结核病防治要掌握五原则 ——结核病专家高兴云主任医师谈结核病及其防治
本报记者 尹鸿博
1882年3月24日是著名的德国科学家罗伯特·科赫在柏林宣读发现结核杆菌论文的日子。当时结核病正在欧洲和美洲猖獗流行，由于罗伯特·科赫的发现，为今后可能消除结核病带来了希望。
然而抗结核的道路却并不平坦，尽管上个世纪50年代有效抗结核病药物就已问世，但世界上还有很多人不能得到有效的治疗。从1882罗伯特·科赫发现结核杆菌以来，至少又有约2亿人被结核病夺去了生命。
1995年年底，世界卫生组织(WHO)将每年的3月24日作为“世界防治结核病日”，以提醒公众加深对结核病的认识。
1996年世界卫生组织开展了第一个“世界防治结核病日”的宣传教育活动，其主要目的是动员各国政府加强在全球范围内的结核病控制工作，使人类历史上最大的杀手之一——结核病能得到及时诊断和有效治疗。
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今天，全世界的人们仍然在和结核病斗争……
结核病是怎样发生发展的
结核病是由结核杆菌感染引起的慢性传染病。结核菌可能侵入全身各个器官，但主要侵犯肺脏，称为肺结核病。
据山东省胸科医院内二科高兴云主任医师介绍，结核菌首次侵入人体主要是通过呼吸道进入肺泡并在此繁殖，称为“原发感染”。
原发感染处形成原发病灶，结核菌从原发病灶中沿淋巴管进入到血流中，叫做“血行播散”。结核菌通过血行播散进入各脏器中，有的立即发病，发生严重的粟粒型结核病和结核性脑膜炎。
有的结核菌潜伏在各种器官内，待机体免疫力下降时发病，称为“继发结核病”，也叫“内源性发病”。
但是，近年来的临床资料证实，如果多次、大量感染结核菌，也能形成“外源性发病”。所以，高兴云主任医师呼吁，应该积极发现并治愈传染性病人，才能减少结核菌传播的机会。
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为何全球结核病人在增多
据世界卫生组织报道，全球每年新发生结核病人870万例，每年死于结核病的人数达200万，全球目前有结核病病人2000万，引起结核病疫情回升的主要原因有以下几种：
首先是有关部门的忽视。比如发达国家结核病控制的效果较好，盲目乐观地认为消除结核病在望。放松控致工作，削减机构、人员和经费。
相反，发展中国家却是无足够的财力物力支持结核病防治工作，从而导致结核病人增加。
其次是移民和难民增加。来自结核病流行严重地区的大量移民和难民，大多数是已经感染了结核菌，发病率很高，他们的发病加重了当地结核病的流行。
再者，高兴云主任医师还谈到目前世界各地由于流动人口增长过快，客观上导致结核病的传播速度加快。
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第三是人类免疫缺陷病毒(HIV)感染和艾滋病(AIDS)的流行。HIV感染降低了人体对结核菌的免疫力。而且，HIV感染合并结核菌感染的人最容易迅速发生结核病。
第四是多药耐药病例增加。高兴云主任医师介绍说，由于不规律治疗，病人肺内的结核菌对多种抗结核药物发生耐药。这些病人不但治疗无效，病死率高，而且在社会上播散多药耐药性结核菌给他人，将导致无可救药的严重结核病流行。
肺结核的常见症状
与其它疾病一样，肺结核病的早期，由于病变小而没有明显症状。
“此外，”高兴云主任医师还谈到，“即使有了症状，由于肺结核病的症状没有很明显的特点，病人和医生容易误认为得了别的病而忽略了肺结核病。”
她指出，通过很多调查分析看，肺结核病的主要症状有：
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1.咳嗽咳痰超过3周。
2.咯血。
3.发热或胸痛超过3周。
有了上述症状后，就是一位“肺结核可疑症状者”，就应当想到自己是否患了肺结核病。最好先到结核病防治所或结核病专科医院检查。
高兴云主任医师认为，除了做胸部X线检查外，一定要作痰结核菌检查。因为检出结核菌就说明找到了病原体，就可以确诊。早期、正确的诊断是治愈肺结核病的首要条件。
有结核病症状如何求治
咳嗽、咳痰三周以上或有咯血症状者，应尽快到当地的结核病防治机构就诊。一般结核病防治机构有严格的就诊程序。
高兴云主任医师具体介绍了就诊程序。
