二级医院寻路社区
今年2月底召开的全国城市社区卫生工作会议透露：卫生部鼓励各地构建两级新型城市卫生服务体系，将现行的三级医疗服务体系转为区域医疗中心和社区服务中心组成的两级城市卫生服务体系。将政府部门和企事业单位举办的部分一、二级医院，调整组建为社区卫生服务中心。
对此，广州医学院公共卫生与全科医学院副院长、社区卫生服务指导专家王家骥教授说：“早在1999年卫生部等十部委印发《关于发展城市社区卫生服务的若干意见》时，结合城市二级医院总体上惨淡经营的现状，就有专家提出‘三级网转为二级网’，7年之后的再次强调，表明了政府对落实城市一、二级医院转型的决心。”
先行者的尝试
就在这次会议召开的前几天，在没有卫生主管部门行政指令的情况下，黑龙江省哈尔滨市52家一、二级医院先后主动申请转型为社区卫生服务中心。这52家已完成转型的一、二级综合医院，包括了部分区级医院、厂矿医院和街道医院。这些医院由原来坐在家里等患者，转变成免费为社区内住户建立健康、疾病档案，并开展社区内上门体检、打点滴、注射等出诊服务。有业内人士认为，这是一次按照市场需求、适应市场竞争进行的服务转型。
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青岛医学院附属松山医院原本也是一家规模比较大的二级综合医院，从2003年开始，该医院创办了松山苑社区卫生服务有限公司，成立了社区卫生医疗集团，先后在该市建立了登州路、洛阳路、宁夏路等9个社区卫生服务中心和两个计免门诊、一所计生服务站，开展预防、保健、医疗、康复、健康教育和计划生育技术指导等六位一体的社区卫生工作，其中宁夏路社区卫生服务中心于2004年3月被评为山东省社区卫生服务工作示范单位，洛阳路社区卫生服务中心于2005年10月顺利通过全国示范社区的验收。
要生存就必须转型
“黑龙江省卫生主管部门邀请我在4月初为一些二级医院的院长们讲课，主要内容就是‘城市一、二级医院的出路在哪里’，我想现在也应该是好好考虑这个问题的时候了。”著名卫生经济学家杜乐勋教授在接受采访时，首先向记者透露了这个信息。
“现在我国城市医疗机构的发展基本上有两个方向，一个是医院，一个是社区卫生服务中心。医院主要就是指现在的三级综合性医院和一些各具特色的专科医院，区以下不再设立综合性医院。而实际上，现有的城市区一级的一、二级医院所占比例还是比较大的，而且多是综合性医院，但在几乎过剩的三级医疗资源的笼罩之下，加上老百姓对医疗资源的理解偏差，一、二级医疗机构所能发挥的作用已经非常有限了。”杜乐勋分析说。
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哈尔滨医科大学卫生管理学院副院长吴群红教授也认为：“引导患者就诊，实现合理分流的难度比较大，大量病人之所以涌向三级医院，原因之一是二、三级医院的报销比例并无太大区别，医保部门在费用控制上力度较弱，而且还有许多人并未加入医保，导致病人向二级医院分流困难，因此考虑城市一、二级医院转型确实是势在必行。”
王家骥也指出：“绝大部分卫生资源、高精尖的医疗设备都集中在城市三级大医院。三级医院凭借人才、技术、设备、规模等优势，已经把一、二级综合医院远远地甩在后面。二级医院想发展，受资金、设备、技术、人才的限制，而不再发展，其实也就是给政府增加更多的负担。这些一二级医院的定位确实非常尴尬。”
“从去年开始，卫生主管部门就在强调社区卫生服务中心要严格执行首诊负责制和双向转诊制度，尤其是落实双向转诊制度，已经成为今年城市社区卫生工作的一个重要内容，而且现在很多社区医疗机构已经与三级医院达成了双向转诊的协议，如此一来，一、二级综合医院的门诊量必然大大下降，其医疗市场更加萎缩已成定局。出路在哪里？只有转型才是出路。”杜乐勋进一步强调说。
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现实难题待解
