行腹腔神经丛阻滞术治疗上腹部癌性疼痛
Coelial plexus block for abdominal cancer pain relief
[关键词] 腹腔神经丛；治疗；癌性疼痛
晚期胰腺癌和晚期肝癌或其它上腹部晚期肿瘤，可压迫腹腔神经丛，引起顽固性上腹疼痛给患者带来极大痛苦。临床上对中晚期肿瘤顽固性疼痛没有太好的治疗办法，常应用杜冷丁等强止痛药物，长时间使用麻醉药易成瘾，往往剂量越用越大，效果越来越差。腹腔神经丛阻滞术(neurolytic celiac plexus block，简称NCPB)是治疗中晚期上腹部肿瘤顽固性疼痛的有效方法。据文献报道[1]，肿瘤引起的慢性顽固性疼痛，治疗的总有效率为77.00% ~ 94.00%，直到死亡仍有44.40% ~ 70.00%有效，且有效期与患者生存期一致。现就NCPB的解剖学基础及治疗方法综述如下。
1 解剖学基础
1.1 腹腔神经丛
腹腔神经丛由腹腔神经节、终止于该节的内脏大神经及神经节发出的纤维和迷走神经后干的腹腔支共同组成。位于腹主动脉上段前方，围绕腹腔干和肠系膜上动脉的根部，前方有胰腺、门静脉或肠系膜上静脉及脾静脉；左侧有左膈角及左肾上腺；右外侧有右膈角及下腔静脉。其位置有94.4% ± 5.4%平对第12胸至第1腰椎体，5.6% ± 5.4%平对第11胸至第12胸椎体[2]。
1.2 腹腔神经节
腹腔神经节是腹腔神经丛的重要组成部分，左右成对，位置较深。位于第12胸椎至第1腰椎之间，直径在05 cm ~ 45 cm之间，内侧达腹腔干根部或肠系膜上动脉根部，腹主动脉前面或侧缘，外侧达肾上腺，且有的伸入肾上腺后方。左腹腔神经节多在左肾上腺、左膈角前方，右腹腔神经节一般在左肾上腺静脉入下腔静脉的上交角内，常被下腔静脉部分或全部覆盖[3]。腹腔神经节形态变异较大，根据其形态可划分为长条型(占77.9%)、结节型(占10.3%)、薄片型(占7.4%)、半月型(占4.4%)[4]。长条型为整个神经节呈长条状，又根据走行方向分为纵行、斜行和横行。结节型为整个神经节由大小不等的神经结节借神经纤维相连而成，有的相连呈条形，有的相连呈网状，其间有大小不等的网眼。薄片型为整个神经节呈较宽的薄片状，表面积较大，有的中间也有大小不等的网眼。半月型为整个神经节弯曲，形似弯月，有的神经节突面向内侧，有的神经节突面向外侧。
2 腹腔神经丛阻滞术 自1919年Kappis首次提出NCPB后，已被广泛应用于腹部内脏疼痛，并已发展有多种操作方法。 除在剖腹探查行姑息性手术时，在直视下行NCPB外，国内外大量报道的均为在影像学手段的介入下行NCPB。其穿刺径路各家有所不同，但大多数从后方进针行NCPB[5]，近年来有较多报道在内镜超声引导下从食管或胃内行NCPB。
2.1 影像学引导方法
2.1.1 X线透视
以其影像清晰、直观、整体感强、能动态观察及价格低廉为优点。但为二维图像缺乏立体定位。X线造影并不能提示是否穿刺到器官，也无法判断针尖到达第一腰椎体前方的确切距离或注射溶液的实际扩散范围。
2.1.2 超声引导
可通过示波屏观察针尖到达穿刺点及注射的过程，动态观察神经破坏剂在体内弥散的情况及较清晰显示腹主动脉、腹腔干和肠系膜上动脉等结构。引导穿刺具有多切面、立体定位及经济简捷的特点。可在病床边进行，不需要对比剂帮助，对对比剂过敏的患者较为适用。但整体观差，探头的位置及操作经验亦有一定的影响。汪涛等[6]报道在超声引导下对25例上腹部顽固性疼痛患者行NCPB，完全缓解21例，部分缓解3例。未见与穿刺有关的并发症。
2.1.3 CT引导
以其影像清晰、定位准确见长。CT分辨力高，可清楚显示腹膜后间隙的解剖结构，如胰腺、腹主动脉、腹腔干及肠系膜上动脉等结构，也可清楚的显示肿瘤和后腹膜淋巴结转移的大小、位置及数目等，这些信息对选择穿刺点、进针路线及深度等非常重要。在穿刺过程中，CT可准确显示针尖的精确位置及其与周围结构的毗邻关系，可避免损伤重要器官和解剖结构。还可准确观察对比剂在体内的弥散情况。因此在临床上应用越来越多。其不足之处是进针时无法持续引导，此外它操作复杂费用较高；同时，患者必须保持不适体位较长时间而不能移动。