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第一步，患者到结核病防治所就诊后，医生首先会详细问诊，确定是否是可疑结核病症状者。对可疑结核病症状者将开具痰检申请单和胸片申请单，请病人进行痰菌检查和X线检查。
第二步，到检验室检查三个痰标本(夜间痰、清晨痰和即时痰)，若病人一次未带三个痰标本，先查即时痰，然后医生会发给病人两个痰盒，嘱病人次日带“夜间痰和清晨痰”进行检查。到放射科拍摄胸片(成人胸部正位片一张，儿童加拍一张侧位片)。
第三步，痰检查结果、X线结果出来后，如果被诊断为结核病，医生将对病人进行第二次问诊。
重点询问病人的详细地址、有无结核病史、是否服用过抗结核药物，确定新发、复发和初治、复治。
对复治病人还要询问服药时间、种类、原治疗单位等，并做好结核病人的登记。
然后开出处方，(实施项目的地区还要签订服药协议书)，嘱病人将药品带回督导医生。根据不同病人可能还要做其它的检查项目(如肝功检查等)。
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第四步，病人凭处方到药房取药。
第五步，病人按照医生嘱咐按时服药，定期复查，直至治愈。
何谓肺结核的初治和复治
据高兴云主任医师介绍，初治肺结核指未曾用过抗结核药物的肺结核或用过抗结核药物但时间不足1月的肺结核。其化疗原则为早期、规律、全程、联合、适量。
复治肺结核指初治失败，经规则的标准化疗或短程化疗完成疗程后又复发，已作过肺切除术而新病灶出现或恶化复发者。
其化疗原则应依照不同情况而选择不同方案。
1.过早停药和不规则用药所造成的均为治疗不充分，这类病人原则上可以继续原方案，如完成6个月疗程痰菌不转阴应选择敏感药组成方案。
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2.初治方案不合理致治疗失败，需参考药物试验调整治疗，无耐药仍可继续原方案，如已发生耐药则选用敏感及尚未用过的药物进行规则治疗，在无药敏的条件下，新方案必须含两种未曾用过的药物。
3.治愈后复发者，根据既往用药情况及耐药情况选用含两种敏感药物的方案治疗。上述三种治疗情况 疗程均需一年以上，若失败者有手术条件可手术治疗。
防治结核病五原则
高兴云主任医师认为，防治结核病的有效措施是必须遵守早期、联合、适量、规律、全程的用药原则，她对此作了具体的介绍。
早期 即指早期发现、尽早治疗。对于结核病易感人群如：结核病密切接触者、长期使用皮质激素、免疫抑制剂及细胞毒素药物的治疗者、糖尿病患者、过度劳累及营养不良者、胃大部切除者、经常接触粉尘者、艾滋病患者等应定期进行查体。
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健康人也要每1～2年做一次胸部透视。尤其对低热乏力、咳嗽伴有血痰、夜间盗汗等结核中毒症状者，更应及时到医院就诊，尽早明确结核病的诊断，及早用药治疗，把结核菌遏制在旺盛的生长繁殖期，以达到治愈之目的。
联合 应在医生的指导下，根据病人的具体情况选用多种化疗药物联合应用，以发挥药物的协调作用，增强疗效，减少耐药性的发生。
初治病例可选用几种药联用。复治病例的联合方案中，应选用至少2种或2种以上的敏感药物，不可在原来用药的基础上，只加1种新药，否则易产生新的耐药性。联合用药还应注意各种药物之间的相互拮抗作用和毒副反应的叠加作用。
适量 即指每一种抗结核药物能发挥最大疗效和产生最小的毒副作用的量。药物剂量不足则疗效差，易产生耐药性，过量则导致严重毒副反应，而无法使用该药。
规律 在整个治疗过程中，患者不能漏用或自行更换药物，更不可因临床症状好转而自行减量或停药，家人要监督患者遵循用药原则，并定期复诊，以减少耐药性的产生而致化疗失败。
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全程 化疗的疗程长短与结核病的复发密切相关。一般标准化疗方案的疗程为12～18个月，部分肺结核患者可根据具体情况采取短程(6～9个月)化疗。
而结核性脑膜炎及淋巴结核的疗程应达到24个月。在化疗过程中必须配合保肝治疗，以减轻毒副反应及肝脏损害，达到治愈结核的目的。
如何预防结核病
高兴云主任医师在接受本报记者采访时还谈到，肺结核是一个流行较广的慢性传染病，处理必须以预防为主。预防结核病的传播必须抓好三个环节。
