫内膜癌术后复发率8.33%。子宫颈癌术后复发率5.56%。结论：腹腔镜下广泛子宫切除加盆腔淋巴结清扫术具有创伤小、术野清晰、并发症少、术后康复快等优点，并具有开腹手术的效果。
【关键词】 子宫切除术；盆腔淋巴结切除术；腹腔镜
Extensive hysterectomy and pelvic lymphadenectomy under laparoscope:with a report of 30 cases
ZHOU Keshui,ZHU Hua,LU Wei.
Huantai Health Hospital for Women and Children,Huantai 256400,China
【Abstract】 Objective:To evaluate the value of extensive hysterectomy and pelvic lymphadenectomy under laparoscope in treating the carcinoma of cervix uteri and endometrium.Methods:12 cases of carcinoma of cervix uteri and 18 cases of carcinoma of endometrium received the extensive hysterectomy and pelvic lymphadenectomy under laparoscope.Results:1 case was converted to laparotomy,the otheres were finished under laparoscope.2 cases had injury of important viscera,the incidence rate was 6.67%.The incidence of complication,was 13.33%.The recurrence incidence of carcinoma of endometrium was 8.33%.The incidence of recurrence of carcinoma of cervix uteri was 5.56%.Conclusions:The extensive hysterectomy and pelvic lymphadenectomy under laparoscope has merits of minorinvasion,clear visual field,low incidence of post operative complications and quick recovery.
【Key words】 Hysterectomy;Pelvic lymphadenectomy;Laparoscopy
2000年1月至2005年5月我院在腹腔镜下行广泛子宫切除加盆腔淋巴结清扫术30例，取得满意效果，现报道如下。
1 资料与方法
11 临床资料
30例中腹腔镜下行子宫内膜癌根治术12例,42～72岁，平均(50.24±8.76)岁；腹腔镜下行子宫颈癌根治术18例，32～68岁，平均(45.10±12.40)岁。患者均经子宫内膜组织或移子宫颈组织活检确诊。其中子宫内膜癌ⅠB期5例，ⅠC期2例，ⅡA期3例，ⅡB期2例，其中腺癌10例，腺鳞癌2例，子宫颈癌ⅠA期6例，ⅠB期10例，ⅡA期2例，其中鳞状上皮癌16例，子宫颈管腺癌2例。
12 手术方法
