HLA体液致敏与肾移植
关键词: 肾移植;HLA抗原;抗体
摘 要:目的 探讨肾移植受者HLA体液致敏的形成机制及其对肾移植术后排斥反应发生的影响，同时评价其对排斥反应的辅助诊断作用. 方法 采用ELISA方法对199例次肾移植受者定期进行HLA抗体水平检测，分析其与患者的年龄、性别、透析时间、移植史、输血次数、孕次、冷缺血时间、热缺血时间、HLA体液致敏及HLA错配数、术后早期排斥反应的发生与恢复、肾功能延迟恢复的关系. 结果 单因素分析显示性别、移植史、输血、妊娠、透析时间与HLA致敏相关(P<0.05)，致敏及HLA错配与排斥反应发生相关(P<0.05);而多因素分析提示移植史、输血与致敏相关，致敏及HLA错配与排斥反应发生相关，而且致敏与肾功能延迟恢复发生相关.HLA抗体水平升高和减低与排斥反应的发生和逆转呈正相关. 结论 移植史、输血、妊娠和长期透析是移植受者HLA致敏的重要因素;致敏及HLA错配是排斥反应及肾功能延迟恢复的主要危险因素;HLA抗体水平检测对排斥反应的发生和逆转有辅助诊断作用.
HLA sensitization and renal transplantation
WANG Bin，XUE Wu-Jun，FENG Xin-Shun，TIAN Pu-Xun
Department of Renal Transplantation，First Hospi-tal，Xi'an Jiaotong University，Xi'an710061，China
Keywords:kidney transplantation;HLA antigens;antibodies
Abstract:AIM To explore the mechanism and effects of sensitization on rejection occurrence in renal recipients.METHODS ELISA was used to detect the anti-HLA anti-bodies in renal recipients regularly and to analyse the rela-tionship between the levels of anti-HLA antibodies and age，sex，time of dialysis，transplantation，transfusion，pregnan-cy，cold ischemia time，hot ischemia time，HLA mis-match-ing，early rejection post-transplantation and time of renal function recovery.RESULTS Single factor analysis showed that the sex，time of dialysis，transplantation，transfusion and pregnancy were the risk factors of sensitization(P<0.05)，but the multi-factor analysis showed that only trans-plantation and transfusion were involved;there were coher-ence between sensitization and rejection/time of renal func-tion recovery，and the coherence also existed between HLA mis-matching and rejection;the increase and decrease of anti-HLA antibodies levels were related to the occurrence and re-covery of rejection.CONCLUSION Transplantation histo-ry，dialysi time，transfusion and pregnancy are the main fac-tors that induce sensitization in renal recipients;sensitization and HLA mis-matching are related to rejection episode and delayed function;detection of HLA antibodies is helpful to diagnosis of rejection.
0 引言
致敏是指各种原因(妊娠、输血、曾接受移植及某些感染的交叉反应)刺激机体免疫系统，使之识别和记忆此类抗原物质，产生各种特异性的抗体(包括红细胞抗体，抗HLA抗体及其他类型的抗体)的一种免疫状态.其中对移植最重要的是HLA抗体.为了探讨肾移植受者HLA体液致敏的形成机制及其对肾移植术后排斥反应发生的影响，同时观察排斥反应发生时HLA抗体水平的变化以评价其对排斥反应的辅助诊断作用，对西安交通大学第一医院1998-06/2000-01间肾移植等候者199例次的致敏机制进行回顾性研究，并对其中行肾移植的167例次进行致敏与肾移植效果关系的研究，现报告如下.
1 对象和方法
1.1 对象 西安交通大学第一医院收治的肾移植等候者199(男133，女66)例次，年龄17～74(平均41)岁.其中原发病为慢性肾小球肾炎的187例次，多囊肾6例次，慢性肾盂肾炎3例次，痛风1例次，紫癜2例次.其中167(男111，女56)例次接受了肾移植治疗.所有病例均采用CsA+MMF+Pred三联免疫抑制治疗.术后发生排斥反应的病例一般先采用MP+CTX行冲击治疗，如未能扭转则换为OKT3 或ALG治疗.对疑有排斥反应发生的病例均行移植肾穿刺活检或移植肾切除标本病理学检查，病理检查结果确定者方诊断为排斥反应.
