气管插管致气管破裂1例
关键词: 气管插管;气管破裂
0 引言
气管插管导致气管破裂的情况比较少见，我院发生1例择期手术气管插管时导致气管膜部破裂.现报告如下:
1 临床资料
患者女性，72岁，体质量62kg，既往无心血管及呼吸系统慢性疾病.因中段食管癌入院，拟行开胸探查、食管癌切除术.麻醉诱导:异丙酚100mg，咪哒唑仑5mg，芬太尼0.1mg，万可松8mg，iv.面罩过度通气，待肌肉松弛后，行气管插管，气管导管为F36(ID8.5mm)，高容量低压梭形套囊，声门暴露良好，插管顺利无阻力(未带管芯)，导管深度距门齿23cm，套囊充气，听诊无误后放入牙垫，固定气管导管.使用Ohmeda7000型麻醉机行机械通气(潮气量为10mL kg-1 )，吸入异氟醚维持麻醉，术中静脉注射维库溴铵维持肌松.患者右侧卧位，行开胸手术.手术进行80min时，术者发现术野中有明显漏气，经检查麻醉机和螺纹管无异常.数分钟后，气管导管中流出少量血性液体.遂行纤维支气管镜检查，检查发现气管内隆突上2.5cm气管膜部有一长约4.8cm平行于气管长轴的梭形裂口，最宽处约0.5cm.气管破裂处附近粘膜无溃破及炎症表现.将导管退至声门下，更换F30(ID7.0mm)气管导管，并将破裂处作了全层修补，继续手术.术中患者生命体征平稳，手术持续12h，术毕予新斯的明1mg，阿托品0.5mg拮抗肌松，患者完全清醒后拔除气管导管.术后患者曾一度出现呼吸困难，经面罩给氧、辅助呼吸等对症处理后好转，30d后痊愈出院，2mo后复查纤维支气管镜，裂口已完全愈合，无气管狭窄和瘢痕形成.
2 讨论
目前，气管插管引起气管破裂的确切原因在许多病例中无法确定，大多数学者认为气管导管套囊压力是造成气管破裂的主要因素之一[1-4] .正常情况下，气管环和粘膜毛细血管平均灌注压为4.3kPa(32mmHg)，如果套囊内充气过多，使囊内压超过4.3kPa，毛细血管血流即告中断，由此可引起局部粘膜和纤毛压迫性缺血[1] ，根据气管插管时间的长短，造成对气管壁轻重不同的损伤.插管麻醉期间，在翻身摆体位时或突然扭动头颈部，压力很高的套囊及导管会损伤气管，以及由于麻醉转浅患者呛咳，使气道压力短时间内急剧上升，导致气管破裂，加重原有的损伤.这种并发症似乎与性别、年龄有关，我们总结了近几年来国外这方面的一些文献:气管破裂患者男女比例为1 8～9，这可能是因为女性气管壁比男性薄弱，另外这些患者中有近60%年龄超过60岁，高龄也可能是气管破裂的危险因素.食管手术特别是中上段食管手术，由于解剖学上食管与气管支气管关系密切，游离食管时很可能会损伤或削弱气管膜部[2-4] .本例患者发生此类意外考虑与以下原因有关:①患者是高龄女性;②ID8.5mm的气管导管对于老年女性来说，导管直径略微偏大;③套囊充气过多，囊内压可能过高;④实施插管者系低年资麻醉医生，缺乏临床经验，插管操作生硬粗暴，导管在气管内扭转过程中可能损伤内膜;⑤游离食管时可能会损伤或削弱气管膜部.这些因素只是推测，真正的原因还无法确定，有可能是上述因素共同作用的结果.此类气管插管并发症虽然罕见，但如不能及时发现并采取有效措施，后果非常严重，应该引起高度重视.预防此类并发症，要增强责任心，术前认真访视患者，选择合适的麻醉方法以及合适管径的气管导管，插管时动作轻柔，切忌粗暴，套囊充气能起到封闭作用即可，不必过饱，最好能用测压装置监测囊内压，麻醉过程中维持一定的麻醉深度，避免突然扭动及呛咳，当怀疑有气管破裂时，应立即在完全松弛的状态下行纤维支气管镜检查，以便及时有效地加以处理，避免更为严重后果发生.
参考文献:
[1]Liu JJ，Zhao J.Modern anesthesiology [M].2nd ed.Beijing:Renmin Weisheng Chubanshe(People's Medical Publishing House)，1994:540-542.
[2]Kaloud H，Smolle-Juettner FM，Prause G，Franz List W.Iatro-genic ruptures of the tracheobronchial tree [J].Chest，1997;112(3):774-778.
[3]Marty-Ane CH，Picard E，Jonquet O，Mary H.Membranous tracheal rupture after endotracheal intubation [J].Ann Thorac Surg，1995;60(5):1367-1371.
[4]Jougon J，Ballester M，Choukroun E，Dubrez J，Reboul G，Velly JF.Conservative treatment for postintubation tracheo-bronchial rupture [J].Ann Thorac Surg，2000;69(1):216-220.