2.1.4 EUS引导
内镜超声引导经食管或胃内行NCPB，较其它影像学方法相比具有穿刺距离近、定位更准确、损伤和并发症大大减少的特点。其操作相对简单，患者痛苦小。Gress等[7]比较了EUS和CT引导下的NCPB对慢性上腹疼痛的治疗效果，发现EUS引导下的NCPB使50%患者疼痛指数明显改善，而CT引导下的NCPB仅有25%患者疼痛指数明显改善。
2.2 常用的神经破坏剂
NCPB使用的药物包括酒精、石碳酸。也可联合使用麻醉药物如芬太尼、丁卡因等以提高疗效。酒精和石碳酸均可导致神经退变，但石碳酸毒性较大，粘滞度高，不易注射，可损害血管导致神经病理改变。因此，大多数临床医生更倾向选用酒精作为神经破坏剂。Thompson等[8]用50%的酒精50 ml进行了100例NCPB，血液中酒精的最高浓度为21 mg/dl，认为不可能造成急性酒精中毒。酒精的浓度常选择50%～100%[9]，它引起周围神经炎性病变，作用机制为使神经内的脂蛋白和粘蛋白变性并“萃取”神经膜的胆固醇、磷脂和脑苷脂[10]。另外醋酸、甘油及铵盐等用于NCPB较为少见，尚无文献报道。
2.3 影响疗效因素及并发症
定位的准确性最重要，针尖位置正确与否直接关系到疗效。另外，药物的弥散情况与止痛效果也有直接的联系。如果药物弥散好，阻滞彻底，则疗效佳，反之疗效差。患者的病情及病程也影响着疗效。越到疾病的晚期，NCPB的止痛效果就越差，其主要原因是由于随着病情的逐渐恶化，癌灶广泛转移，除侵犯腹腔神经丛外还侵犯其它传导通道，如躯体传入、传出神经等。崔恒武等[11]对42例患者行CT引导下的NCPB，2周时总有效率92.86%，显效率80.95%，到第3个月分别下降至80.56%及61.11%。因此提倡早阻滞，在病人未出现麻醉药成瘾前进行阻滞。NCPB仍可产生一些不良反应和少见的严重并发症。常见的并发症有局部疼痛、腹泻和血压下降，Eisenberg[12]报道三种并发症的发生率分别为96%、44%和38%。更严重的并发症包括神经功能失调、神经痛、括约肌功能丧失、截瘫、气胸、胸腔积液、肾脏穿孔和腹膜后血肿[13]，还有发生心包炎的报道[14]。在一组研究中，严重并发症意外发生率5年683例中只有1例。在另一组研究中，严重并发症发生率为2%。NCPB治疗上腹部癌性疼痛疗效十分肯定，尤其适用于治疗胰腺癌、下段食管癌及胃癌等上腹部恶性肿瘤引起的顽固性疼痛。NCPB副作用通常短暂而轻微，严重副作用极为罕见。不仅解除了患者的痛苦，还极大地增强了患者的信心及与疾病做斗争的勇气，提高患者的生活质量，值得广泛推广应用。当有机会行剖腹探查姑息性治疗时，我们建议同时行腹腔的NCPB。如果晚期癌肿诊断明确，且不能通过手术进行有效治疗者，建议在影像学引导下行NCPB。不应孤立地看待NCPB，它是止痛程序中重要的一步，它的使用并不排斥其它止痛方案的进行。另外在非癌性疼痛患者中使用NCPB的危险和益处尚未十分明确，因此，对于非癌性疼痛患者选用NCPB应谨慎。
[参考文献]
[1] Liao ZY, Zhang JS, Xiao YY, et al. Percutaneous endolymphatic chemotherapeutic method to treat intraabdominal lymph node cancerous metastases under CTguidance[J]. Interv Imaging Ther(Chinese), 2004,1(2):108-110.
[2] 中国解剖学会体质调查委员会. 中国人解剖学数值[M]. 北京：人民卫生出版社, 2002. 432-434.
