[关键词] 肝移植;发展;手术经验技巧

    自1963年全球首例人同种异体肝移植以来，临床肝移植经历了40余年的不断发展和完善，目前已成为治疗诸多终末期肝病的有效手段。国外的肝移植相对比较成熟，我国肝移植的发展经历了一个漫长、曲折的过程，在1990年后掀起了一次高潮，但真正的普及与发展是在1999年以后，因此尚无移植中心有大宗的长期存活病例的报道，但随着手术技术的提高和围手术期处理经验的积累，患者1a生存率和围术期病死率均明显降低，为广大晚期肝病患者带来了曙光。

    1 肝移植手术技术的发展

    手术技术上的每一突破与有效免疫抑制剂的开发和应用均具有里程碑的意义。无肝期静脉转流以减轻体循环及门静脉系统出血在手术成败中曾起到了关键性作用。从早期转流效果不佳的单纯股静脉—颈静脉转流，到后来的下腔静脉(经大隐静脉或股静脉)和门静脉—腋静脉(或锁骨下静脉)“Y”型转流;从早期的开放式全身肝素化到1983年泵流和肝素化导管的应用，都标志着转流技术和肝素化设备的不断提高与更新。早年的非肝素化开放式转流具有明显的缺点，其转流系统内不可避免地形成血栓，严重影响了该技术的应用，而全身肝素化引起的手术野大面积渗血也曾是术中、术后死亡的一个重要原因。无肝素化转流即肝素化导管的应用很好地解决了这一问题。离心泵的应用又使传统的开放式转流系统变为了闭合回路、不需储血器，更好地维护了无肝期血流动力学的稳定，缓解了静脉系统淤血导致的代谢产物聚积，更好地保护了肾功能，为肝移植提供了有力的帮助。随着手术技术的提高和围手术期处理经验的积累，目前已有大批患者能出院并长期生存，但肝移植远期的并发症也越来越突出，特别是移植术后受体胆管和血管并发症已成为困扰国内肝移植获得长期存活的关键。笔者认为减少胆管和血管并发症的关键是吻合技术。在胆管和肝动脉的吻合过程中，在手术显微镜下按显微外科精细操作，胆管吻合采用PDS间断缝合效果较好。

    然而，转流术本身也有缺点，如需要股静脉(或大隐静脉)、腋静脉(或锁骨下静脉)的暴露和切开，从而延长了手术时间和可能出现上述静脉区的切口感染、淋巴瘘或静脉血栓形成，转流前需要大量的外源性血液预充转流管道造成转流期间对血小板的机械性破坏作用，循环血液中细菌污染和感染率及医疗费用的增加等。随着手术技术的不断完善和成熟，无肝期时间已愈来愈短，故许多现已开始放弃转流。一般认为，受体常温可耐受无肝期2h左右，这对从容地完成肝脏静脉及门静脉吻合提供了充分的时间。当然，非转流在无肝 期间可致肠道淤血、肠壁水肿、肾脏淤血，并加重原有的肾功能损害 ......