从强化血糖控制到全面心血管保护 法国施维雅学术研讨会纪要
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编者按 2005年底,IDF颁布了全球2型糖尿病诊治指南,该指南再次强调了强化血糖控制的重要性,旨在全面减少糖尿病患者心血管疾病危险。借此时机,施维雅(天津)制药有限公司特别邀请了著名的糖尿病和内分泌临床研究专家Kenneth Martin Shaw教授来华,于3月初分别在北京、上海、广州和杭州进行专题巡回演讲,著名糖尿病专家杨文英教授、陈家伦教授、翁建平教授和张楚教授分别主持了各地的会议。在巡回演讲中,各地的中国专家还分别做了“中国糖尿病治疗达标现况及一天一次优化降糖方案临床应用”的报告。
对2型糖尿病治疗的思考
英国皇家Alexandra医院糖尿病和内分泌科主任Kenneth Martin Shaw教授在讲座中结合IDF全球指南,深入剖析了从强化血糖控制到全面心血管保护的方方面面。
强化血糖控制是关键
著名的英国前瞻性糖尿病研究(UKPDS)证实,强化治疗组与常规治疗组相比,平均糖化血红蛋白(HbAlc)仅降低约1%,就可使糖尿病相关并发症的风险降低21%,微血管并发症的风险降低37%,心肌梗死风险降低14%。
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然而,将血糖控制达标并非易事。UKPDS研究中的强化治疗组尽管进行了严格的血糖控制,但HbA1c仍然随着时间的延长而逐渐升高。不过,2005年底发表的DCCT试验显示,在治疗结束后10年,DCCT强化治疗组与常规治疗组患者的血糖水平已无差别,但心血管事件发生率强化组显著优于常规组,表明早期积极降糖对大血管事件有益。
2005 IDF全球指南对强化血糖控制的建议
在血糖控制方面,指南强调应将HbA1c降至6.5%以下,以尽可能地降低并发症发生率。
磺脲类药物是降糖治疗的基本用药
强化血糖控制的措施包括生活方式干预、口服药治疗和胰岛素等,其中磺脲类药物通过促进胰岛素分泌而起到降糖作用,长期以来,一直是糖尿病治疗的基本用药。第二代磺脲类药物(如格列齐特)与第一代(如格列本脲)相比,无论从药代动力学还是治疗效果上,均有了很大改进。
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更符合进食和自身胰岛素分泌规律:与格列本脲相比,格列齐特(达美康缓释片)的促胰岛素分泌作用更接近生理胰岛素分泌。研究显示,达美康缓释片的促胰岛素分泌作用受血糖水平影响,血糖高时促胰岛素分泌作用加强,可以很好地模拟1、2时相胰岛素分泌,降低餐后血糖;血糖低时促胰岛素分泌作用减弱,避免了低血糖的发生。
抗氧化应激保护β细胞:动物试验显示,氧化应激后的小鼠β细胞存活下降,使用达美康后,存活率增加50%左右,但格列本脲无此作用。2005 EASD年会上报告的一项研究同样表明,达美康缓释片通过抗氧化应激作用,可以保护分离的人类β细胞,避免因持续高血糖引起的坏死。循证医学还证实,磺脲类药物通过有效的血糖控制,更能保存β细胞功能。如Eckland等人进行的研究显示,与吡格列酮联合二甲双胍相比,达美康联合二甲双胍治疗2年,改善β细胞功能达15%(图1)。
安全性更优:GUIDE研究比较了达美康缓释片和格列美脲对2型糖尿病患者的疗效和安全性。结果显示,两组患者的血糖降幅相似,大部分患者HbA1c<7.0%。但达美康缓释片组低血糖(<3 mmol/L)发生率和发生次数均显著低于格列美脲组,分别为3.7%对8.9%(P=0.003)和22次对56次(P=0.007)(图2)。
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2005 IDF全球指南对口服降糖药的使用建议
当单纯的生活方式干预不能使血糖控制达标时,开始口服降糖药治疗。对于肥胖的2型糖尿病患者,以二甲双胍为起始方案,有肾功能损害或二甲双胍不能使血糖达标时,应使用磺脲类药物。对于非肥胖2型糖尿病患者,可首选磺脲类。如患者依从性不佳,则可使用每天1次的磺脲类制剂。若血糖水平仍不能达标,可联合使用其他降糖药。
全面控制心血管危险因素
除强化血糖控制外,对糖尿病患者血压、血脂的控制也非常重要。UKPDS研究显示,收缩压每降低10 mmHg,糖尿病相关并发症和心肌梗死的风险均降低12%,P<0.0001。著名的STENO-2研究表明,控制多重危险因素,可以使所有心血管事件降低53%。所以,对心血管危险因素的控制应综合考虑,通过多因素的强化治疗策略,全面保护心血管。
2005 IDF全球指南对降压治疗的建议
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如有可能,糖尿病患者的血压应控制在130/80 mmHg以下。
一天一次优化降糖
上海交通大学第六人民医院贾伟平教授、广东省人民医院杨华章教授和浙江大学医学院附属第二医院谷卫教授从中国糖尿病治疗达标现状入手,介绍了一天一次的优化降糖方案对强化血糖控制的临床益处。
中国糖尿病治疗现状
据2004年的统计数据,中国城市中2型糖尿病的血糖控制不容乐观,仅25.9%的患者HbA1c<6.5%,HbA1c>7.5%的患者占44.6%。与血压、血脂的控制相比,血糖的控制远远不足。目前,摆在糖尿病医师面前的严峻问题是,如何克服治疗障碍,提高血糖控制水平?