作者简介: 高昌俊(1974-)，男(汉族)，安徽省砀山县人.硕士，医师.Tel.(029)3577439 Email.tdmzk@fmmu.edu.cn
第四军医大学唐都医院麻醉科，陕西西安710038
编辑 甄志强, http://www.100md.com(高昌俊，柴 伟，毛晓东)
0 引言
气管插管导致气管破裂的情况比较少见，我院发生1例择期手术气管插管时导致气管膜部破裂.现报告如下:
1 临床资料
患者女性，72岁，体质量62kg，既往无心血管及呼吸系统慢性疾病.因中段食管癌入院，拟行开胸探查、食管癌切除术.麻醉诱导:异丙酚100mg，咪哒唑仑5mg，芬太尼0.1mg，万可松8mg，iv.面罩过度通气，待肌肉松弛后，行气管插管，气管导管为F36(ID8.5mm)，高容量低压梭形套囊，声门暴露良好，插管顺利无阻力(未带管芯)，导管深度距门齿23cm，套囊充气，听诊无误后放入牙垫，固定气管导管.使用Ohmeda7000型麻醉机行机械通气(潮气量为10mL kg-1 )，吸入异氟醚维持麻醉，术中静脉注射维库溴铵维持肌松.患者右侧卧位，行开胸手术.手术进行80min时，术者发现术野中有明显漏气，经检查麻醉机和螺纹管无异常.数分钟后，气管导管中流出少量血性液体.遂行纤维支气管镜检查，检查发现气管内隆突上2.5cm气管膜部有一长约4.8cm平行于气管长轴的梭形裂口，最宽处约0.5cm.气管破裂处附近粘膜无溃破及炎症表现.将导管退至声门下，更换F30(ID7.0mm)气管导管，并将破裂处作了全层修补，继续手术.术中患者生命体征平稳，手术持续12h，术毕予新斯的明1mg，阿托品0.5mg拮抗肌松，患者完全清醒后拔除气管导管.术后患者曾一度出现呼吸困难，经面罩给氧、辅助呼吸等对症处理后好转，30d后痊愈出院，2mo后复查纤维支气管镜，裂口已完全愈合，无气管狭窄和瘢痕形成.
2 讨论
目前，气管插管引起气管破裂的确切原因在许多病例中无法确定，大多数学者认为气管导管套囊压力是造成气管破裂的主要因素之一[1-4] .正常情况下，气管环和粘膜毛细血管平均灌注压为4.3kPa(32mmHg)，如果套囊内充气过多，使囊内压超过4.3kPa，毛细血管血流即告中断，由此可引起局部粘膜和纤毛压迫性缺血[1] ，根据气管插管时间的长短，造成对气管壁轻重不同的损伤.插管麻醉期间，在翻身摆体位时或突然扭动头颈部，压力很高的套囊及导管会损伤气管，以及由于麻醉转浅患者呛咳，使气道压力短时间内急剧上升，导致气管破裂，加重原有的损伤.这种并发症似乎与性别、年龄有关，我们总结了近几年来国外这方面的一些文献:气管破裂患者男女比例为1 8～9，这可能是因为女性气管壁比男性薄弱，另外这些患者中有近60%年龄超过60岁，高龄也可能是气管破裂的危险因素.食管手术特别是中上段食管手术，由于解剖学上食管与气管支气管关系密切，游离食管时很可能会损伤或削弱气管膜部[2-4] .本例患者发生此类意外考虑与以下原因有关:①患者是高龄女性;②ID8.5mm的气管导管对于老年女性来说，导管直径略微偏大;③套囊充气过多，囊内压可能过高;④实施插管者系低年资麻醉医生，缺乏临床经验，插管操作生硬粗暴，导管在气管内扭转过程中可能损伤内膜;⑤游离食管时可能会损伤或削弱气管膜部.这些因素只是推测，真正的原因还无法确定，有可能是上述因素共同作用的结果.此类气管插管并发症虽然罕见，但如不能及时发现并采取有效措施，后果非常严重，应该引起高度重视.预防此类并发症，要增强责任心，术前认真访视患者，选择合适的麻醉方法以及合适管径的气管导管，插管时动作轻柔，切忌粗暴，套囊充气能起到封闭作用即可，不必过饱，最好能用测压装置监测囊内压，麻醉过程中维持一定的麻醉深度，避免突然扭动及呛咳，当怀疑有气管破裂时，应立即在完全松弛的状态下行纤维支气管镜检查，以便及时有效地加以处理，避免更为严重后果发生.
参考文献:
[1]Liu JJ，Zhao J.Modern anesthesiology [M].2nd ed.Beijing:Renmin Weisheng Chubanshe(People's Medical Publishing House)，1994:540-542.
[2]Kaloud H，Smolle-Juettner FM，Prause G，Franz List W.Iatro-genic ruptures of the tracheobronchial tree [J].Chest，1997;112(3):774-778.
[3]Marty-Ane CH，Picard E，Jonquet O，Mary H.Membranous tracheal rupture after endotracheal intubation [J].Ann Thorac Surg，1995;60(5):1367-1371.
[4]Jougon J，Ballester M，Choukroun E，Dubrez J，Reboul G，Velly JF.Conservative treatment for postintubation tracheo-bronchial rupture [J].Ann Thorac Surg，2000;69(1):216-220.
作者简介: 高昌俊(1974-)，男(汉族)，安徽省砀山县人.硕士，医师.Tel.(029)3577439 Email.tdmzk@fmmu.edu.cn
第四军医大学唐都医院麻醉科，陕西西安710038
编辑 甄志强, http://www.100md.com(高昌俊，柴 伟，毛晓东)