一、控制传染源，结核病的主要传染源是结核病人，尤其是痰结核菌阳性患者早期接受合理化疗，痰中结核菌可在短期内减少，以至消失，几乎100%可获治愈，因此早期发现病人，尤其是菌阳性者，并及时给予合理的化疗是现代防痨工作的中心环节。 早期发现病人的方法是对以下人群及时进行X线胸片和菌细菌学检查：
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(1)慢性咳嗽，咯血经抗生素治疗无效者；
(2)开放性肺结核病人周围的接触者；
(3)结素试验强阳性儿童的家庭成员；
(4)厂矿工人尤其是矽肺患者；
(5)定期对结核病较流行地区的人群进行胸部X线检查，可早期发现一些无症状病人。
二、切断传染途径。结核菌主要通过呼吸道传染。因此禁止随地吐痰，对菌阳性病人的痰、日用品，以及周围的东西要加以消毒和适当处理，室内可用紫外线照射消毒每日或隔日一次，每次2小时，患者用过的食具应煮沸消毒10～15分钟，被褥在列日下暴晒4～6小时，痰盒便器可用5%-10%来苏浸泡2小时，最好将痰吐在纸上烧掉或用20%漂白粉溶液泡6～8小时。
三、接种卡介苗，它是一种无致病力的活菌苗，接种于人体后可使未受结核菌感染者获得对结核病的特异性免疫力，保护率约为80%。可维持5～10年，因而隔数年后对结素试验转阴者还需复种。
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接种对象是未被结核菌感染，结素试验阴性者，年龄越小越好，一般在出生后三个月内注射，主要为新生儿和婴幼儿，中小学生和新进入城市的少数民族地区公民，结素试验阴性者进行接种与复种，接种方法有皮内注射和皮上划痕两种，以皮内注射为佳。 卡介苗接种效果肯定，尤其是急性粟粒型肺结核和结核性脑膜炎的发病率可以明显减少，但种卡介苗所产生的免疫力也是相对的，应重视其它预防措施。
专家档案
高兴云，山东省胸科医院主任医师，内科二病房主任、山东省省卫生系统优秀女职工、山东省卫生系统廉洁行医树新风先进个人。
专业特长：擅长各型结核病的诊断及鉴别诊断，在难治性肺结核、结核性脑膜炎、肺结核合并糖尿病的诊治、呼吸系统常见疾病的诊治等方面有较深造诣。
咨询电话：0531-86568169 86568170, 百拇医药
1882年3月24日是著名的德国科学家罗伯特·科赫在柏林宣读发现结核杆菌论文的日子。当时结核病正在欧洲和美洲猖獗流行，由于罗伯特·科赫的发现，为今后可能消除结核病带来了希望。
然而抗结核的道路却并不平坦，尽管上个世纪50年代有效抗结核病药物就已问世，但世界上还有很多人不能得到有效的治疗。从1882罗伯特·科赫发现结核杆菌以来，至少又有约2亿人被结核病夺去了生命。
1995年年底，世界卫生组织(WHO)将每年的3月24日作为“世界防治结核病日”，以提醒公众加深对结核病的认识。
1996年世界卫生组织开展了第一个“世界防治结核病日”的宣传教育活动，其主要目的是动员各国政府加强在全球范围内的结核病控制工作，使人类历史上最大的杀手之一——结核病能得到及时诊断和有效治疗。
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今天，全世界的人们仍然在和结核病斗争……
结核病是怎样发生发展的
结核病是由结核杆菌感染引起的慢性传染病。结核菌可能侵入全身各个器官，但主要侵犯肺脏，称为肺结核病。
据山东省胸科医院内二科高兴云主任医师介绍，结核菌首次侵入人体主要是通过呼吸道进入肺泡并在此繁殖，称为“原发感染”。
原发感染处形成原发病灶，结核菌从原发病灶中沿淋巴管进入到血流中，叫做“血行播散”。结核菌通过血行播散进入各脏器中，有的立即发病，发生严重的粟粒型结核病和结核性脑膜炎。
有的结核菌潜伏在各种器官内，待机体免疫力下降时发病，称为“继发结核病”，也叫“内源性发病”。
但是，近年来的临床资料证实，如果多次、大量感染结核菌，也能形成“外源性发病”。所以，高兴云主任医师呼吁，应该积极发现并治愈传染性病人，才能减少结核菌传播的机会。
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为何全球结核病人在增多
据世界卫生组织报道，全球每年新发生结核病人870万例，每年死于结核病的人数达200万，全球目前有结核病病人2000万，引起结核病疫情回升的主要原因有以下几种：
