腰腿痛诊治琐谈(下)
一、腰突症的定义
腰突症即腰椎间盘突出症，腰椎间盘是由纤维环、髓核、软骨板三者组成，人们随着年龄的增长纤维环退变，失去了弹性和韧性，如遇风寒的刺激，或长期弯腰操劳，或受外力撞击，纤维环破裂、髓核从裂隙突出，推挤后纵韧带，压迫神经根，从而出现放射性神经痛和神经功能障碍的一种疾病。
二、病因病机
1、椎间盘的退变：成人的椎间盘组织，缺乏血液供应，靠淋巴的渗透维持营养，仅纤维环表层有少量血液供应，由于人们自身的体重，加之操劳负重，腰椎间盘劳损的机会较多，因而在20岁以后就已开始退变，至30岁时就可见有裂隙，纤维环和髓核含水量相继下降，胶原纤维增多，髓核失去弹性和韧性，纤维环和软骨板及椎体缘附着处亦松弛，软骨板发生囊样变，如在此情况下或受风寒湿的刺激，或受外力的影响，即可导致纤维环破裂，髓核从裂隙突出压迫神经根，从而出现坐骨神经痛症状。
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2、弯腰搬物，挫闪扭伤：积累性的挫闪扭伤，是造成椎盘退变的主因，约1/3腰突患者发病时无明显外伤史，应属积累性损伤所致，往往是在积累劳损基础上的最后一次外力扭伤，而致退变的椎盘破裂突出。
弯腰搬物在力学上容易造成椎盘破裂，由于在弯腰搬物时可以使椎间盘受力成倍增加，例如伸膝弯腰搬20公斤重物，椎间盘受力可达30kgf/cm2。
扭伤外力易使椎间盘外侧部薄弱处损伤破裂。
三、临床症状
本病初起为腰部疼痛，或腰部僵硬不适，继而腰部及一侧下肢出现放射性坐骨神经痛，逐渐加重，部分患者当出现下肢疼痛后即消失，典型症状疼痛常自腰部向一侧臀部及大腿后面，腘窝，小腿外侧和足背放射，其疼痛性质呈刀割样或烧灼样疼痛，在持续性的基础上阵发性加剧，夜间更甚。咳嗽、喷嚏、用力排便增加负压时疼痛加剧。为了减轻疼痛，睡时喜卧向健侧，日久可使脊柱侧弯，多弯向患侧。体查：，腰4、5或腰5、骶1有压痛和扣击痛，腰椎4、5旁开2cm处有压痛，腰大肌痉挛，直腿抬高实验<45°或更低，曲颈、挺腹实验(+)，小腿外侧或足背外侧有麻木感。
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四、诊断与鉴别诊断
1.腰突症：年龄多在20-40岁的青壮年，多有闪挫扭伤，弯腰搬物等积累性的外伤史，疼痛部位多以下腰部疼痛伴一侧下肢疼痛为主要特点，脊柱偏歪，腰4、5棘突旁有明显压痛和下肢放射痛，腰椎X线片示：脊柱侧弯，椎间隙左右宽窄不一，腰4、5或腰5、骶1椎间隙明显狭窄，腰椎CT检查可显示髓核突出的部位。
2.强直性脊柱炎：本病发病年龄较轻，早期以腰痛及骶髂部疼痛为主，四字征早期(+)，脊柱呈弓型驼背，腰椎X线片呈竹节样变，骶髂关节X线片示关节缝模糊或硬化现象，血沉快。
3.椎管内肿瘤：可发生任何年龄，发病率男性高于女性，其首发症状为腰背痛，痛呈烧灼、针刺、刀割样痛或钝痛，肿瘤平面以下(脊髓受压)出现蚁走麻木等感觉障碍，下肢无力站立不稳，甚至形成完全性截瘫。
X线平片、腰穿及造影：仔细分析疼痛处X线片有时可提供诊断线索，如脊柱局限性侧弯，椎弓板变扁，间距变宽，椎间孔变大，或病灶部出现钙化影。
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腰穿可测定椎管有部分或全梗阻，脑脊液蛋白在40mg%以上，最高可达3g%,白细胞低，出现蛋白细胞分离现象。
脊髓造影可帮助确定诊断及定位，例如肿瘤在髓外硬膜外可出现末端梳状中断，肿瘤在髓内者可出现脊髓膨大的负梭状影。
五.腰突症的治疗
1.腰突7针方：腰4、5或腰5、骶1华佗夹脊穴、环跳、殷门、委中、阳陵泉、飞扬、绝骨。
