社区卫生铿锵前行
国务院在《关于发展城市社区卫生服务的指导意见》中指出，为深化城市医疗卫生体制改革，优化城市卫生资源结构，发展社区卫生服务，努力满足群众的基本卫生服务需求，各地要不断创新，积极推进社区卫生服务体系建设，不断完善发展社区卫生服务的各项政策措施。力争到2010年，全国地级以上城市和有条件的县级市要建立比较完善的城市社区卫生服务体系。
《意见》出台后，各地陆续制订了配套措施，其中，积极开展大医院对口帮扶社区的行动是一项重要内容。然而，在帮扶的背后有无隐忧？帮扶到底能否解决社区的实际难题？就此，我们邀请了3位嘉宾，对这些问题进行了深入探讨。
主持人：
本报记者 魏赟 李蕴明
嘉宾：
刘庭芳 中国医院协会常务理事、海南省医院协会会长
, 百拇医药
陈家应 南京医科大学医政学院公共卫生事业管理系主任
卢祖洵 华中科技大学同济医学院社会医学系主任
当前的难题
主持人：各位认为目前社区卫生服务事业的发展主要面临什么问题？
卢祖洵：我国的社区卫生事业是近些年才开始发展的，还处于起步阶段。
从宏观上看，首先，社区卫生服务的相关政策和配套措施并不完善。虽然国务院、卫生部及相关部委发了不少政策文件和指导意见，但政策上还是存在不全面的地方。更主要的问题是，各地对政策的落实和执行的情况差别很大；其次是资金问题。我国对于医疗卫生事业的投入长期以来都是“倒三角”结构，基层投入不足，这都是陈年旧债，需要重视并解决。
另外还有一些客观原因，如医保覆盖面不大，使得一些相关政策(诸如正在试点的社区首诊制等)的落实较为困难，社区没有病源，生存就成了其面临的首要问题；社区医疗服务水平能不能满足患者的需要，也是不容忽视的。
, 百拇医药
最后，还有医疗市场的规范管理问题。总体来说，对于社区的监督和管理要透明一些，而部分小诊所的不规范行医及无证行医，与社区构成不正当竞争关系，扰乱了正常的医疗秩序。
刘庭芳：除了卢主任谈到的，我认为还有两方面需要注意。
一是人才的缺乏。社区医生应以全科医生为主，在国内，培养全科医生的高等院校非常少，这中间有很大缺口。二是经费不足。国家若不能保证社区卫生服务机构工作人员的基本工资、劳动保险和医疗保险，社区卫生服务将很可能变成营利性活动。如果要应对资金压力，可以通过引入社会资金来缓解，但这又必然牵涉到监控的问题。
综合服务水平要提高
主持人：在《国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见》中，要求各地采取多种形式鼓励和组织大中型医院、预防保健机构、计划生育技术服务机构的高、中级卫生技术人员定期到社区提供技术指导和服务，同时要求社区要有计划地组织人员到医院和预防保健机构进修学习、参加学术活动。
, 百拇医药
目前，各地大医院对口帮扶行动也已全面铺开，这些措施能否解决社区的实际困难呢？
陈家应：这样的做法是值得肯定的。的确，大医院的帮扶对社区卫生服务机构的发展有一定效果。
从表面上看，社区发展的实际问题就是患者偏少，而实际上，这是社区本身在各方面未完善所造成的：社区在老百姓心中的信任度和接受度还不高，加上政策的后续支持不足，因此不少社区的生存状态一直不理想。这也是一些城市“万名医生下基层”活动坚持不长久的原因。类似这样的帮扶，有必要长期坚持下去。
另外需要注意的是，帮扶主要围绕临床开展工作，这对于提升社区在老百姓心中的信任度很有好处。但事实上，对于社区而言，医疗服务只是“六位一体”功能中的一个，它的确很重要，但不是社区功能的全部。
从长远来看，社区要提高的不仅是医疗水平，更是综合服务水平。如果把社区的其他功能丢掉了，社区又变成“街道卫生院”了，这就有违政府的初衷。
, 百拇医药
卢祖洵：我也赞成陈主任的说法。对于对口帮扶，大医院不仅要能够下社区帮助他们看病，更重要的是提高其技术水平和服务能力，通过带、帮、教，留下技术培养人。
这其中也牵涉到不少问题，例如选派什么样的人员下社区。在实际工作中我们发现，选择具有高技术职称的医务人员下社区，还不如选择高年资的人员，因为现代医学发展的专科化程度越来越高，临床经验丰富的老医生更接近“全科模式”，接近社区的实际。
