严重烧伤后胃肠道功能障碍的机制和防治
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李晓芳
严重烧伤;胃肠道功能;多器官功能障碍综合征,李晓芳,摘要,关键词:,0,引言,1烧伤后胃肠道屏障功能障碍,1.1缺血缺氧与肠黏膜损伤,1.2缺血再灌注与肠黏膜损
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李晓芳,中南大学湘雅二院烧伤整形外科 湖南省长沙市 410011
通讯作者: 李晓芳, 410011, 中南大学湘雅二院烧伤整形外科. ylxf@126.com
电话: 0731-5295139
收稿日期: 2006-01-03 接受日期: 2006-01-25
摘要
严重烧伤后发生的急性胃肠黏膜缺血损害以及由此而引起的胃肠道屏障功能的改变是导致烧伤后炎症反应综合征(SIRS)和多器官功能障碍综合征(MODS)发生的重要原因, 也是降低烧伤休克复苏质量, 诱发肠源性感染和内毒素血症的危险因素. 本文详细阐述了烧伤后胃肠道功能的改变、具体的机制及防治对策, 对提高烧伤后胃肠道功能障碍的认识有重要意义.
关键词: 严重烧伤; 胃肠道功能; 多器官功能障碍综合征
李晓芳. 严重烧伤后胃肠道功能障碍的机制和防治. 世界华人消化杂志 2006;14(9):888-893
0 引言
严重烧伤后常发生多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome, MODS), 其死亡率高, 救治难度大, 是目前烧伤并发症研究领域中的重大课题.
长期以来, 人们对肠道功能的认识偏重于肠道对营养物质的消化吸收. 自1970年代以来人们发现死于脓毒症的相当部分患者找不到明确的感染灶或细菌培养阴性, 而且仍有部分病例的原发感染灶即使在尸检时也找不到. 这些感染大多为革兰氏阴性(G-)杆菌、肠球菌及白色念珠茵等肠道常驻菌所致, 应用抗生素预防和控制感染并不能有效地降低MODS的发生率与病死率, 进一步观察到这类患者及动物模型体内常表现明显的肠道细菌移位现象, 推测肠道是这类脓毒症患者的细菌感染源, 为此有学者提出GOS(gut origin sepsis)的概念[1]. 近20 a来, 通过大量动物实验和临床研究, 对肠道屏障机制和肠黏膜代谢的认识、肠道免疫功能的进一步了解, 以及对全身性炎症反应综合征(SIRS)和MODS发生机制的进一步阐明, 使人们对胃肠道作为一个独立器官在外科应激反应时的功能和结构的变化, 进行了大量研究和再认识. 现已知, 胃肠道是人体最大的免疫器官, 含有约50%的网状内皮细胞和其他免疫细胞, 体液免疫的80%也来自于肠道. 各种致伤因素如创伤、烧伤、感染、休克、缺血再灌注损伤、放射治疗、化疗药物等作用于机体以及SIRS本身都直接(或)间接地导致肠道内细菌过度生长、肠机械屏障破坏和(或)机体免疫力降低, 引起肠内细菌和(或) 毒素移位, 产生SIRS、脓血症, 甚至MODS[2-3]. 本文就严重烧伤后胃肠道功能的改变, 具体机制及防治做一综述.
1 烧伤后胃肠道屏障功能障碍
正常状态下, 胃肠道依赖于胃肠黏膜屏障的防御机能, 能够保护宿主免受肠腔中细菌、内毒素的侵袭. 严重烧伤后发生的急性胃肠黏膜缺血损害以及由此而引起的胃肠道屏障功能的改变, 是导致烧伤后SIRS和MODS发生的重要原因, 也是降低烧伤休克复苏质量, 诱发肠源性感染和内毒素血症的危险因素. 胃肠黏膜屏障包括机械屏障、生物屏障和免疫屏障三部分, 他们共同作用形成一个多方面、多层次的防护网[4]. 一方面, 肠黏膜上皮细胞、细胞间紧密连接与菌膜三者构成肠黏膜机械屏障, 他限制定植于肠黏膜表面的常驻菌穿透黏膜进入体内; 另一方面, 肠道常驻菌与宿主的微空间结构形成一个相互依赖又相互作用的微生态系统, 他构成了肠道内的生态屏障. 在此情况下, 肠道菌群的定植性、繁殖性等作用使外来菌无法在肠道内定植. 特别是正常菌群中厌氧菌对机体定植抗力(colonization resistance)具有重要作用, 可阻止肠道条件致病菌的定植与大量增殖. 此外, 肠相关淋巴细胞(包括肠黏膜间质存在的T淋巴细胞、B淋巴细胞和浆细胞等)及其免疫活性产物构成了重要的免疫屏障. 其中肠黏膜表面免疫活性成分分泌性IgA对维持肠道正常的免疫功能具有极其重要的作用, 他能有效阻止细菌对肠上皮表面的吸附、中和病毒、毒素和酶等生物活性抗原等. 生理情况下, 由于宿主有完整的肠黏膜机械屏障, 肠道菌群的微生态平衡及健全的免疫防御系统, 肠道细菌一般不易发生移位. 但在多种应激因素打击下, 机体肠黏膜屏障破坏则可引起肠道细菌移位/内毒素血症的发生[5], 进一步发展可能诱发脓毒症及MODS. 严重烧伤后胃肠道屏障功能障碍发生的原因和下列因素密切相关 ......
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