1.2 方法 根据可能引起致敏的原因，将上述患者分为有移植史组(23例次)和无移植史组(176例)，而无移植史的患者按年龄(≥50岁和<50岁)、性别、透析时间(≥1a和<1a)、是否有输血史，同时将女性患者按妊娠史分组分别进行对照分析.HLA抗体检测的主要试剂采用美国ONE LAMBDA公司提供的LATM 板(Lambda antigen tray Mixed)、LAT板(Lambda antigen tray)及相应试剂.在术前1wk采取患者静脉血2mL离心，取血清进行LATM 板检测(为确保检测结果不受输入血浆中所含抗体的干扰，所有被检者2wk内均未输血)，以待测孔出现蓝色为阳性结果，记为致敏(PRA≥10%)并进行LAT板检测，根据出现蓝色孔的个数计算其PRA值;而LATM板检测阴性的患者则记为无致敏.在术后1wk和4wk时重复该检测.
统计学处理:采用χ2 检验、Logistic回归及逐步回归.
2 结果
共行肾移植167例次，发生超急性排斥反应2例(1.2%)，均切除移植肾;急性排斥反应14例(8.5%)，11例经过治疗后排斥反应被逆转，3例治疗无效后切除移植肾.术前检查共发现致敏患者61例(30.6%)，其中有51例次接受肾移植治疗;进一步行LAT板检查轻度致敏组(10%≤PRA<40%)51例，高度致敏组(PRA≥40%)10例.采用随机抽样法在LATM 板检测阴性的患者中抽取10例行LAT板检测，均有PRA<10%.
2.1 单因素作用与HLA致敏分布关系 ≥50岁组(39例)和<50岁(137例)组致敏率分别为33.3%和19.7%(P>0.05);男性组(116例)和女性组(60例)致敏率分别为17.2%和31.7%(P<0.05);透析时间≥1a组(21例)和<1a组(155例)致敏率分别为42.9%和20.0%(P<0.05);输血组(79例)和无输血组(97例)致敏率分别为43.0%和6.2%(χ2 =33.67，P<0.001);在输血组又根据输血次数分为少量输血组(47例，输血次数<3)和多次输血组(32例，输血次数≥3)，两组患者致敏率分别是36.1%和53.1%(P>0.05);妊娠组(47例)和无妊娠组(13例)致敏率分别为38.3%和8.3%(P=0.021);有移 植史组(23例)和无移植史组(176例)致敏率分别为91.3%和22.7%(P<0.001).各两组相比较，除比较因素外，其余各因素在两组间分布经检验均无显著性差异(P>0.05).
2.2 多因素作用与致敏的关系 考虑到影响单因素分析的因素较多，我们同时应用Logistic回归法分析年龄(X-1)、性别(X-2)、移植史(X-3)、透析时间(X-4)、输血次数(X-5)、妊娠史(X-6)与致敏的关系，结果见Tab1，即移植史、输血次数与致敏相关，而年龄、性别、透析时间、妊娠史与致敏不相关.
表1 多因素作用与致敏关系的Logistic回归分析结果 略
2.3 单因素作用与肾移植术后排斥反应的关系 ≥50岁组(49例)和<50岁(118例)组排斥反应发生率分别为8.2%和10.1%(P>0.05);男性组(111例)和女性组(56例)排斥反应发生率分别为7.2%和16.1%(P>0.05);透析时间≥1a组(21例)和<1a组(146例)排斥反应发生率分别为14.0%和9.0%(P>0.05);输血组(72例)和无输血组(95例)排斥反应发生率分别为12.5%和7.5%(P>0.05);在输血组又根据输血次数分为少量输血组(40例，输血次数<3)和多次输血组(32例，输血次数≥3)，两组患者排斥反应发生率分别是10.0%和12.5%(P>0.05).妊娠组(44例)和无妊娠组(12例)排斥反应发生率分别为18.1%和8.3%(P>0.05);有移植史组(19例)和无移植史组(148例)排斥反应发生率分别为22.2%和8.1%(P>0.05);冷缺血时间≥10h组(63例)与冷缺血时间<10h组(104例)排斥反应发生率分别为9.5%和9.6%(P>0.05);热缺血时间≥10min组(98例)与热缺血时间<10min时组(69例)排斥反应发生率分别为10.2%和8.7%(P>0.05);致敏组(51例)与无致敏组(106例)排斥反应发生率分别为23.5%和3.5%(P<0.05);HLA错配数≥3组(23例)与HLA错配数<3组(144例)排斥反应发生率分别为26.1%和6.9%(P<0.05).各两相比较，除比较因素外，其余各因素在两组间分布经检验均无显著性差异(P>0.05).