另外，要选择适宜的技术送入社区，例如康复技术、中医技术更接近社区的实际需要。要有长期计划，不能仅是为了响应号召而做秀。
刘庭芳：在我看来，对口帮扶首先有助于解决社区目前面临的生存问题，这是社区发展的头等大事。但是，要想出好办法帮助社区培训人才，解决技术上的困难，还应建立起适合社区的规章制度和服务流程，并确保这些帮扶措施能够长期坚持下去。
, http://www.100md.com 需要注意的是，成熟的社区卫生服务应当具备“六位一体”功能，但在发展的初级阶段，社区服务可以尝试先选择单项或两项，之后循序渐进地完善。
还有一点，如果社区卫生服务机构是由公立医院和企业医院转型而来的，这不仅是表面名称的更迭，还应包括服务理念、服务流程、服务模式等的改变。因此，国家和地方政府应就这些改变进行相应的系统培训，而不能单独依靠大医院的技术帮扶。
强调“支持”，而非“举办”
主持人：在接受大医院帮扶的前提下，社区卫生服务机构要想长期、持续性的发展，还需要注意哪些方面的问题？
刘庭芳：在此前卫生部出台的相关政策中，强调的是三级医院支持社区，而不是由三级医院办社区。
由三级医院给予社区各方面的指导和支持，这个初衷是好的，但我担心某些医院可能并不是真心诚意地支持社区工作，不是帮助社区培养人才、解决其实际困难，而是把社区作为市场来占领。因此，在支持和帮扶的过程中，主管部门要注意平衡双方的利益。
, http://www.100md.com
我个人认为，单凭突击性的应急方法来解决社区卫生服务发展的困境是远远不够的，需要建立一个长效机制，把部分经营不善的公立医院和企业医院转型为社区卫生服务机构，进行医疗资源的重新配置，使医疗资源分配更趋合理和均衡。
同时，建设社区不能一哄而上，要渐进式地、扎实地开展——成熟一个建一个，保证社区卫生服务机构的正常运转以及服务功能和质量。
陈家应：社区卫生发展面临的首要困难恐怕还是资金问题。很多社区医疗机构希望利用医疗获得资金，以带动其他功能的实现。而实际情况是，社区预防保健的职能应该是最主要的，把预防保健工作做好了，医疗的任务也就是诊治社区常见病、多发病，对慢性病的管理和康复治疗，这两大功能的实现顺序不能颠倒，不能“重医疗而轻防保”。
还有一点，也是我和刘会长都比较担忧的——社区和大医院对口帮扶中实行的“双向转诊”，会不会让社区变成大医院的就诊点，把帮扶变成了占领市场的一种方式。毕竟临床是大医院的优势所在，不等于预防保健、健康教育也是它的优势。
, http://www.100md.com
卢祖洵：我同意两位专家的观点，但是很多问题都与我国长期以来的投入不足有关，不可能一蹴而就地把各种问题在短时期内解决，还是要有长期规划。
帮扶不是快速发展的全部内容
主持人：的确，帮扶能在一定程度上解决社区卫生发展遇到的难题，但有些难题并不是帮扶能切实解决的，各位对此怎么看？
陈家应：帮扶可以使社区医生提高自身素质，这是帮扶对社区的一大贡献。不过，从深层次来看，社区需要的是全科医生，什么是全科医学？怎么培养全科人才？目前还没有比较明晰的答案。
我个人认为，社区卫生服务机构所有与健康有关的内容都可以纳入全科的范畴。
作为医学院，如果要培养全科医生，全科医学能不能作为一个专业还可以再讨论。同时要明确，全科与一般临床的区别在于它加强了在预防保健、健康教育、康复工作和计划生育指导等多方面的功能，是一种连续性的照顾和综合性服务；在给全科医生灌输服务意识和服务理念的问题上，是帮扶不一定能够做到的。
, 百拇医药
卢祖洵：我同意陈主任的观点。在此我想强调，目前社区医务人员以大专学历为主，也有少部分是本科学历的，但是这些人员大多来自普通医学院校，素质参差不齐，直接影响了社区的综合服务水平。应鼓励更多的人才向社区流动，这也需要政策的支持。毕竟，很多问题靠社区自身解决是比较困难的。
刘庭芳：大医院派医生到社区坐诊，这在社区卫生工作刚开展时不失为一种好的弥补方式，而这只是一种“输血”行为，应当有政策引导社区自行“造血”。
这需要国家加大对全科医学的培养力度。同时，为社区医务人员在政策待遇、物质待遇、继续教育、职称晋升等方面出台相应的配套政策，确保其工作的积极性，稳定社区卫生服务的队伍。