术前常规阴道冲洗及肠道准备2～3d，术前1d晚及清晨清洁灌肠。已绝经的子宫颈癌患者用7甲基异炔诺酮25mg/d，治疗2～3d。采用气管插管静脉复合麻醉，取膀胱结石位，头低臀高30°。在脐部上方作1cm横切口，建气腹，压力为12mm Hg，经下腹两侧脐与髂前上髂连线中外1/3交界处，及脐上2横指处置入Trocar，主刀一侧为10mm Trocar，余为5mm，常规探查腹腔，子宫内膜癌患者抽取腹腔液或腹腔冲洗液查找癌细胞。阴道内常规置举宫器，配合腹腔内操作。将子宫摆向操作侧对方，近盆壁切断圆韧带，剪开阔韧带前、后叶及盆腔后腹膜至近髂总水平，暴露输尿管，用7号丝线或钛夹高位结扎漏斗韧带后切断。用超声刀分离腰大肌外2cm的结缔组织，从髂总动脉分叉处上2～3cm处，打开动脉鞘，提起淋巴组织，切断与周围组织的连接和淋巴管，以及静脉血管分支，将髂外血管鞘打开，沿血管走行剥离直达腹股沟韧带下方切除腹股沟内深淋巴结，然后沿髂外动静脉剥离淋巴组织，于髂外静脉外侧顶端切除腹股沟深淋巴组织，于髂外静脉下界水平切断淋巴组织，于髂外静脉内下方切除股管内淋巴结并结扎凝固淋巴管。将髂内动脉上方的淋巴组织向外下方牵引，暴露髂内动脉，从上外侧分离及清扫髂内淋巴群，将髂外血管拨向外侧，髂内血管推向内侧暴露闭孔窝，用弯钳剥离后紧贴髂内静脉下面向内钝性分离闭孔窝脂肪，找到闭孔神经后，在髂内、外静脉的交叉处分离切断淋巴组织，沿闭孔神经清扫淋巴组织，盆腔淋巴结清扫完后从10mm Trocar中取出，用同法清扫对侧淋巴组织。将子宫推向腹腔，暴露子宫颈膀胱腹膜返折，用电凝剪剪开，锐性分离膀胱子宫颈筋膜，下推膀胱至子宫颈外口下方约3cm，分离子宫动、静脉，子宫动脉从髂内动脉分叉后1～2cm处用7号丝线双重结扎，或用双极钳凝固后，用超声刀切断，游离宫旁组织，暴露剪断主韧带前叶，并完整游离输尿管。剪开近子宫颈的盆段输尿管前的结缔组织，同法处理对侧输尿管将子宫向上方推进，充分暴露直肠窝，用超声刀剪开子宫直腹膜返折，用10mm拨棒钝性推开直肠，钝性分离子宫骶韧带外侧，暴露直肠侧窝，将输尿管拨向外侧，距子宫颈3cm处用超声刀切断骶骨韧带，近盆壁处切断主韧带。同法处理对侧骶主韧带。超声刀切断子宫颈外口以下3cm处阴道旁组织，并在阴道前壁切开约4cm的小口，然后从阴道操作，取出阴道内举宫器，在阴道前壁镜下切口处钳夹宫颈前唇及阴道粘膜，环形切断阴道，取出子宫，残端用1号可吸收线锁扣式连续缝合，中央留1cm大的小孔，放入T形引流管，外接引流袋，腹腔镜下冲洗盆腔，彻底止血后，将T形引流管分别置于两侧闭孔窝边，用1号可吸收线连续缝合腹膜，重建盆底。检查无异常后，放净腹腔内CO2气体，撤出Trocar，切口处各缝合一针，手术结束。
2 结 果
30例患者术中1例在分离膀胱时膀胱损伤，立即在腹腔镜下修补成功。1例左侧髂外静脉损伤，立即中转开腹手术修补成功，余28例顺利完成手术，盆腔淋巴切除术成功率96.67%，广泛子宫切除手术成功率为100%，术中并发症6.67%。30例平均手术时间为180min(160～260min)，术中出血平均160ml(100～600ml)，切除淋巴结19.5个(13～24个)，淋巴结阳性2例，腹水细胞学检查均阴性，所有患者均未见腹腔内转移病灶。术后出现尿潴留2例，淋巴囊肿2例。术后并发症发生率13.33%，术后1例患者出现高热，最高达38.9℃。术后第1天均下床活动，平均排气时间36h，平均住院12d。所有患者均获随访。随访时间1月~5年。12例子宫内膜癌中术后18个月盆腔内复发1例，复发率8.33%(1/12)。18例子宫颈癌中，术后36个月阴道残端复发1例，复发率5.56%(1/18)。
3 讨 论
腹腔镜下广泛子宫切除加盆腔淋巴结清扫术难度较大，风险大，手术者要有娴熟的镜下操作技巧和丰富的开腹手术经验；同时助手配合要默契，刚开始时手术时间比开腹长，最终的手术时间要比开腹手术时间短，出血量少。因腹腔镜的放大作用，使组织结构、解剖层次更清晰，因而腹腔镜下淋巴结清扫的彻底程度不比开放手术差[1]。本组切除淋巴结平均为19.5个。通过30例手术，我们认为，在行腹腔镜下广泛子宫切除加盆腔淋巴结清扫时应注意以下几点：(1)在清扫血管周围的淋巴结时要先把血管鞘纵形切开再轻轻向下撕脱血管鞘及周围淋巴组织，遇有小血管分支及需要切断的组织，用超声刀凝固切断，切不可暴力牵拉撕脱血管，一旦发现血管损伤应沉着冷静，迅速判断损伤的部位及程度，轻者可在镜下修复，重者立即中转开腹修复。本组1例即因髂外静脉裂伤中转开腹修复；(2)分离子宫颈膀胱间隙和输尿管入口处时要找准膀胱与子宫颈之间的间隙，遇粘连较紧时，不得强行剥离，可用超声刀和电剪刀作锐性分离，否则易将膀胱撕破。如发现膀胱破裂，可立即在膀胱镜下作膀胱修补。