2.4 多因素作用与肾移植效果的关系 应用回归法分析年龄(X1)、性别(X2)、透析时间(X3)、移植史(X4)、输血次数(X5)、孕次(X6)、冷缺血时间(X7)、热缺血时间(X8)、HLA体液致敏(X9)及HLA错配数(X10)与术后排斥反应及肾功能恢复时间的关系如Tab2，3.即X9，X10与排斥反应相关，而X9与肾功能恢复时间相关.
表2 多因素作用与肾移植术后排斥反应关系的Logistic回归分析 略
表3 多因素作用与肾移植术后肾功能恢复时间关系的逐步回归分析 略
2.5 排斥反应的发生、逆转与HLA抗体水平变化 在怀疑有发生排斥反应的同时，对其HLA抗体水平也进行了监测，直至排斥反应被逆转或移植肾被切除，结果见Tab4，5.
表4 发生急性排斥反应组与未发生急性排斥反应组抗体水平 略
3 讨论
HLA体液致敏的具体原因和发生机制目前尚未完全清楚，有关研究较多，争论较大，但一般认为有以下几种情况可形成HLA致敏:①多次输血;②多次妊娠;③接受移植;④少数患者体内不明原因的抗体形成且难以预测[1，2] .本实验199例患者中共发现 HLA致敏61例，占收治患者的30.7%，与国外有关报道一致.时至今日，关于输血对肾移植的影响，仍存有不同看法[3] .一些认为输血有益的学者指出:输血至少有引发致敏和诱导耐受两方面的作用，其最终效应将是有利于移植成功，为此提出了许多假设如选择学说和免疫抑制学说.但另一些学者却坚持认为肾移植前应尽量避免输血，因为他们认为输血不但可以诱导抗体的生成，而且输血的次数与致敏的程度及持续时间呈正比.
表5 急性排斥反应扭转组与急性排斥反应未扭转组抗体水平变化比较 略
移植物对于受者的致敏作用得到大多数学者的肯定.一般临床上需行再次移植的患者，大多是因为免疫学方面的原因使前次移植失败.这类患者一般免疫反应力较强，体内也多有较高浓度的HLA抗体水平.本实验中91%的再次移植患者体内可测出HLA抗体，与首次移植患者相比有显著差异(P<0.001)，提示移植物可诱导受者被致敏.很多学者都发现女性患者中致敏率高于男性患者，但未能肯定此种现象究竟是由性别本身引起还是由女性中存在妊娠问题而引起.本实验中也观察到了致敏率在不同性别中的差异(17.2%vs31.7%，P<0.05).分析两组患者在输血次数、年龄分布、透析时间等方面无显著差异(P>0.05)，而且无妊娠女性患者致敏率与男性患者相接近(9.3%vs17.2%，P>0.05)，从而推测妊娠诱导致敏是男女性别致敏率差异的原因.
有关透析时间与致敏间关系的研究少见文献报道.本实验的结果显示透析时间长的患者致敏率较高，推测其机制为透析过程中一些可溶性抗原物质如细菌污染产物等，通过半透膜与机体免疫细胞相接触而引起免疫应答，具体机制有待于进一步研究[4] .本实验观察到多次输血、妊娠、移植物、长期透析都与HLA体液致敏相关，在应用Logistic回归对多种因素与致敏的关系进行综合分析后仅可看到输血及移植物的作用(可能因为例数所限，多因素分析未能显示透析时间、妊娠与致敏的相关性，但也可能是因为这种相关性本身较弱).对于那些诱导HLA体液致敏的因素，临床医师应给予重视.
早期排斥反应及肾功能延迟恢复，仍是影响移植效果的主要因素之一.多年的临床实践和实验研究说明很多因素参与了排斥反应及肾功能延迟恢复的发生，除了免疫抑制方案及所谓移植中心因素外，年龄、性别、透析时间、移植史、输血次数、孕次、冷缺血时间、热缺血时间、HLA体液致敏、HLA错配数、原发病、种族、供肾来源等等都曾作为高危因素被提出来，但到目前一直未有定论[5-8] .