针刺手法：针用泻法，针华佗夹脊穴以1.5寸28号毫针斜向脊柱方向进针约1.2-1.4寸深度，要求有较强的针感，针环跳穴要求针感直达足底及五个足趾，其余诸穴均要求有较强的针感，针后加拔火罐，慢性腰突症患者用温针灸法。
方义：华佗夹脊穴接近椎间盘，针刺该穴可直达病所，促进椎间盘局部炎肿之吸收，减轻或消除神经根的压迫，环跳穴下系坐骨神经干的所在，针刺该穴可兴奋坐骨神经而缓解坐骨神经之疼痛，阳陵泉为筋的会穴，其下系腓神经所在，腓神经为坐骨神经的分枝，针刺该穴可以影响突出的髓核，其余诸穴均分布在太少阳经及坐骨神经的通路上，针刺这些腧穴，可以疏通太少阳经，缓解坐骨神经下段的疼痛，起到标本同治的卓越效果。
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2.背晃疗法：其发为让病人仰卧在医者背腰上，医者作前俯弯腰状，待病人躺平后，医者连连左右摇动病人，务使狭窄和冻结的椎间隙得以拉开，理顺和恢复腰椎间盘的正常位置。
3.围腰：腰部紧以特制的围腰或宽皮带，用以支撑偏歪无力的腰椎和损伤的椎间盘。
4.睡硬板床绝对卧床休息：急性腰突症须静卧硬板床休息3-5天，症状稍有缓解后改为一般卧床休息。
5.牵引：每日一次，每次30分钟至1消失，两侧各25-30公斤砝码，用以拉开痉挛的腰肌和狭窄的椎间隙。
由于腰突症疼痛剧烈，行动困难，必须采用多种疗法综合治疗才可起到相得益彰较为满意的效果。
六.附典型病例
例一、徐XX，男，45岁，南京新职机械厂工人，85年2月5日初诊，主诉：腰及右下肢疼痛一个月，加重活动不利一天。现病史：患者于10年前曾有急性腰扭伤史，经治而愈，以后常因操劳过度而复发，一月前因工作劳累而诱发，目前主症为腰及右下肢循太少阳经线疼痛剧烈，转侧不利，步履维艰，频频呻吟，由三人架来门诊治疗。查体：腰4、5压痛，扣击痛(+)，直腿抬高实验右侧<45°，左侧>80°，右侧梨肌肥大，有条梭状压痛明显，腰椎X片示4、5腰椎间隙明显狭窄。诊断：中医：腰腿痛，西医：腰椎间盘突出症合并梨状肌综合症。治疗：1.针灸：右侧腰5华佗夹脊穴，风市，委中加梨综5针方，针后加拔火罐；2.按压4、5腰椎，并拔伸右腿；3.弹拨梨肌(理顺痉挛肿胀的梨肌)；4.按压下肢部足太阳经线。经过上述综合治疗30分钟后，患者欲小便，遂下床，即可自如地上厕所小便，腰腿疼痛消失，病人同事和妻子都赞不决口，十分惊讶，为了巩固疗效，收入住院观察12天，临床症状全部消失出院。七年后追随访问，迄未复发。
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例二、许朱氏，女性，63岁，退休工人，住南京市石桥村，89年2月12日由其子女架来门诊，主诉：腰臀部剧烈疼痛，不能活动三个多月，住****医院三月余，其效不彰，医院同意该病人外出治疗，当时患者腰腿疼痛，步履维艰，俯仰转侧不利，呼号床褥，夜不能寐，举家惶恐，求治于余，体检：直腿抬高试验右侧<40°，左侧(—)，腰椎(+)，叩击痛(+)，梨肌右侧(+)，左侧(—)，腰椎X片示脊柱侧弯L5S1椎间隙狭窄，腰椎CT示：L5S1椎间盘突出症(江苏人民医院CT号10516)，综合临床体征及腰椎X片，诊断：中医：腰腿痛，西医：腰椎间盘突出症合并右侧梨综症。处方：梨综5针方加L5S1夹脊、殷门、绝骨、针后加拔火罐，以后改用温针灸法，针灸16次疼痛接近消失，步履活动一如常人，继续巩固治疗30次，诸恙消失，三年后随访，未发作。
七.结论
1.少数腰突症病例往往主诉仅仅是腰痛或仅仅是腿痛，故在临床时必须详细诊察，耐性观察，明确诊断，对症选方，才可获得桴鼓之效。
2.如经过多种保守疗法而症状始终无改善，甚至继续加重，相应的肌肉萎缩和肌力减退明显者，此乃神经根收压严重，必须转骨科手术减压，以利祛除致病的原因，达到解痉镇痛，恢复活动功能的目的。