首先是有关部门的忽视。比如发达国家结核病控制的效果较好，盲目乐观地认为消除结核病在望。放松控致工作，削减机构、人员和经费。
相反，发展中国家却是无足够的财力物力支持结核病防治工作，从而导致结核病人增加。
其次是移民和难民增加。来自结核病流行严重地区的大量移民和难民，大多数是已经感染了结核菌，发病率很高，他们的发病加重了当地结核病的流行。
再者，高兴云主任医师还谈到目前世界各地由于流动人口增长过快，客观上导致结核病的传播速度加快。
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第三是人类免疫缺陷病毒(HIV)感染和艾滋病(AIDS)的流行。HIV感染降低了人体对结核菌的免疫力。而且，HIV感染合并结核菌感染的人最容易迅速发生结核病。
第四是多药耐药病例增加。高兴云主任医师介绍说，由于不规律治疗，病人肺内的结核菌对多种抗结核药物发生耐药。这些病人不但治疗无效，病死率高，而且在社会上播散多药耐药性结核菌给他人，将导致无可救药的严重结核病流行。
肺结核的常见症状
与其它疾病一样，肺结核病的早期，由于病变小而没有明显症状。
“此外，”高兴云主任医师还谈到，“即使有了症状，由于肺结核病的症状没有很明显的特点，病人和医生容易误认为得了别的病而忽略了肺结核病。”
她指出，通过很多调查分析看，肺结核病的主要症状有：
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1.咳嗽咳痰超过3周。
2.咯血。
3.发热或胸痛超过3周。
有了上述症状后，就是一位“肺结核可疑症状者”，就应当想到自己是否患了肺结核病。最好先到结核病防治所或结核病专科医院检查。
高兴云主任医师认为，除了做胸部X线检查外，一定要作痰结核菌检查。因为检出结核菌就说明找到了病原体，就可以确诊。早期、正确的诊断是治愈肺结核病的首要条件。
有结核病症状如何求治
咳嗽、咳痰三周以上或有咯血症状者，应尽快到当地的结核病防治机构就诊。一般结核病防治机构有严格的就诊程序。
高兴云主任医师具体介绍了就诊程序。
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第一步，患者到结核病防治所就诊后，医生首先会详细问诊，确定是否是可疑结核病症状者。对可疑结核病症状者将开具痰检申请单和胸片申请单，请病人进行痰菌检查和X线检查。
第二步，到检验室检查三个痰标本(夜间痰、清晨痰和即时痰)，若病人一次未带三个痰标本，先查即时痰，然后医生会发给病人两个痰盒，嘱病人次日带“夜间痰和清晨痰”进行检查。到放射科拍摄胸片(成人胸部正位片一张，儿童加拍一张侧位片)。
第三步，痰检查结果、X线结果出来后，如果被诊断为结核病，医生将对病人进行第二次问诊。
重点询问病人的详细地址、有无结核病史、是否服用过抗结核药物，确定新发、复发和初治、复治。
对复治病人还要询问服药时间、种类、原治疗单位等，并做好结核病人的登记。
然后开出处方，(实施项目的地区还要签订服药协议书)，嘱病人将药品带回督导医生。根据不同病人可能还要做其它的检查项目(如肝功检查等)。
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第四步，病人凭处方到药房取药。
第五步，病人按照医生嘱咐按时服药，定期复查，直至治愈。
何谓肺结核的初治和复治
据高兴云主任医师介绍，初治肺结核指未曾用过抗结核药物的肺结核或用过抗结核药物但时间不足1月的肺结核。其化疗原则为早期、规律、全程、联合、适量。
复治肺结核指初治失败，经规则的标准化疗或短程化疗完成疗程后又复发，已作过肺切除术而新病灶出现或恶化复发者。
其化疗原则应依照不同情况而选择不同方案。
1.过早停药和不规则用药所造成的均为治疗不充分，这类病人原则上可以继续原方案，如完成6个月疗程痰菌不转阴应选择敏感药组成方案。
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2.初治方案不合理致治疗失败，需参考药物试验调整治疗，无耐药仍可继续原方案，如已发生耐药则选用敏感及尚未用过的药物进行规则治疗，在无药敏的条件下，新方案必须含两种未曾用过的药物。
3.治愈后复发者，根据既往用药情况及耐药情况选用含两种敏感药物的方案治疗。上述三种治疗情况 疗程均需一年以上，若失败者有手术条件可手术治疗。
防治结核病五原则