从本次167例次肾移植资料的分析可看出，术前致敏是术后早期排斥反应的最重要的危险因素，HLA错配也显示有相关性.而年龄、性别、透析时间、输血次数、孕次及缺血时间都未显示相关性，也可能与样本数较小有关，因此不能完全排除在危险因素之外.进一步的分析将在积累大量病例资料后继续进行.毋庸置疑，免疫因素参与了肾功能延迟恢复的发生，但非免疫因素的作用也不容忽视.缺血、缺氧及缺血再灌注都可以对肾小管造成损害，而这种损害的恢复取决于移植后血流灌注、免疫反应、药物作用等多方面因素.国外许多资料报道冷、热缺血时间是影响肾功能恢复时间最主要的非免疫因素，但本组病例仅提示致敏与之相关，即仅显示了免疫因素的作用，估计是由于本组资料中供肾缺血时间较接近，或是病例数有限所致.虽然病理学检查是目前最准确和直接的鉴别术后急性排斥反应、ATN(急性肾小管坏死)与CsA肾中毒的方法，但如完全依靠病理学检查结果作为诊断依据就有延误治疗的可能.我们通过对抗体水平变化与急性排斥反应关系的分析发现，抗体水平升高及下降与急性排斥反应的发生和逆转有一定的相关性.因此在无条件进行病理学检查或病理学检查结果未明确之前，可以应用ELISA方法进行HLA抗体水平检测以辅助诊断.
总之，术前致敏作为肾移植术后早期排斥反应及肾功能延迟恢复的高危因素应引起重视，应尽量避免那些易于引起致敏的治疗(如输血)，同时严格按HLA配型的结果进行供肾分配，以最大限度地减少HLA错配.对于存在术前致敏的患者，应综合考虑 以决定移植时机，选择HLA配型好的供肾或进行血浆置换等有效治疗降低其抗体水平以期提高移植效果[9] .
参考文献:
[1]Rebibou JM，Chabod J，Bittencourt MC，Thevenin C，Chalopin JM，Herve P.Tiberghien P.Flow-PRA evaluation for antibody screening in patients awaiting kidney transplantation [J].Trans-plant Proc，2000;32(8):2745-2746.
[2]Wang B，Feng XS，Xue WJ，Tian PX，Ding XM，Xiang HL.Factors resulting in HLA humoral sensitization in candidates of renal recipients [J].Di-si Junyi Daxue Xuebao(J Fourth Mil Med Univ)，2001;22(18):1695-1696.
[3]Gjertson DW，Cecka JM.Determinants of long-term survival of pediatric kidney grafts reported to theUnited Network for Organ Sharing kidney transplant registry [J].Pediatr Transplant，2001;5(1):5-15.
[4]Sun JF，Li GY，Yang J，Zheng Y，Zhang GL.Changes of IL-8from serum and urine in hemodialysis patients [J].Di-si Junyi Daxue Xuebao(J Fourth Mil Med Univ)，1999;20(8):717-719.
[5]Crespo M，Pascual M，Tolkoff-Rubin N，Mauiyyedi S，Collins AB，Fitzpatrick D，Farrell ML，Williams WW，Delmonico FL，Cosimi AB，Colvin RB，Saidman SL.Acute humoral rejection in renal allograft recipients:I.Incidence，serologyand clinical characteristics [J].Transplantation，2001;71(5):652-658.
[6]DeNofrio D，Rho R，Morales FJ，Kamoun M，Kearns J，Dorozinsky C，Rosengard BR.Detection of anti-HLA antibody by flow cytometry in patients with a left ventricular assist device is associated with early rejection following heart transplantation [J].Transplantation，2000;69(5):814-818.
[7]Rodriguez PC，Arroyave IH，Mejia G，Garcia LF.Detection of alloantibodies against non-HLA antigens in kidney transplanta-tion by flow cytometry [J].Clin Transplant，2000;14(5):472-478.
[8]Guo HZ，Yin Y，Liu J，Hu YY，Zhang YH.Analysis of the lymphocyte subsets in blood of RBX transplantation patients with flow cytometry [J].Di-si Junyi Daxue Xuebao(J Fourth Mil Med Univ)，1998;19(5):537-538.
[9]Larson DF，Elkund DK，Arabia F，Copeland JG.Plasmaphere-sis during cardiopulmonary bypass:A proposed treatment for presensitized cardiac transplantation patients [J].J Extra Cor-por Technol，1999;31(4):177-183.