(本文由南京中医药大学教授江苏省中医院主任医师 施震先生所撰写), 百拇医药(xubg)
腰突症即腰椎间盘突出症，腰椎间盘是由纤维环、髓核、软骨板三者组成，人们随着年龄的增长纤维环退变，失去了弹性和韧性，如遇风寒的刺激，或长期弯腰操劳，或受外力撞击，纤维环破裂、髓核从裂隙突出，推挤后纵韧带，压迫神经根，从而出现放射性神经痛和神经功能障碍的一种疾病。
二、病因病机
1、椎间盘的退变：成人的椎间盘组织，缺乏血液供应，靠淋巴的渗透维持营养，仅纤维环表层有少量血液供应，由于人们自身的体重，加之操劳负重，腰椎间盘劳损的机会较多，因而在20岁以后就已开始退变，至30岁时就可见有裂隙，纤维环和髓核含水量相继下降，胶原纤维增多，髓核失去弹性和韧性，纤维环和软骨板及椎体缘附着处亦松弛，软骨板发生囊样变，如在此情况下或受风寒湿的刺激，或受外力的影响，即可导致纤维环破裂，髓核从裂隙突出压迫神经根，从而出现坐骨神经痛症状。
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2、弯腰搬物，挫闪扭伤：积累性的挫闪扭伤，是造成椎盘退变的主因，约1/3腰突患者发病时无明显外伤史，应属积累性损伤所致，往往是在积累劳损基础上的最后一次外力扭伤，而致退变的椎盘破裂突出。
弯腰搬物在力学上容易造成椎盘破裂，由于在弯腰搬物时可以使椎间盘受力成倍增加，例如伸膝弯腰搬20公斤重物，椎间盘受力可达30kgf/cm2。
扭伤外力易使椎间盘外侧部薄弱处损伤破裂。
三、临床症状
本病初起为腰部疼痛，或腰部僵硬不适，继而腰部及一侧下肢出现放射性坐骨神经痛，逐渐加重，部分患者当出现下肢疼痛后即消失，典型症状疼痛常自腰部向一侧臀部及大腿后面，腘窝，小腿外侧和足背放射，其疼痛性质呈刀割样或烧灼样疼痛，在持续性的基础上阵发性加剧，夜间更甚。咳嗽、喷嚏、用力排便增加负压时疼痛加剧。为了减轻疼痛，睡时喜卧向健侧，日久可使脊柱侧弯，多弯向患侧。体查：，腰4、5或腰5、骶1有压痛和扣击痛，腰椎4、5旁开2cm处有压痛，腰大肌痉挛，直腿抬高实验<45°或更低，曲颈、挺腹实验(+)，小腿外侧或足背外侧有麻木感。
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四、诊断与鉴别诊断
1.腰突症：年龄多在20-40岁的青壮年，多有闪挫扭伤，弯腰搬物等积累性的外伤史，疼痛部位多以下腰部疼痛伴一侧下肢疼痛为主要特点，脊柱偏歪，腰4、5棘突旁有明显压痛和下肢放射痛，腰椎X线片示：脊柱侧弯，椎间隙左右宽窄不一，腰4、5或腰5、骶1椎间隙明显狭窄，腰椎CT检查可显示髓核突出的部位。
2.强直性脊柱炎：本病发病年龄较轻，早期以腰痛及骶髂部疼痛为主，四字征早期(+)，脊柱呈弓型驼背，腰椎X线片呈竹节样变，骶髂关节X线片示关节缝模糊或硬化现象，血沉快。
3.椎管内肿瘤：可发生任何年龄，发病率男性高于女性，其首发症状为腰背痛，痛呈烧灼、针刺、刀割样痛或钝痛，肿瘤平面以下(脊髓受压)出现蚁走麻木等感觉障碍，下肢无力站立不稳，甚至形成完全性截瘫。
X线平片、腰穿及造影：仔细分析疼痛处X线片有时可提供诊断线索，如脊柱局限性侧弯，椎弓板变扁，间距变宽，椎间孔变大，或病灶部出现钙化影。
, 百拇医药
腰穿可测定椎管有部分或全梗阻，脑脊液蛋白在40mg%以上，最高可达3g%,白细胞低，出现蛋白细胞分离现象。
脊髓造影可帮助确定诊断及定位，例如肿瘤在髓外硬膜外可出现末端梳状中断，肿瘤在髓内者可出现脊髓膨大的负梭状影。
五.腰突症的治疗
1.腰突7针方：腰4、5或腰5、骶1华佗夹脊穴、环跳、殷门、委中、阳陵泉、飞扬、绝骨。
针刺手法：针用泻法，针华佗夹脊穴以1.5寸28号毫针斜向脊柱方向进针约1.2-1.4寸深度，要求有较强的针感，针环跳穴要求针感直达足底及五个足趾，其余诸穴均要求有较强的针感，针后加拔火罐，慢性腰突症患者用温针灸法。