本组1例膀胱损伤即系粘连紧强行剥离所致；(3)警惕输尿管损伤。文献报道[2]，在85例手术中出现输尿管漏2例，说明输尿管损伤的发生率比较高，在结扎髂总动脉前淋巴结、处理骨盆漏斗韧带、分离子宫颈段输尿管等距输尿管较近部位时，要仔细辨认输尿管，或将输尿管充分暴露，尽量不用分离钳直接钳夹输尿管，在处理输尿管隧道时可先用弯分离钳轻柔分离，用超声刀打开隧道，避免超声刀直接接触输尿管；(4)预防淋巴囊肿的形成。淋巴囊肿形成是常见的并发症，本组发生2例，发生率为6.6%。术中对较大的淋巴管，特别是闭孔淋巴管，腹股沟深淋巴周围的淋巴管用超声刀慢档切断，两侧闭孔窝放引流管从阴道引出，可减少淋巴囊肿的形成。
总之，通过30例手术可见，腹腔镜手术治疗子宫恶性肿瘤，可以达到开腹手术的效果，并且由于创伤小，术野清晰，并发症少，术后康复快等优点，逐渐被手术医师和患者所接受。
参考文献：
[1] 姚德生，李力.腹腔镜下淋巴结切除术在妇科恶性肿瘤中的应用[J].中华妇产科杂志，2003，38(3)：184
[2] 李光仪，尚慧玲，刘浚虹，等.腹腔镜下广泛子宫切除加盆腔淋巴切除术治疗子宫恶性肿瘤85例临床分析[J].中国实用妇科与产科杂志，2004，20(8)：485.
作者简介：周克水(1963—)男，山东省淄博桓台县妇幼保健院副主任医师，副院长，主要从事腹腔镜妇科、外科的研究。
(桓台县妇幼保健院，山东 桓台，256400)
(英文编辑：张海峰)
(收稿日期：2005-11-18), http://www.100md.com(周克水，朱华，鲁玮)
【关键词】 子宫切除术；盆腔淋巴结切除术；腹腔镜
Extensive hysterectomy and pelvic lymphadenectomy under laparoscope:with a report of 30 cases
ZHOU Keshui,ZHU Hua,LU Wei.
Huantai Health Hospital for Women and Children,Huantai 256400,China
【Abstract】 Objective:To evaluate the value of extensive hysterectomy and pelvic lymphadenectomy under laparoscope in treating the carcinoma of cervix uteri and endometrium.Methods:12 cases of carcinoma of cervix uteri and 18 cases of carcinoma of endometrium received the extensive hysterectomy and pelvic lymphadenectomy under laparoscope.Results:1 case was converted to laparotomy,the otheres were finished under laparoscope.2 cases had injury of important viscera,the incidence rate was 6.67%.The incidence of complication,was 13.33%.The recurrence incidence of carcinoma of endometrium was 8.33%.The incidence of recurrence of carcinoma of cervix uteri was 5.56%.Conclusions:The extensive hysterectomy and pelvic lymphadenectomy under laparoscope has merits of minorinvasion,clear visual field,low incidence of post operative complications and quick recovery.