[3] 赵琼惠, 张小明, 曾南林, 等. 尸体标本腹腔神经节的CT解剖[J]. 中华放射学杂志, 2005,39(3):317-319.
[4] 蔡昌平, 谢兴国, 赵琼惠, 等. 腹腔神经丛的应用解剖[J]. 川北医学院学报, 2003,18(1):5.
[5] DeCicco M, Matocic M, Bortolussi R, et al. Celiac plexus block: injectate spread and pain relief in patients with regional anatomic distortions[J]. Anesthesiology,2001, 94(4): 561-565.
[6] 汪 涛, 田伏洲, 蔡忠宏, 等. 超声引导腹腔神经节阻滞治疗胰腺癌疼痛[J]. 中华超声影像学杂志, 2000, 9(6): 343-345.
[7] Gress F, Schmitt C, Sherman S, et al. A prospective randomized comparison of endoscopic ultrasound and computed tomographyguided celiac plexus block for managing chronic pancreatitis pain[J]. Am J Gastroenterol, 1999, 94(4): 900-905.
[8] Thompson GE, Moore DC, Bridenbaugh LD, et al. Abdominal pain and alcohol celiac plexus nerve block [J]. Anesth Analg, 1977, 56(1): 1-5.
[9] Brown DL, Bulley CK, Quiel EL. Neurolytic celiac plexus block for pancreatic cancer pain [J]. Anesth Analg, 1987, 66(9): 869-873.
[10] Choy YC, Puvenesvan S, Samad S. Chronic pain managementupper visceral malignancies coeliac plexus block with CT scanninga case report[J]. Med J Malaysna, 1998, 53(3): 277-279.
[11] 崔恒武, 田建明, 王培军, 等. CT导引腹腔神经丛阻滞治疗上腹部顽固性癌性疼痛的研究[J]. 中华放射学杂志, 1999, 33(12): 831-834.
[12] Eisenberg E, Carr DB, Chalmers TC, et al. Neurolytic celiac plexus block for treatment of cancer pain: a metaanalysis [J]. Anesth Analg, 1995, 80(2): 290-295.
[13] 伊藤树史, 福留建之, 杨月枝, 等. 腹腔神经丛阻滞[J]. 疼痛, 2000, 8(1): 27.
[14] Sayed I, Elias M. Acute chemical pericarditis following celiac plexus blocka case report [J]. Middle East J Anesthesiol, 1997, 14(3): 201-206.
(泸州医学院解剖学教研室，四川 泸州646000)
(编辑：兰阳军)
[收稿日期]2005-10-16, 百拇医药(周正丽，明登富，范宏)
[关键词] 腹腔神经丛；治疗；癌性疼痛
晚期胰腺癌和晚期肝癌或其它上腹部晚期肿瘤，可压迫腹腔神经丛，引起顽固性上腹疼痛给患者带来极大痛苦。临床上对中晚期肿瘤顽固性疼痛没有太好的治疗办法，常应用杜冷丁等强止痛药物，长时间使用麻醉药易成瘾，往往剂量越用越大，效果越来越差。腹腔神经丛阻滞术(neurolytic celiac plexus block，简称NCPB)是治疗中晚期上腹部肿瘤顽固性疼痛的有效方法。据文献报道[1]，肿瘤引起的慢性顽固性疼痛，治疗的总有效率为77.00% ~ 94.00%，直到死亡仍有44.40% ~ 70.00%有效，且有效期与患者生存期一致。现就NCPB的解剖学基础及治疗方法综述如下。
1 解剖学基础
1.1 腹腔神经丛
腹腔神经丛由腹腔神经节、终止于该节的内脏大神经及神经节发出的纤维和迷走神经后干的腹腔支共同组成。位于腹主动脉上段前方，围绕腹腔干和肠系膜上动脉的根部，前方有胰腺、门静脉或肠系膜上静脉及脾静脉；左侧有左膈角及左肾上腺；右外侧有右膈角及下腔静脉。其位置有94.4% ± 5.4%平对第12胸至第1腰椎体，5.6% ± 5.4%平对第11胸至第12胸椎体[2]。