方义：华佗夹脊穴接近椎间盘，针刺该穴可直达病所，促进椎间盘局部炎肿之吸收，减轻或消除神经根的压迫，环跳穴下系坐骨神经干的所在，针刺该穴可兴奋坐骨神经而缓解坐骨神经之疼痛，阳陵泉为筋的会穴，其下系腓神经所在，腓神经为坐骨神经的分枝，针刺该穴可以影响突出的髓核，其余诸穴均分布在太少阳经及坐骨神经的通路上，针刺这些腧穴，可以疏通太少阳经，缓解坐骨神经下段的疼痛，起到标本同治的卓越效果。
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2.背晃疗法：其发为让病人仰卧在医者背腰上，医者作前俯弯腰状，待病人躺平后，医者连连左右摇动病人，务使狭窄和冻结的椎间隙得以拉开，理顺和恢复腰椎间盘的正常位置。
3.围腰：腰部紧以特制的围腰或宽皮带，用以支撑偏歪无力的腰椎和损伤的椎间盘。
4.睡硬板床绝对卧床休息：急性腰突症须静卧硬板床休息3-5天，症状稍有缓解后改为一般卧床休息。
5.牵引：每日一次，每次30分钟至1消失，两侧各25-30公斤砝码，用以拉开痉挛的腰肌和狭窄的椎间隙。
由于腰突症疼痛剧烈，行动困难，必须采用多种疗法综合治疗才可起到相得益彰较为满意的效果。
六.附典型病例
例一、徐XX，男，45岁，南京新职机械厂工人，85年2月5日初诊，主诉：腰及右下肢疼痛一个月，加重活动不利一天。现病史：患者于10年前曾有急性腰扭伤史，经治而愈，以后常因操劳过度而复发，一月前因工作劳累而诱发，目前主症为腰及右下肢循太少阳经线疼痛剧烈，转侧不利，步履维艰，频频呻吟，由三人架来门诊治疗。查体：腰4、5压痛，扣击痛(+)，直腿抬高实验右侧<45°，左侧>80°，右侧梨肌肥大，有条梭状压痛明显，腰椎X片示4、5腰椎间隙明显狭窄。诊断：中医：腰腿痛，西医：腰椎间盘突出症合并梨状肌综合症。治疗：1.针灸：右侧腰5华佗夹脊穴，风市，委中加梨综5针方，针后加拔火罐；2.按压4、5腰椎，并拔伸右腿；3.弹拨梨肌(理顺痉挛肿胀的梨肌)；4.按压下肢部足太阳经线。经过上述综合治疗30分钟后，患者欲小便，遂下床，即可自如地上厕所小便，腰腿疼痛消失，病人同事和妻子都赞不决口，十分惊讶，为了巩固疗效，收入住院观察12天，临床症状全部消失出院。七年后追随访问，迄未复发。
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例二、许朱氏，女性，63岁，退休工人，住南京市石桥村，89年2月12日由其子女架来门诊，主诉：腰臀部剧烈疼痛，不能活动三个多月，住****医院三月余，其效不彰，医院同意该病人外出治疗，当时患者腰腿疼痛，步履维艰，俯仰转侧不利，呼号床褥，夜不能寐，举家惶恐，求治于余，体检：直腿抬高试验右侧<40°，左侧(—)，腰椎(+)，叩击痛(+)，梨肌右侧(+)，左侧(—)，腰椎X片示脊柱侧弯L5S1椎间隙狭窄，腰椎CT示：L5S1椎间盘突出症(江苏人民医院CT号10516)，综合临床体征及腰椎X片，诊断：中医：腰腿痛，西医：腰椎间盘突出症合并右侧梨综症。处方：梨综5针方加L5S1夹脊、殷门、绝骨、针后加拔火罐，以后改用温针灸法，针灸16次疼痛接近消失，步履活动一如常人，继续巩固治疗30次，诸恙消失，三年后随访，未发作。
七.结论
1.少数腰突症病例往往主诉仅仅是腰痛或仅仅是腿痛，故在临床时必须详细诊察，耐性观察，明确诊断，对症选方，才可获得桴鼓之效。
2.如经过多种保守疗法而症状始终无改善，甚至继续加重，相应的肌肉萎缩和肌力减退明显者，此乃神经根收压严重，必须转骨科手术减压，以利祛除致病的原因，达到解痉镇痛，恢复活动功能的目的。
(本文由南京中医药大学教授江苏省中医院主任医师 施震先生所撰写), 百拇医药(xubg)