【Key words】 Hysterectomy;Pelvic lymphadenectomy;Laparoscopy
2000年1月至2005年5月我院在腹腔镜下行广泛子宫切除加盆腔淋巴结清扫术30例，取得满意效果，现报道如下。
1 资料与方法
11 临床资料
30例中腹腔镜下行子宫内膜癌根治术12例,42～72岁，平均(50.24±8.76)岁；腹腔镜下行子宫颈癌根治术18例，32～68岁，平均(45.10±12.40)岁。患者均经子宫内膜组织或移子宫颈组织活检确诊。其中子宫内膜癌ⅠB期5例，ⅠC期2例，ⅡA期3例，ⅡB期2例，其中腺癌10例，腺鳞癌2例，子宫颈癌ⅠA期6例，ⅠB期10例，ⅡA期2例，其中鳞状上皮癌16例，子宫颈管腺癌2例。
12 手术方法
术前常规阴道冲洗及肠道准备2～3d，术前1d晚及清晨清洁灌肠。已绝经的子宫颈癌患者用7甲基异炔诺酮25mg/d，治疗2～3d。采用气管插管静脉复合麻醉，取膀胱结石位，头低臀高30°。在脐部上方作1cm横切口，建气腹，压力为12mm Hg，经下腹两侧脐与髂前上髂连线中外1/3交界处，及脐上2横指处置入Trocar，主刀一侧为10mm Trocar，余为5mm，常规探查腹腔，子宫内膜癌患者抽取腹腔液或腹腔冲洗液查找癌细胞。阴道内常规置举宫器，配合腹腔内操作。将子宫摆向操作侧对方，近盆壁切断圆韧带，剪开阔韧带前、后叶及盆腔后腹膜至近髂总水平，暴露输尿管，用7号丝线或钛夹高位结扎漏斗韧带后切断。用超声刀分离腰大肌外2cm的结缔组织，从髂总动脉分叉处上2～3cm处，打开动脉鞘，提起淋巴组织，切断与周围组织的连接和淋巴管，以及静脉血管分支，将髂外血管鞘打开，沿血管走行剥离直达腹股沟韧带下方切除腹股沟内深淋巴结，然后沿髂外动静脉剥离淋巴组织，于髂外静脉外侧顶端切除腹股沟深淋巴组织，于髂外静脉下界水平切断淋巴组织，于髂外静脉内下方切除股管内淋巴结并结扎凝固淋巴管。将髂内动脉上方的淋巴组织向外下方牵引，暴露髂内动脉，从上外侧分离及清扫髂内淋巴群，将髂外血管拨向外侧，髂内血管推向内侧暴露闭孔窝，用弯钳剥离后紧贴髂内静脉下面向内钝性分离闭孔窝脂肪，找到闭孔神经后，在髂内、外静脉的交叉处分离切断淋巴组织，沿闭孔神经清扫淋巴组织，盆腔淋巴结清扫完后从10mm Trocar中取出，用同法清扫对侧淋巴组织。将子宫推向腹腔，暴露子宫颈膀胱腹膜返折，用电凝剪剪开，锐性分离膀胱子宫颈筋膜，下推膀胱至子宫颈外口下方约3cm，分离子宫动、静脉，子宫动脉从髂内动脉分叉后1～2cm处用7号丝线双重结扎，或用双极钳凝固后，用超声刀切断，游离宫旁组织，暴露剪断主韧带前叶，并完整游离输尿管。剪开近子宫颈的盆段输尿管前的结缔组织，同法处理对侧输尿管将子宫向上方推进，充分暴露直肠窝，用超声刀剪开子宫直腹膜返折，用10mm拨棒钝性推开直肠，钝性分离子宫骶韧带外侧，暴露直肠侧窝，将输尿管拨向外侧，距子宫颈3cm处用超声刀切断骶骨韧带，近盆壁处切断主韧带。同法处理对侧骶主韧带。超声刀切断子宫颈外口以下3cm处阴道旁组织，并在阴道前壁切开约4cm的小口，然后从阴道操作，取出阴道内举宫器，在阴道前壁镜下切口处钳夹宫颈前唇及阴道粘膜，环形切断阴道，取出子宫，残端用1号可吸收线锁扣式连续缝合，中央留1cm大的小孔，放入T形引流管，外接引流袋，腹腔镜下冲洗盆腔，彻底止血后，将T形引流管分别置于两侧闭孔窝边，用1号可吸收线连续缝合腹膜，重建盆底。检查无异常后，放净腹腔内CO2气体，撤出Trocar，切口处各缝合一针，手术结束。
2 结 果