1.2 腹腔神经节
腹腔神经节是腹腔神经丛的重要组成部分，左右成对，位置较深。位于第12胸椎至第1腰椎之间，直径在05 cm ~ 45 cm之间，内侧达腹腔干根部或肠系膜上动脉根部，腹主动脉前面或侧缘，外侧达肾上腺，且有的伸入肾上腺后方。左腹腔神经节多在左肾上腺、左膈角前方，右腹腔神经节一般在左肾上腺静脉入下腔静脉的上交角内，常被下腔静脉部分或全部覆盖[3]。腹腔神经节形态变异较大，根据其形态可划分为长条型(占77.9%)、结节型(占10.3%)、薄片型(占7.4%)、半月型(占4.4%)[4]。长条型为整个神经节呈长条状，又根据走行方向分为纵行、斜行和横行。结节型为整个神经节由大小不等的神经结节借神经纤维相连而成，有的相连呈条形，有的相连呈网状，其间有大小不等的网眼。薄片型为整个神经节呈较宽的薄片状，表面积较大，有的中间也有大小不等的网眼。半月型为整个神经节弯曲，形似弯月，有的神经节突面向内侧，有的神经节突面向外侧。
2 腹腔神经丛阻滞术 自1919年Kappis首次提出NCPB后，已被广泛应用于腹部内脏疼痛，并已发展有多种操作方法。 除在剖腹探查行姑息性手术时，在直视下行NCPB外，国内外大量报道的均为在影像学手段的介入下行NCPB。其穿刺径路各家有所不同，但大多数从后方进针行NCPB[5]，近年来有较多报道在内镜超声引导下从食管或胃内行NCPB。
2.1 影像学引导方法
2.1.1 X线透视
以其影像清晰、直观、整体感强、能动态观察及价格低廉为优点。但为二维图像缺乏立体定位。X线造影并不能提示是否穿刺到器官，也无法判断针尖到达第一腰椎体前方的确切距离或注射溶液的实际扩散范围。
2.1.2 超声引导
可通过示波屏观察针尖到达穿刺点及注射的过程，动态观察神经破坏剂在体内弥散的情况及较清晰显示腹主动脉、腹腔干和肠系膜上动脉等结构。引导穿刺具有多切面、立体定位及经济简捷的特点。可在病床边进行，不需要对比剂帮助，对对比剂过敏的患者较为适用。但整体观差，探头的位置及操作经验亦有一定的影响。汪涛等[6]报道在超声引导下对25例上腹部顽固性疼痛患者行NCPB，完全缓解21例，部分缓解3例。未见与穿刺有关的并发症。
2.1.3 CT引导
以其影像清晰、定位准确见长。CT分辨力高，可清楚显示腹膜后间隙的解剖结构，如胰腺、腹主动脉、腹腔干及肠系膜上动脉等结构，也可清楚的显示肿瘤和后腹膜淋巴结转移的大小、位置及数目等，这些信息对选择穿刺点、进针路线及深度等非常重要。在穿刺过程中，CT可准确显示针尖的精确位置及其与周围结构的毗邻关系，可避免损伤重要器官和解剖结构。还可准确观察对比剂在体内的弥散情况。因此在临床上应用越来越多。其不足之处是进针时无法持续引导，此外它操作复杂费用较高；同时，患者必须保持不适体位较长时间而不能移动。
2.1.4 EUS引导
内镜超声引导经食管或胃内行NCPB，较其它影像学方法相比具有穿刺距离近、定位更准确、损伤和并发症大大减少的特点。其操作相对简单，患者痛苦小。Gress等[7]比较了EUS和CT引导下的NCPB对慢性上腹疼痛的治疗效果，发现EUS引导下的NCPB使50%患者疼痛指数明显改善，而CT引导下的NCPB仅有25%患者疼痛指数明显改善。
2.2 常用的神经破坏剂
NCPB使用的药物包括酒精、石碳酸。也可联合使用麻醉药物如芬太尼、丁卡因等以提高疗效。酒精和石碳酸均可导致神经退变，但石碳酸毒性较大，粘滞度高，不易注射，可损害血管导致神经病理改变。因此，大多数临床医生更倾向选用酒精作为神经破坏剂。Thompson等[8]用50%的酒精50 ml进行了100例NCPB，血液中酒精的最高浓度为21 mg/dl，认为不可能造成急性酒精中毒。酒精的浓度常选择50%～100%[9]，它引起周围神经炎性病变，作用机制为使神经内的脂蛋白和粘蛋白变性并“萃取”神经膜的胆固醇、磷脂和脑苷脂[10]。另外醋酸、甘油及铵盐等用于NCPB较为少见，尚无文献报道。
2.3 影响疗效因素及并发症