优化2型糖尿病管理
现已知,2型糖尿病患者一天一次服药的依从性最佳,降糖疗效更优。在各种缓/控释制剂中,达美康缓释片是第一个亲水基质剂型的口服降糖药,药物可调节释放,活性成分的释放与血糖控制要求相吻合,具有血糖依赖的胰岛素分泌作用,并可恢复胰岛素的早相分泌峰和生理性脉冲式分泌。
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达美康缓释片与普通达美康片剂相比,不仅服用剂量从80 mg/日减至30 mg/日,而且治疗依从性更佳。一项上万人的大规模研究显示,患者从普通达美康换用达美康缓释片6个月后,依从性增加了25%。仅剂型的改进即可降低HbA1c 0.6%。
DINAMIC 2是一项在2型糖尿病患者中观察达美康缓释片疗效和安全性的大型国际研究,在中国的研究由我国著名糖尿病专家,现任中华医学会糖尿病学分会主任委员的项坤三院士牵头完成。该研究共纳入154例2型糖尿病患者,治疗16周后的结果表明,换用或加用达美康缓释片后,患者HbA1c、空腹血糖和餐后血糖明显改善(表1),无严重不良事件发生。
总之,采用一天一次的强有力降糖药物,如达美康缓释片,已证实在日常门诊治疗中能有效改善2型糖尿病患者的血糖控制状况,并具有良好的耐受性,对优化2型糖尿病管理意义重大。
Q&A
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问:以前认为非肥胖患者首选磺脲类药物,但最新的IDF全球指南提出,无论患者是否肥胖都将二甲双胍作为一线治疗,为什么?
答:IDF全球指南的建议提示,二甲双胍的使用越来越广泛。但依据我自己的经验,使用二甲双胍的患者中,约50%会出现胃肠道不良反应。所以个人认为,对非肥胖患者不推荐首选二甲双胍,仍应使用磺脲类药物。指南的建议应与个人用药经验相结合。
问:当糖尿病诊断时,β细胞功能已降低了50%。从理论上讲,是否早用胰岛素比磺脲类药物刺激胰岛素分泌更好些?
答:UKPDS 49研究显示,胰岛素与磺脲类药物相比,随着治疗时间的延长,不能达标的患者比例相似,说明两类药物对β细胞功能的影响无显著差别。应用磺脲类药物后,糖毒性的缓解同样能对β细胞功能起到很好的保护作用。
问:达美康缓释片已列入国家和地方医疗保险目录。达美康缓释片30 mg相当于达美康80 mg,两者的剂型和降糖疗效有区别吗?
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答:达美康缓释片与达美康剂型不同,采用了创新的亲水基质剂型,两种不同粘度羟丙甲纤维素的最佳配方,确保有效成分按需释放。每天早晨服用一次,对于大部分患者,每天2~4片,提供24小时有效的血糖控制。国际多中心随机双盲的注册临床研究表明,达美康缓释片30 mg和达美康80 mg临床疗效相当。在日常治疗中,由于一天一次的达美康缓释片具有更好的治疗依从性,克服治疗障碍,因此被证实比普通达美康具有更好的降糖疗效。
大会总结
杨文英教授、陈家伦教授、翁建平教授和张楚教授分别担任四地的大会主席,现归纳杨文英教授在北京会场所作的大会总结,与读者共享。
胰岛素抵抗和β细胞功能受损是2型糖尿病发病的两大主要因素,β细胞功能减退是更重要更需首先考虑的问题。因为胰岛素抵抗本身并不能导致血糖异常,除非同时合并β细胞功能受损。如果患者的β细胞功能在逐渐减退,怎么办?是否所有患者都早期使用胰岛素?
胰岛素治疗会带来过早体重增加和过多低血糖。因此,早期治疗仍应考虑口服药。现有的指南对口服药的应用给出了很多指导原则,但每位医生都应根据自身用药习惯和患者情况进行个体化的治疗。, 百拇医药