深入解读《原则》促进抗菌药物合理应用——写在我国《抗菌药物临床使用指导原则》颁布之后
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肖永红 北京大学临床药理研究所副所长、主任医师、教授;长期从事抗菌药物作用机制、细菌耐药机制、临床药理和感染性疾病研究。
在我国,所有临床应用药品中抗菌药物所占比例为35%~50%,单一药物使用量前10位中抗菌药物占5个以上。由于抗菌药物滥用现象较为普遍,已经导致了细菌耐药性快速增长,药源性疾病日渐增多,患者住院时间及治疗费用增加,社会医药资源浪费等不良后果。抗菌药物滥用主要表现在5个方面。
1. 无指征应用抗菌药物。门诊和住院患者的抗菌药物使用率过高,适应证过宽。抗菌药物主要治疗细菌性感染,但大多数临床医师多给予发热患者抗菌药物,而忽视发热原因和病原学检查,违反了临床诊疗常规和合理用药原则。
2. 抗菌药物使用方式不当。临床医师缺乏系统的抗菌药物知识又忽视知识更新,临床用药多以个人经验为主,存在用药剂量、途径、时间及联合用药不当等现象。“经验用药”不是“个人的用药经验”,而是在大量的科学观察与研究的基础上,综合并分析了各种感染的病原体构成、细菌对抗菌药物的敏感性、药学特征以及患者自身情况等因素后而制定的最佳用药方案。
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3. 过于依赖抗菌药物,尤其是外科预防用药过多。外科预防应用抗菌药物应有严格指征,其主要适用于污染及感染将导致严重后果的手术患者,如结肠手术、关节置换手术患者等。预防用药时间不宜过早、过长,一般应从麻醉诱导时至术后48小时。临床手术患者住院全程使用抗菌药物现象严重,致院内感染特别是耐药菌感染增加。
4. 抗菌药物应用无的放矢。医师不重视病原学检查与药敏试验,致使感染性疾病的细菌学送检率很低(门诊<10%,住院约20%),且大都在应用抗菌药物之后,甚至长期用抗菌药物疗效不佳时送检,这对临床用药的参考价值已经很小,于是造成“撒大网”、“大包围”的用药倾向。在许多三级医院,对严重感染选择碳青霉烯类+万古霉素似已成常规,造成院内感染中耐药铜绿假单胞菌、不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌等流行。
5. 抗菌药物选择过分倾向于“广谱、强效、新型”。临床细菌感染性疾病多以轻中度感染为主,抗菌药物都有各自的特征与适应证。如头孢菌素并非新一代比前一代强,头孢唑啉仍是其中抗葡萄球菌活性最强者,可作为大部分外科预防用药和治疗葡萄球菌为主的各种感染。再如碳青霉烯类药物虽然抗菌谱广,但大量、长期应用会导致院内二重感染及耐药非发酵细菌感染增加。因此过分选择“广谱、强效、新型”的用药方法应该加以纠正。
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细菌对抗菌药物的敏感性是“经验用药”的重要基础,积极开展临床微生物检查,连续规律地监测细菌耐药性是抗菌药物合理使用的客观条件,并对认识感染性疾病病原构成,了解细菌对抗菌药物的敏感性,直接指导“经验用药”有重要价值。但我国细菌耐药监测开展的范围、频度、质量都与临床要求差距极大,监测主要集中在大城市大医院,收集的病原菌主要来源于住院的重症病人,不能客观反映细菌耐药的实际情况,更不能满足临床需要。
2004年卫生部颁布实施《抗菌药物临床使用指导原则》,这对规范抗菌药物使用具有重大意义。抗菌药物合理使用的教育是贯彻执行《原则》较为简便易行的方法。如对于医学院校在校学生应以教授抗菌药物基础知识、合理用药基本方法为主,对低年资临床医师应强化合理用药基本原则,对高年资医师应进行抗菌药物新进展、研究新成果教育,特别是对日常医疗工作中存在的错误用药观念与用药习惯加以纠正。各医院应积极支持临床微生物室工作,提高医师病原学送检的主动性和积极性。
例如,社区获得性肺炎是临床常见病,其患者中80%为轻到中度感染,其病原体主要为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、非典型病原体等,对其临床可供选择的药物包括青霉素类、头孢菌素类、大环内酯类、氟喹诺酮类等。肺炎支原体和肺炎衣原体对大环内酯类、四环素类、喹诺酮类高度敏感,对β-内酰胺类天然耐药。肺炎链球菌对头孢菌素和喹诺酮类敏感,我国临床分离的肺炎链球菌对大环内酯类耐药率极高,对青霉素G耐药也呈上升趋势。因此,《原则》中推荐用于治疗无需住院的没有基础疾病的社区获得性肺炎患者的宜选药物为青霉素G、阿莫西林或氨苄西林,或者联合应用大环内酯类,备选药物为一代头孢菌素或者联合应用大环内酯类药物,这完全符合我国的实际情况。
《原则》的贯彻执行需要方方面面齐抓共管,综合进行,如培养大量的专业人才,制定相关的用药指南,政府部门强有力的监督管理以及广泛的大众用药习惯教育等。, http://www.100md.com