作者简介: 王 彬(1970-)，男(汉族)，河南省封丘县人.博士.Tel.(029)5252911Ext.2533 Email.ben.wg.md@263.net
西安交通大学第一医院肾移植科，陕西西安710061
编辑 潘伯荣, 百拇医药(王 彬，薛武军，冯新顺，田普训)
摘 要:目的 探讨肾移植受者HLA体液致敏的形成机制及其对肾移植术后排斥反应发生的影响，同时评价其对排斥反应的辅助诊断作用. 方法 采用ELISA方法对199例次肾移植受者定期进行HLA抗体水平检测，分析其与患者的年龄、性别、透析时间、移植史、输血次数、孕次、冷缺血时间、热缺血时间、HLA体液致敏及HLA错配数、术后早期排斥反应的发生与恢复、肾功能延迟恢复的关系. 结果 单因素分析显示性别、移植史、输血、妊娠、透析时间与HLA致敏相关(P<0.05)，致敏及HLA错配与排斥反应发生相关(P<0.05);而多因素分析提示移植史、输血与致敏相关，致敏及HLA错配与排斥反应发生相关，而且致敏与肾功能延迟恢复发生相关.HLA抗体水平升高和减低与排斥反应的发生和逆转呈正相关. 结论 移植史、输血、妊娠和长期透析是移植受者HLA致敏的重要因素;致敏及HLA错配是排斥反应及肾功能延迟恢复的主要危险因素;HLA抗体水平检测对排斥反应的发生和逆转有辅助诊断作用.
HLA sensitization and renal transplantation
WANG Bin，XUE Wu-Jun，FENG Xin-Shun，TIAN Pu-Xun
Department of Renal Transplantation，First Hospi-tal，Xi'an Jiaotong University，Xi'an710061，China
Keywords:kidney transplantation;HLA antigens;antibodies
Abstract:AIM To explore the mechanism and effects of sensitization on rejection occurrence in renal recipients.METHODS ELISA was used to detect the anti-HLA anti-bodies in renal recipients regularly and to analyse the rela-tionship between the levels of anti-HLA antibodies and age，sex，time of dialysis，transplantation，transfusion，pregnan-cy，cold ischemia time，hot ischemia time，HLA mis-match-ing，early rejection post-transplantation and time of renal function recovery.RESULTS Single factor analysis showed that the sex，time of dialysis，transplantation，transfusion and pregnancy were the risk factors of sensitization(P<0.05)，but the multi-factor analysis showed that only trans-plantation and transfusion were involved;there were coher-ence between sensitization and rejection/time of renal func-tion recovery，and the coherence also existed between HLA mis-matching and rejection;the increase and decrease of anti-HLA antibodies levels were related to the occurrence and re-covery of rejection.CONCLUSION Transplantation histo-ry，dialysi time，transfusion and pregnancy are the main fac-tors that induce sensitization in renal recipients;sensitization and HLA mis-matching are related to rejection episode and delayed function;detection of HLA antibodies is helpful to diagnosis of rejection.
0 引言
致敏是指各种原因(妊娠、输血、曾接受移植及某些感染的交叉反应)刺激机体免疫系统，使之识别和记忆此类抗原物质，产生各种特异性的抗体(包括红细胞抗体，抗HLA抗体及其他类型的抗体)的一种免疫状态.其中对移植最重要的是HLA抗体.为了探讨肾移植受者HLA体液致敏的形成机制及其对肾移植术后排斥反应发生的影响，同时观察排斥反应发生时HLA抗体水平的变化以评价其对排斥反应的辅助诊断作用，对西安交通大学第一医院1998-06/2000-01间肾移植等候者199例次的致敏机制进行回顾性研究，并对其中行肾移植的167例次进行致敏与肾移植效果关系的研究，现报告如下.
1 对象和方法
1.1 对象 西安交通大学第一医院收治的肾移植等候者199(男133，女66)例次，年龄17～74(平均41)岁.其中原发病为慢性肾小球肾炎的187例次，多囊肾6例次，慢性肾盂肾炎3例次，痛风1例次，紫癜2例次.其中167(男111，女56)例次接受了肾移植治疗.所有病例均采用CsA+MMF+Pred三联免疫抑制治疗.术后发生排斥反应的病例一般先采用MP+CTX行冲击治疗，如未能扭转则换为OKT3 或ALG治疗.对疑有排斥反应发生的病例均行移植肾穿刺活检或移植肾切除标本病理学检查，病理检查结果确定者方诊断为排斥反应.