高兴云主任医师认为，防治结核病的有效措施是必须遵守早期、联合、适量、规律、全程的用药原则，她对此作了具体的介绍。
早期 即指早期发现、尽早治疗。对于结核病易感人群如：结核病密切接触者、长期使用皮质激素、免疫抑制剂及细胞毒素药物的治疗者、糖尿病患者、过度劳累及营养不良者、胃大部切除者、经常接触粉尘者、艾滋病患者等应定期进行查体。
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健康人也要每1～2年做一次胸部透视。尤其对低热乏力、咳嗽伴有血痰、夜间盗汗等结核中毒症状者，更应及时到医院就诊，尽早明确结核病的诊断，及早用药治疗，把结核菌遏制在旺盛的生长繁殖期，以达到治愈之目的。
联合 应在医生的指导下，根据病人的具体情况选用多种化疗药物联合应用，以发挥药物的协调作用，增强疗效，减少耐药性的发生。
初治病例可选用几种药联用。复治病例的联合方案中，应选用至少2种或2种以上的敏感药物，不可在原来用药的基础上，只加1种新药，否则易产生新的耐药性。联合用药还应注意各种药物之间的相互拮抗作用和毒副反应的叠加作用。
适量 即指每一种抗结核药物能发挥最大疗效和产生最小的毒副作用的量。药物剂量不足则疗效差，易产生耐药性，过量则导致严重毒副反应，而无法使用该药。
规律 在整个治疗过程中，患者不能漏用或自行更换药物，更不可因临床症状好转而自行减量或停药，家人要监督患者遵循用药原则，并定期复诊，以减少耐药性的产生而致化疗失败。
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全程 化疗的疗程长短与结核病的复发密切相关。一般标准化疗方案的疗程为12～18个月，部分肺结核患者可根据具体情况采取短程(6～9个月)化疗。
而结核性脑膜炎及淋巴结核的疗程应达到24个月。在化疗过程中必须配合保肝治疗，以减轻毒副反应及肝脏损害，达到治愈结核的目的。
如何预防结核病
高兴云主任医师在接受本报记者采访时还谈到，肺结核是一个流行较广的慢性传染病，处理必须以预防为主。预防结核病的传播必须抓好三个环节。
一、控制传染源，结核病的主要传染源是结核病人，尤其是痰结核菌阳性患者早期接受合理化疗，痰中结核菌可在短期内减少，以至消失，几乎100%可获治愈，因此早期发现病人，尤其是菌阳性者，并及时给予合理的化疗是现代防痨工作的中心环节。 早期发现病人的方法是对以下人群及时进行X线胸片和菌细菌学检查：
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(2)开放性肺结核病人周围的接触者；
(3)结素试验强阳性儿童的家庭成员；
(4)厂矿工人尤其是矽肺患者；
(5)定期对结核病较流行地区的人群进行胸部X线检查，可早期发现一些无症状病人。
二、切断传染途径。结核菌主要通过呼吸道传染。因此禁止随地吐痰，对菌阳性病人的痰、日用品，以及周围的东西要加以消毒和适当处理，室内可用紫外线照射消毒每日或隔日一次，每次2小时，患者用过的食具应煮沸消毒10～15分钟，被褥在列日下暴晒4～6小时，痰盒便器可用5%-10%来苏浸泡2小时，最好将痰吐在纸上烧掉或用20%漂白粉溶液泡6～8小时。
三、接种卡介苗，它是一种无致病力的活菌苗，接种于人体后可使未受结核菌感染者获得对结核病的特异性免疫力，保护率约为80%。可维持5～10年，因而隔数年后对结素试验转阴者还需复种。
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接种对象是未被结核菌感染，结素试验阴性者，年龄越小越好，一般在出生后三个月内注射，主要为新生儿和婴幼儿，中小学生和新进入城市的少数民族地区公民，结素试验阴性者进行接种与复种，接种方法有皮内注射和皮上划痕两种，以皮内注射为佳。 卡介苗接种效果肯定，尤其是急性粟粒型肺结核和结核性脑膜炎的发病率可以明显减少，但种卡介苗所产生的免疫力也是相对的，应重视其它预防措施。
专家档案
高兴云，山东省胸科医院主任医师，内科二病房主任、山东省省卫生系统优秀女职工、山东省卫生系统廉洁行医树新风先进个人。
专业特长：擅长各型结核病的诊断及鉴别诊断，在难治性肺结核、结核性脑膜炎、肺结核合并糖尿病的诊治、呼吸系统常见疾病的诊治等方面有较深造诣。
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