社区问题专家、杭州师范学院医学院院长郭清教授曾经撰文指出，“二级医院有两条出路，一是向专科发展，如果有特色专科，可以考虑成为专科医院；二是下沉走社区卫生服务的路子。二级医院扩大规模不可取，因为总体上城市卫生资源过剩，竞争激烈，但如果转型成为社区卫生机构，却有非常大的优势，因为由一级医院转型成的社区卫生服务中心在技术水平、设备配置上都不是很理想，现有社区卫生服务质量与老百姓的要求还有差距，而二级医院在技术、设备、卫生人员素质各方面的条件相对比较好。”
不过，很多准备选择转型为社区卫生服务中心的二级医院的管理者们非常关心的一个问题就是，转型后最需要做的事情是什么？
“培养全科医学人才。”杜乐勋认为，“尽管现在的二级医院并不缺少医学人才，但他们实际上只是专科人才。内科的大夫能看好耳鼻喉科的疾病吗？可能比较难，这也是转型后社区卫生服务中心管理者们最需要考虑的问题。”
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郭清也认为：“一个合格的全科医生绝非单纯的内外妇儿五加皮式的简单拼凑，全科医学有自己独立的理论体系，最重要的是以人为本，以健康为中心，提供整体、系统、连续性、以家庭为单位、以社区为范围的服务。现在的社区医生只是经过转型培训后，在胸前挂个全科的牌子而已，还远没有达到全科医生的要求。”
吴群红则强调：“在转型过程中，政府的主导职能不能缺位。很显然，二级医疗机构整体转型将是一个浩大的工程，不是一两个部门就能解决好的，具体涉及到二级医院存量怎么调整、调整谁又不调整谁、医保问题怎么解决、政府补偿机制怎么定、内部激励机制和政府外部的激励机制怎么定等等问题。我觉得此时，政府多面有效协调的职能应该要发挥更大的作用。城市一、二级医院转型的提出已经有近10年的时间了，但是一直以来还是有很多问题都没有解决好，所以我觉得，加强政府的协调职能才是重中之重。”
医药经济报2006年 第三终端周刊第14期, http://www.100md.com(汪言安)
对此，广州医学院公共卫生与全科医学院副院长、社区卫生服务指导专家王家骥教授说：“早在1999年卫生部等十部委印发《关于发展城市社区卫生服务的若干意见》时，结合城市二级医院总体上惨淡经营的现状，就有专家提出‘三级网转为二级网’，7年之后的再次强调，表明了政府对落实城市一、二级医院转型的决心。”
先行者的尝试
就在这次会议召开的前几天，在没有卫生主管部门行政指令的情况下，黑龙江省哈尔滨市52家一、二级医院先后主动申请转型为社区卫生服务中心。这52家已完成转型的一、二级综合医院，包括了部分区级医院、厂矿医院和街道医院。这些医院由原来坐在家里等患者，转变成免费为社区内住户建立健康、疾病档案，并开展社区内上门体检、打点滴、注射等出诊服务。有业内人士认为，这是一次按照市场需求、适应市场竞争进行的服务转型。
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青岛医学院附属松山医院原本也是一家规模比较大的二级综合医院，从2003年开始，该医院创办了松山苑社区卫生服务有限公司，成立了社区卫生医疗集团，先后在该市建立了登州路、洛阳路、宁夏路等9个社区卫生服务中心和两个计免门诊、一所计生服务站，开展预防、保健、医疗、康复、健康教育和计划生育技术指导等六位一体的社区卫生工作，其中宁夏路社区卫生服务中心于2004年3月被评为山东省社区卫生服务工作示范单位，洛阳路社区卫生服务中心于2005年10月顺利通过全国示范社区的验收。
要生存就必须转型
“黑龙江省卫生主管部门邀请我在4月初为一些二级医院的院长们讲课，主要内容就是‘城市一、二级医院的出路在哪里’，我想现在也应该是好好考虑这个问题的时候了。”著名卫生经济学家杜乐勋教授在接受采访时，首先向记者透露了这个信息。