1.2 方法 根据可能引起致敏的原因，将上述患者分为有移植史组(23例次)和无移植史组(176例)，而无移植史的患者按年龄(≥50岁和<50岁)、性别、透析时间(≥1a和<1a)、是否有输血史，同时将女性患者按妊娠史分组分别进行对照分析.HLA抗体检测的主要试剂采用美国ONE LAMBDA公司提供的LATM 板(Lambda antigen tray Mixed)、LAT板(Lambda antigen tray)及相应试剂.在术前1wk采取患者静脉血2mL离心，取血清进行LATM 板检测(为确保检测结果不受输入血浆中所含抗体的干扰，所有被检者2wk内均未输血)，以待测孔出现蓝色为阳性结果，记为致敏(PRA≥10%)并进行LAT板检测，根据出现蓝色孔的个数计算其PRA值;而LATM板检测阴性的患者则记为无致敏.在术后1wk和4wk时重复该检测.
统计学处理:采用χ2 检验、Logistic回归及逐步回归.
2 结果
共行肾移植167例次，发生超急性排斥反应2例(1.2%)，均切除移植肾;急性排斥反应14例(8.5%)，11例经过治疗后排斥反应被逆转，3例治疗无效后切除移植肾.术前检查共发现致敏患者61例(30.6%)，其中有51例次接受肾移植治疗;进一步行LAT板检查轻度致敏组(10%≤PRA<40%)51例，高度致敏组(PRA≥40%)10例.采用随机抽样法在LATM 板检测阴性的患者中抽取10例行LAT板检测，均有PRA<10%.
2.1 单因素作用与HLA致敏分布关系 ≥50岁组(39例)和<50岁(137例)组致敏率分别为33.3%和19.7%(P>0.05);男性组(116例)和女性组(60例)致敏率分别为17.2%和31.7%(P<0.05);透析时间≥1a组(21例)和<1a组(155例)致敏率分别为42.9%和20.0%(P<0.05);输血组(79例)和无输血组(97例)致敏率分别为43.0%和6.2%(χ2 =33.67，P<0.001);在输血组又根据输血次数分为少量输血组(47例，输血次数<3)和多次输血组(32例，输血次数≥3)，两组患者致敏率分别是36.1%和53.1%(P>0.05);妊娠组(47例)和无妊娠组(13例)致敏率分别为38.3%和8.3%(P=0.021);有移 植史组(23例)和无移植史组(176例)致敏率分别为91.3%和22.7%(P<0.001).各两组相比较，除比较因素外，其余各因素在两组间分布经检验均无显著性差异(P>0.05).
2.2 多因素作用与致敏的关系 考虑到影响单因素分析的因素较多，我们同时应用Logistic回归法分析年龄(X-1)、性别(X-2)、移植史(X-3)、透析时间(X-4)、输血次数(X-5)、妊娠史(X-6)与致敏的关系，结果见Tab1，即移植史、输血次数与致敏相关，而年龄、性别、透析时间、妊娠史与致敏不相关.
表1 多因素作用与致敏关系的Logistic回归分析结果 略
2.3 单因素作用与肾移植术后排斥反应的关系 ≥50岁组(49例)和<50岁(118例)组排斥反应发生率分别为8.2%和10.1%(P>0.05);男性组(111例)和女性组(56例)排斥反应发生率分别为7.2%和16.1%(P>0.05);透析时间≥1a组(21例)和<1a组(146例)排斥反应发生率分别为14.0%和9.0%(P>0.05);输血组(72例)和无输血组(95例)排斥反应发生率分别为12.5%和7.5%(P>0.05);在输血组又根据输血次数分为少量输血组(40例，输血次数<3)和多次输血组(32例，输血次数≥3)，两组患者排斥反应发生率分别是10.0%和12.5%(P>0.05).妊娠组(44例)和无妊娠组(12例)排斥反应发生率分别为18.1%和8.3%(P>0.05);有移植史组(19例)和无移植史组(148例)排斥反应发生率分别为22.2%和8.1%(P>0.05);冷缺血时间≥10h组(63例)与冷缺血时间<10h组(104例)排斥反应发生率分别为9.5%和9.6%(P>0.05);热缺血时间≥10min组(98例)与热缺血时间<10min时组(69例)排斥反应发生率分别为10.2%和8.7%(P>0.05);致敏组(51例)与无致敏组(106例)排斥反应发生率分别为23.5%和3.5%(P<0.05);HLA错配数≥3组(23例)与HLA错配数<3组(144例)排斥反应发生率分别为26.1%和6.9%(P<0.05).各两相比较，除比较因素外，其余各因素在两组间分布经检验均无显著性差异(P>0.05).