如建立科学的“全科医生技术职称评定系统”，在技术职称评定与晋升等方面对社区实行政策倾斜等，都很有必要。
医药经济报2006年 第三终端周刊第14期, 百拇医药
《意见》出台后，各地陆续制订了配套措施，其中，积极开展大医院对口帮扶社区的行动是一项重要内容。然而，在帮扶的背后有无隐忧？帮扶到底能否解决社区的实际难题？就此，我们邀请了3位嘉宾，对这些问题进行了深入探讨。
主持人：
本报记者 魏赟 李蕴明
嘉宾：
刘庭芳 中国医院协会常务理事、海南省医院协会会长
, 百拇医药
陈家应 南京医科大学医政学院公共卫生事业管理系主任
卢祖洵 华中科技大学同济医学院社会医学系主任
当前的难题
主持人：各位认为目前社区卫生服务事业的发展主要面临什么问题？
卢祖洵：我国的社区卫生事业是近些年才开始发展的，还处于起步阶段。
从宏观上看，首先，社区卫生服务的相关政策和配套措施并不完善。虽然国务院、卫生部及相关部委发了不少政策文件和指导意见，但政策上还是存在不全面的地方。更主要的问题是，各地对政策的落实和执行的情况差别很大；其次是资金问题。我国对于医疗卫生事业的投入长期以来都是“倒三角”结构，基层投入不足，这都是陈年旧债，需要重视并解决。
另外还有一些客观原因，如医保覆盖面不大，使得一些相关政策(诸如正在试点的社区首诊制等)的落实较为困难，社区没有病源，生存就成了其面临的首要问题；社区医疗服务水平能不能满足患者的需要，也是不容忽视的。
, 百拇医药
最后，还有医疗市场的规范管理问题。总体来说，对于社区的监督和管理要透明一些，而部分小诊所的不规范行医及无证行医，与社区构成不正当竞争关系，扰乱了正常的医疗秩序。
刘庭芳：除了卢主任谈到的，我认为还有两方面需要注意。
一是人才的缺乏。社区医生应以全科医生为主，在国内，培养全科医生的高等院校非常少，这中间有很大缺口。二是经费不足。国家若不能保证社区卫生服务机构工作人员的基本工资、劳动保险和医疗保险，社区卫生服务将很可能变成营利性活动。如果要应对资金压力，可以通过引入社会资金来缓解，但这又必然牵涉到监控的问题。
综合服务水平要提高
主持人：在《国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见》中，要求各地采取多种形式鼓励和组织大中型医院、预防保健机构、计划生育技术服务机构的高、中级卫生技术人员定期到社区提供技术指导和服务，同时要求社区要有计划地组织人员到医院和预防保健机构进修学习、参加学术活动。
, 百拇医药
目前，各地大医院对口帮扶行动也已全面铺开，这些措施能否解决社区的实际困难呢？
陈家应：这样的做法是值得肯定的。的确，大医院的帮扶对社区卫生服务机构的发展有一定效果。
从表面上看，社区发展的实际问题就是患者偏少，而实际上，这是社区本身在各方面未完善所造成的：社区在老百姓心中的信任度和接受度还不高，加上政策的后续支持不足，因此不少社区的生存状态一直不理想。这也是一些城市“万名医生下基层”活动坚持不长久的原因。类似这样的帮扶，有必要长期坚持下去。
另外需要注意的是，帮扶主要围绕临床开展工作，这对于提升社区在老百姓心中的信任度很有好处。但事实上，对于社区而言，医疗服务只是“六位一体”功能中的一个，它的确很重要，但不是社区功能的全部。
从长远来看，社区要提高的不仅是医疗水平，更是综合服务水平。如果把社区的其他功能丢掉了，社区又变成“街道卫生院”了，这就有违政府的初衷。
, 百拇医药
卢祖洵：我也赞成陈主任的说法。对于对口帮扶，大医院不仅要能够下社区帮助他们看病，更重要的是提高其技术水平和服务能力，通过带、帮、教，留下技术培养人。
这其中也牵涉到不少问题，例如选派什么样的人员下社区。在实际工作中我们发现，选择具有高技术职称的医务人员下社区，还不如选择高年资的人员，因为现代医学发展的专科化程度越来越高，临床经验丰富的老医生更接近“全科模式”，接近社区的实际。
另外，要选择适宜的技术送入社区，例如康复技术、中医技术更接近社区的实际需要。要有长期计划，不能仅是为了响应号召而做秀。