定位的准确性最重要，针尖位置正确与否直接关系到疗效。另外，药物的弥散情况与止痛效果也有直接的联系。如果药物弥散好，阻滞彻底，则疗效佳，反之疗效差。患者的病情及病程也影响着疗效。越到疾病的晚期，NCPB的止痛效果就越差，其主要原因是由于随着病情的逐渐恶化，癌灶广泛转移，除侵犯腹腔神经丛外还侵犯其它传导通道，如躯体传入、传出神经等。崔恒武等[11]对42例患者行CT引导下的NCPB，2周时总有效率92.86%，显效率80.95%，到第3个月分别下降至80.56%及61.11%。因此提倡早阻滞，在病人未出现麻醉药成瘾前进行阻滞。NCPB仍可产生一些不良反应和少见的严重并发症。常见的并发症有局部疼痛、腹泻和血压下降，Eisenberg[12]报道三种并发症的发生率分别为96%、44%和38%。更严重的并发症包括神经功能失调、神经痛、括约肌功能丧失、截瘫、气胸、胸腔积液、肾脏穿孔和腹膜后血肿[13]，还有发生心包炎的报道[14]。在一组研究中，严重并发症意外发生率5年683例中只有1例。在另一组研究中，严重并发症发生率为2%。NCPB治疗上腹部癌性疼痛疗效十分肯定，尤其适用于治疗胰腺癌、下段食管癌及胃癌等上腹部恶性肿瘤引起的顽固性疼痛。NCPB副作用通常短暂而轻微，严重副作用极为罕见。不仅解除了患者的痛苦，还极大地增强了患者的信心及与疾病做斗争的勇气，提高患者的生活质量，值得广泛推广应用。当有机会行剖腹探查姑息性治疗时，我们建议同时行腹腔的NCPB。如果晚期癌肿诊断明确，且不能通过手术进行有效治疗者，建议在影像学引导下行NCPB。不应孤立地看待NCPB，它是止痛程序中重要的一步，它的使用并不排斥其它止痛方案的进行。另外在非癌性疼痛患者中使用NCPB的危险和益处尚未十分明确，因此，对于非癌性疼痛患者选用NCPB应谨慎。
[参考文献]
[1] Liao ZY, Zhang JS, Xiao YY, et al. Percutaneous endolymphatic chemotherapeutic method to treat intraabdominal lymph node cancerous metastases under CTguidance[J]. Interv Imaging Ther(Chinese), 2004,1(2):108-110.
[2] 中国解剖学会体质调查委员会. 中国人解剖学数值[M]. 北京：人民卫生出版社, 2002. 432-434.
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[6] 汪 涛, 田伏洲, 蔡忠宏, 等. 超声引导腹腔神经节阻滞治疗胰腺癌疼痛[J]. 中华超声影像学杂志, 2000, 9(6): 343-345.
[7] Gress F, Schmitt C, Sherman S, et al. A prospective randomized comparison of endoscopic ultrasound and computed tomographyguided celiac plexus block for managing chronic pancreatitis pain[J]. Am J Gastroenterol, 1999, 94(4): 900-905.
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[9] Brown DL, Bulley CK, Quiel EL. Neurolytic celiac plexus block for pancreatic cancer pain [J]. Anesth Analg, 1987, 66(9): 869-873.
[10] Choy YC, Puvenesvan S, Samad S. Chronic pain managementupper visceral malignancies coeliac plexus block with CT scanninga case report[J]. Med J Malaysna, 1998, 53(3): 277-279.
[11] 崔恒武, 田建明, 王培军, 等. CT导引腹腔神经丛阻滞治疗上腹部顽固性癌性疼痛的研究[J]. 中华放射学杂志, 1999, 33(12): 831-834.
[12] Eisenberg E, Carr DB, Chalmers TC, et al. Neurolytic celiac plexus block for treatment of cancer pain: a metaanalysis [J]. Anesth Analg, 1995, 80(2): 290-295.
[13] 伊藤树史, 福留建之, 杨月枝, 等. 腹腔神经丛阻滞[J]. 疼痛, 2000, 8(1): 27.
[14] Sayed I, Elias M. Acute chemical pericarditis following celiac plexus blocka case report [J]. Middle East J Anesthesiol, 1997, 14(3): 201-206.
(泸州医学院解剖学教研室，四川 泸州646000)
(编辑：兰阳军)
[收稿日期]2005-10-16, 百拇医药(周正丽，明登富，范宏)