2.4 多因素作用与肾移植效果的关系 应用回归法分析年龄(X1)、性别(X2)、透析时间(X3)、移植史(X4)、输血次数(X5)、孕次(X6)、冷缺血时间(X7)、热缺血时间(X8)、HLA体液致敏(X9)及HLA错配数(X10)与术后排斥反应及肾功能恢复时间的关系如Tab2，3.即X9，X10与排斥反应相关，而X9与肾功能恢复时间相关.
表2 多因素作用与肾移植术后排斥反应关系的Logistic回归分析 略
表3 多因素作用与肾移植术后肾功能恢复时间关系的逐步回归分析 略
2.5 排斥反应的发生、逆转与HLA抗体水平变化 在怀疑有发生排斥反应的同时，对其HLA抗体水平也进行了监测，直至排斥反应被逆转或移植肾被切除，结果见Tab4，5.
表4 发生急性排斥反应组与未发生急性排斥反应组抗体水平 略
3 讨论
HLA体液致敏的具体原因和发生机制目前尚未完全清楚，有关研究较多，争论较大，但一般认为有以下几种情况可形成HLA致敏:①多次输血;②多次妊娠;③接受移植;④少数患者体内不明原因的抗体形成且难以预测[1，2] .本实验199例患者中共发现 HLA致敏61例，占收治患者的30.7%，与国外有关报道一致.时至今日，关于输血对肾移植的影响，仍存有不同看法[3] .一些认为输血有益的学者指出:输血至少有引发致敏和诱导耐受两方面的作用，其最终效应将是有利于移植成功，为此提出了许多假设如选择学说和免疫抑制学说.但另一些学者却坚持认为肾移植前应尽量避免输血，因为他们认为输血不但可以诱导抗体的生成，而且输血的次数与致敏的程度及持续时间呈正比.
表5 急性排斥反应扭转组与急性排斥反应未扭转组抗体水平变化比较 略
移植物对于受者的致敏作用得到大多数学者的肯定.一般临床上需行再次移植的患者，大多是因为免疫学方面的原因使前次移植失败.这类患者一般免疫反应力较强，体内也多有较高浓度的HLA抗体水平.本实验中91%的再次移植患者体内可测出HLA抗体，与首次移植患者相比有显著差异(P<0.001)，提示移植物可诱导受者被致敏.很多学者都发现女性患者中致敏率高于男性患者，但未能肯定此种现象究竟是由性别本身引起还是由女性中存在妊娠问题而引起.本实验中也观察到了致敏率在不同性别中的差异(17.2%vs31.7%，P<0.05).分析两组患者在输血次数、年龄分布、透析时间等方面无显著差异(P>0.05)，而且无妊娠女性患者致敏率与男性患者相接近(9.3%vs17.2%，P>0.05)，从而推测妊娠诱导致敏是男女性别致敏率差异的原因.
有关透析时间与致敏间关系的研究少见文献报道.本实验的结果显示透析时间长的患者致敏率较高，推测其机制为透析过程中一些可溶性抗原物质如细菌污染产物等，通过半透膜与机体免疫细胞相接触而引起免疫应答，具体机制有待于进一步研究[4] .本实验观察到多次输血、妊娠、移植物、长期透析都与HLA体液致敏相关，在应用Logistic回归对多种因素与致敏的关系进行综合分析后仅可看到输血及移植物的作用(可能因为例数所限，多因素分析未能显示透析时间、妊娠与致敏的相关性，但也可能是因为这种相关性本身较弱).对于那些诱导HLA体液致敏的因素，临床医师应给予重视.
早期排斥反应及肾功能延迟恢复，仍是影响移植效果的主要因素之一.多年的临床实践和实验研究说明很多因素参与了排斥反应及肾功能延迟恢复的发生，除了免疫抑制方案及所谓移植中心因素外，年龄、性别、透析时间、移植史、输血次数、孕次、冷缺血时间、热缺血时间、HLA体液致敏、HLA错配数、原发病、种族、供肾来源等等都曾作为高危因素被提出来，但到目前一直未有定论[5-8] .