刘庭芳：在我看来，对口帮扶首先有助于解决社区目前面临的生存问题，这是社区发展的头等大事。但是，要想出好办法帮助社区培训人才，解决技术上的困难，还应建立起适合社区的规章制度和服务流程，并确保这些帮扶措施能够长期坚持下去。
, http://www.100md.com 需要注意的是，成熟的社区卫生服务应当具备“六位一体”功能，但在发展的初级阶段，社区服务可以尝试先选择单项或两项，之后循序渐进地完善。
还有一点，如果社区卫生服务机构是由公立医院和企业医院转型而来的，这不仅是表面名称的更迭，还应包括服务理念、服务流程、服务模式等的改变。因此，国家和地方政府应就这些改变进行相应的系统培训，而不能单独依靠大医院的技术帮扶。
强调“支持”，而非“举办”
主持人：在接受大医院帮扶的前提下，社区卫生服务机构要想长期、持续性的发展，还需要注意哪些方面的问题？
刘庭芳：在此前卫生部出台的相关政策中，强调的是三级医院支持社区，而不是由三级医院办社区。
由三级医院给予社区各方面的指导和支持，这个初衷是好的，但我担心某些医院可能并不是真心诚意地支持社区工作，不是帮助社区培养人才、解决其实际困难，而是把社区作为市场来占领。因此，在支持和帮扶的过程中，主管部门要注意平衡双方的利益。
, http://www.100md.com
我个人认为，单凭突击性的应急方法来解决社区卫生服务发展的困境是远远不够的，需要建立一个长效机制，把部分经营不善的公立医院和企业医院转型为社区卫生服务机构，进行医疗资源的重新配置，使医疗资源分配更趋合理和均衡。
同时，建设社区不能一哄而上，要渐进式地、扎实地开展——成熟一个建一个，保证社区卫生服务机构的正常运转以及服务功能和质量。
陈家应：社区卫生发展面临的首要困难恐怕还是资金问题。很多社区医疗机构希望利用医疗获得资金，以带动其他功能的实现。而实际情况是，社区预防保健的职能应该是最主要的，把预防保健工作做好了，医疗的任务也就是诊治社区常见病、多发病，对慢性病的管理和康复治疗，这两大功能的实现顺序不能颠倒，不能“重医疗而轻防保”。
还有一点，也是我和刘会长都比较担忧的——社区和大医院对口帮扶中实行的“双向转诊”，会不会让社区变成大医院的就诊点，把帮扶变成了占领市场的一种方式。毕竟临床是大医院的优势所在，不等于预防保健、健康教育也是它的优势。
, http://www.100md.com
卢祖洵：我同意两位专家的观点，但是很多问题都与我国长期以来的投入不足有关，不可能一蹴而就地把各种问题在短时期内解决，还是要有长期规划。
帮扶不是快速发展的全部内容
主持人：的确，帮扶能在一定程度上解决社区卫生发展遇到的难题，但有些难题并不是帮扶能切实解决的，各位对此怎么看？
陈家应：帮扶可以使社区医生提高自身素质，这是帮扶对社区的一大贡献。不过，从深层次来看，社区需要的是全科医生，什么是全科医学？怎么培养全科人才？目前还没有比较明晰的答案。
我个人认为，社区卫生服务机构所有与健康有关的内容都可以纳入全科的范畴。
作为医学院，如果要培养全科医生，全科医学能不能作为一个专业还可以再讨论。同时要明确，全科与一般临床的区别在于它加强了在预防保健、健康教育、康复工作和计划生育指导等多方面的功能，是一种连续性的照顾和综合性服务；在给全科医生灌输服务意识和服务理念的问题上，是帮扶不一定能够做到的。
, 百拇医药
卢祖洵：我同意陈主任的观点。在此我想强调，目前社区医务人员以大专学历为主，也有少部分是本科学历的，但是这些人员大多来自普通医学院校，素质参差不齐，直接影响了社区的综合服务水平。应鼓励更多的人才向社区流动，这也需要政策的支持。毕竟，很多问题靠社区自身解决是比较困难的。
刘庭芳：大医院派医生到社区坐诊，这在社区卫生工作刚开展时不失为一种好的弥补方式，而这只是一种“输血”行为，应当有政策引导社区自行“造血”。
这需要国家加大对全科医学的培养力度。同时，为社区医务人员在政策待遇、物质待遇、继续教育、职称晋升等方面出台相应的配套政策，确保其工作的积极性，稳定社区卫生服务的队伍。
如建立科学的“全科医生技术职称评定系统”，在技术职称评定与晋升等方面对社区实行政策倾斜等，都很有必要。
医药经济报2006年 第三终端周刊第14期, 百拇医药