“现在我国城市医疗机构的发展基本上有两个方向，一个是医院，一个是社区卫生服务中心。医院主要就是指现在的三级综合性医院和一些各具特色的专科医院，区以下不再设立综合性医院。而实际上，现有的城市区一级的一、二级医院所占比例还是比较大的，而且多是综合性医院，但在几乎过剩的三级医疗资源的笼罩之下，加上老百姓对医疗资源的理解偏差，一、二级医疗机构所能发挥的作用已经非常有限了。”杜乐勋分析说。
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哈尔滨医科大学卫生管理学院副院长吴群红教授也认为：“引导患者就诊，实现合理分流的难度比较大，大量病人之所以涌向三级医院，原因之一是二、三级医院的报销比例并无太大区别，医保部门在费用控制上力度较弱，而且还有许多人并未加入医保，导致病人向二级医院分流困难，因此考虑城市一、二级医院转型确实是势在必行。”
王家骥也指出：“绝大部分卫生资源、高精尖的医疗设备都集中在城市三级大医院。三级医院凭借人才、技术、设备、规模等优势，已经把一、二级综合医院远远地甩在后面。二级医院想发展，受资金、设备、技术、人才的限制，而不再发展，其实也就是给政府增加更多的负担。这些一二级医院的定位确实非常尴尬。”
“从去年开始，卫生主管部门就在强调社区卫生服务中心要严格执行首诊负责制和双向转诊制度，尤其是落实双向转诊制度，已经成为今年城市社区卫生工作的一个重要内容，而且现在很多社区医疗机构已经与三级医院达成了双向转诊的协议，如此一来，一、二级综合医院的门诊量必然大大下降，其医疗市场更加萎缩已成定局。出路在哪里？只有转型才是出路。”杜乐勋进一步强调说。
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现实难题待解
社区问题专家、杭州师范学院医学院院长郭清教授曾经撰文指出，“二级医院有两条出路，一是向专科发展，如果有特色专科，可以考虑成为专科医院；二是下沉走社区卫生服务的路子。二级医院扩大规模不可取，因为总体上城市卫生资源过剩，竞争激烈，但如果转型成为社区卫生机构，却有非常大的优势，因为由一级医院转型成的社区卫生服务中心在技术水平、设备配置上都不是很理想，现有社区卫生服务质量与老百姓的要求还有差距，而二级医院在技术、设备、卫生人员素质各方面的条件相对比较好。”
不过，很多准备选择转型为社区卫生服务中心的二级医院的管理者们非常关心的一个问题就是，转型后最需要做的事情是什么？
“培养全科医学人才。”杜乐勋认为，“尽管现在的二级医院并不缺少医学人才，但他们实际上只是专科人才。内科的大夫能看好耳鼻喉科的疾病吗？可能比较难，这也是转型后社区卫生服务中心管理者们最需要考虑的问题。”
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郭清也认为：“一个合格的全科医生绝非单纯的内外妇儿五加皮式的简单拼凑，全科医学有自己独立的理论体系，最重要的是以人为本，以健康为中心，提供整体、系统、连续性、以家庭为单位、以社区为范围的服务。现在的社区医生只是经过转型培训后，在胸前挂个全科的牌子而已，还远没有达到全科医生的要求。”
吴群红则强调：“在转型过程中，政府的主导职能不能缺位。很显然，二级医疗机构整体转型将是一个浩大的工程，不是一两个部门就能解决好的，具体涉及到二级医院存量怎么调整、调整谁又不调整谁、医保问题怎么解决、政府补偿机制怎么定、内部激励机制和政府外部的激励机制怎么定等等问题。我觉得此时，政府多面有效协调的职能应该要发挥更大的作用。城市一、二级医院转型的提出已经有近10年的时间了，但是一直以来还是有很多问题都没有解决好，所以我觉得，加强政府的协调职能才是重中之重。”
医药经济报2006年 第三终端周刊第14期, http://www.100md.com(汪言安)