30例患者术中1例在分离膀胱时膀胱损伤，立即在腹腔镜下修补成功。1例左侧髂外静脉损伤，立即中转开腹手术修补成功，余28例顺利完成手术，盆腔淋巴切除术成功率96.67%，广泛子宫切除手术成功率为100%，术中并发症6.67%。30例平均手术时间为180min(160～260min)，术中出血平均160ml(100～600ml)，切除淋巴结19.5个(13～24个)，淋巴结阳性2例，腹水细胞学检查均阴性，所有患者均未见腹腔内转移病灶。术后出现尿潴留2例，淋巴囊肿2例。术后并发症发生率13.33%，术后1例患者出现高热，最高达38.9℃。术后第1天均下床活动，平均排气时间36h，平均住院12d。所有患者均获随访。随访时间1月~5年。12例子宫内膜癌中术后18个月盆腔内复发1例，复发率8.33%(1/12)。18例子宫颈癌中，术后36个月阴道残端复发1例，复发率5.56%(1/18)。
3 讨 论
腹腔镜下广泛子宫切除加盆腔淋巴结清扫术难度较大，风险大，手术者要有娴熟的镜下操作技巧和丰富的开腹手术经验；同时助手配合要默契，刚开始时手术时间比开腹长，最终的手术时间要比开腹手术时间短，出血量少。因腹腔镜的放大作用，使组织结构、解剖层次更清晰，因而腹腔镜下淋巴结清扫的彻底程度不比开放手术差[1]。本组切除淋巴结平均为19.5个。通过30例手术，我们认为，在行腹腔镜下广泛子宫切除加盆腔淋巴结清扫时应注意以下几点：(1)在清扫血管周围的淋巴结时要先把血管鞘纵形切开再轻轻向下撕脱血管鞘及周围淋巴组织，遇有小血管分支及需要切断的组织，用超声刀凝固切断，切不可暴力牵拉撕脱血管，一旦发现血管损伤应沉着冷静，迅速判断损伤的部位及程度，轻者可在镜下修复，重者立即中转开腹修复。本组1例即因髂外静脉裂伤中转开腹修复；(2)分离子宫颈膀胱间隙和输尿管入口处时要找准膀胱与子宫颈之间的间隙，遇粘连较紧时，不得强行剥离，可用超声刀和电剪刀作锐性分离，否则易将膀胱撕破。如发现膀胱破裂，可立即在膀胱镜下作膀胱修补。本组1例膀胱损伤即系粘连紧强行剥离所致；(3)警惕输尿管损伤。文献报道[2]，在85例手术中出现输尿管漏2例，说明输尿管损伤的发生率比较高，在结扎髂总动脉前淋巴结、处理骨盆漏斗韧带、分离子宫颈段输尿管等距输尿管较近部位时，要仔细辨认输尿管，或将输尿管充分暴露，尽量不用分离钳直接钳夹输尿管，在处理输尿管隧道时可先用弯分离钳轻柔分离，用超声刀打开隧道，避免超声刀直接接触输尿管；(4)预防淋巴囊肿的形成。淋巴囊肿形成是常见的并发症，本组发生2例，发生率为6.6%。术中对较大的淋巴管，特别是闭孔淋巴管，腹股沟深淋巴周围的淋巴管用超声刀慢档切断，两侧闭孔窝放引流管从阴道引出，可减少淋巴囊肿的形成。
总之，通过30例手术可见，腹腔镜手术治疗子宫恶性肿瘤，可以达到开腹手术的效果，并且由于创伤小，术野清晰，并发症少，术后康复快等优点，逐渐被手术医师和患者所接受。
参考文献：
[1] 姚德生，李力.腹腔镜下淋巴结切除术在妇科恶性肿瘤中的应用[J].中华妇产科杂志，2003，38(3)：184
[2] 李光仪，尚慧玲，刘浚虹，等.腹腔镜下广泛子宫切除加盆腔淋巴切除术治疗子宫恶性肿瘤85例临床分析[J].中国实用妇科与产科杂志，2004，20(8)：485.
作者简介：周克水(1963—)男，山东省淄博桓台县妇幼保健院副主任医师，副院长，主要从事腹腔镜妇科、外科的研究。
(桓台县妇幼保健院，山东 桓台，256400)
(英文编辑：张海峰)
(收稿日期：2005-11-18), http://www.100md.com(周克水，朱华，鲁玮)