从本次167例次肾移植资料的分析可看出，术前致敏是术后早期排斥反应的最重要的危险因素，HLA错配也显示有相关性.而年龄、性别、透析时间、输血次数、孕次及缺血时间都未显示相关性，也可能与样本数较小有关，因此不能完全排除在危险因素之外.进一步的分析将在积累大量病例资料后继续进行.毋庸置疑，免疫因素参与了肾功能延迟恢复的发生，但非免疫因素的作用也不容忽视.缺血、缺氧及缺血再灌注都可以对肾小管造成损害，而这种损害的恢复取决于移植后血流灌注、免疫反应、药物作用等多方面因素.国外许多资料报道冷、热缺血时间是影响肾功能恢复时间最主要的非免疫因素，但本组病例仅提示致敏与之相关，即仅显示了免疫因素的作用，估计是由于本组资料中供肾缺血时间较接近，或是病例数有限所致.虽然病理学检查是目前最准确和直接的鉴别术后急性排斥反应、ATN(急性肾小管坏死)与CsA肾中毒的方法，但如完全依靠病理学检查结果作为诊断依据就有延误治疗的可能.我们通过对抗体水平变化与急性排斥反应关系的分析发现，抗体水平升高及下降与急性排斥反应的发生和逆转有一定的相关性.因此在无条件进行病理学检查或病理学检查结果未明确之前，可以应用ELISA方法进行HLA抗体水平检测以辅助诊断.
总之，术前致敏作为肾移植术后早期排斥反应及肾功能延迟恢复的高危因素应引起重视，应尽量避免那些易于引起致敏的治疗(如输血)，同时严格按HLA配型的结果进行供肾分配，以最大限度地减少HLA错配.对于存在术前致敏的患者，应综合考虑 以决定移植时机，选择HLA配型好的供肾或进行血浆置换等有效治疗降低其抗体水平以期提高移植效果[9] .
参考文献:
[1]Rebibou JM，Chabod J，Bittencourt MC，Thevenin C，Chalopin JM，Herve P.Tiberghien P.Flow-PRA evaluation for antibody screening in patients awaiting kidney transplantation [J].Trans-plant Proc，2000;32(8):2745-2746.
[2]Wang B，Feng XS，Xue WJ，Tian PX，Ding XM，Xiang HL.Factors resulting in HLA humoral sensitization in candidates of renal recipients [J].Di-si Junyi Daxue Xuebao(J Fourth Mil Med Univ)，2001;22(18):1695-1696.
[3]Gjertson DW，Cecka JM.Determinants of long-term survival of pediatric kidney grafts reported to theUnited Network for Organ Sharing kidney transplant registry [J].Pediatr Transplant，2001;5(1):5-15.
[4]Sun JF，Li GY，Yang J，Zheng Y，Zhang GL.Changes of IL-8from serum and urine in hemodialysis patients [J].Di-si Junyi Daxue Xuebao(J Fourth Mil Med Univ)，1999;20(8):717-719.
[5]Crespo M，Pascual M，Tolkoff-Rubin N，Mauiyyedi S，Collins AB，Fitzpatrick D，Farrell ML，Williams WW，Delmonico FL，Cosimi AB，Colvin RB，Saidman SL.Acute humoral rejection in renal allograft recipients:I.Incidence，serologyand clinical characteristics [J].Transplantation，2001;71(5):652-658.
[6]DeNofrio D，Rho R，Morales FJ，Kamoun M，Kearns J，Dorozinsky C，Rosengard BR.Detection of anti-HLA antibody by flow cytometry in patients with a left ventricular assist device is associated with early rejection following heart transplantation [J].Transplantation，2000;69(5):814-818.
[7]Rodriguez PC，Arroyave IH，Mejia G，Garcia LF.Detection of alloantibodies against non-HLA antigens in kidney transplanta-tion by flow cytometry [J].Clin Transplant，2000;14(5):472-478.
[8]Guo HZ，Yin Y，Liu J，Hu YY，Zhang YH.Analysis of the lymphocyte subsets in blood of RBX transplantation patients with flow cytometry [J].Di-si Junyi Daxue Xuebao(J Fourth Mil Med Univ)，1998;19(5):537-538.
[9]Larson DF，Elkund DK，Arabia F，Copeland JG.Plasmaphere-sis during cardiopulmonary bypass:A proposed treatment for presensitized cardiac transplantation patients [J].J Extra Cor-por Technol，1999;31(4):177-183.
作者简介: 王 彬(1970-)，男(汉族)，河南省封丘县人.博士.Tel.(029)5252911Ext.2533 Email.ben.wg.md@263.net
西安交通大学第一医院肾移植科，陕西西安710061
编辑 潘伯荣, 百拇医药(王 彬，薛武军，冯新顺，田普训)