压了大处方，缺了激励机制？
全国六大城市社区医改试行“收支两条线”
最近以来，浙江省杭州市下城区长庆潮鸣社区卫生服务中心(以下简称长庆潮鸣社区中心)的医生们工作起来格外有劲头，笑容也多了起来。这一微小的变化已经被社区居民及患者们所察觉，但他们还没意识到，这里正悄悄地进行着一场重大变革。
3月1日开始，长庆潮鸣社区中心开始实行“收支两条线”的新型运行机制——员工工资、奖金和中心的工作经费都由政府承担，中心收入全部上缴区财政专户。像这样的社区医改试点，目前全国有6大城市正在开展，杭州正是其中的一个。
新考核抑制大处方
在年初召开的全国社区卫生工作会议上已明确提出，要完善社区卫生服务机构运行机制，开展社区卫生服务机构收支两条线管理试点。据了解，早在去年下半年，有关部门就开始酝酿选择试点城市，最终，杭州、北京、上海、武汉、成都和长春入选。
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以杭州为例。长庆潮鸣社区中心是杭州目前惟一一家试点单位，试行期为一年。该中心为省级示范点，曾在浙江省社区卫生服务综合评估考核中名列第一。现有120多名员工，去年门诊总量达20万人次。
在参考其他事业单位全额预算管理模式的基础上，该中心实行“收支两条线”，全体员工的奖金不再按创收，而按服务的质与量来发放，这也是变革带来的重大变化之一。
据了解，该中心一位普通内科主治医师月收入主要包括岗位基础工资和绩效工资，月收入主要由绩效工资决定。在过去，中心的考核有3个指标：门诊人次、检查项目收费和处方量，而现在只考核医生的门诊人次。“只要做好本职工作，给病人看好病就行，用不着在‘大处方’上动脑筋。患者自然会对中心满意。”中心一位主治医师在谈到变革带给她的变化时说。
既然医生的收入不再按创收多少来发放，会不会出现吃“大锅饭”、搞平均主义的现象呢？
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对此，该中心主任朱月伟表示，中心不会养懒人，对医生的服务质量和数量考核也有量化指标。比如患者的满意度就直接影响收入，“我们会抽查回访患者，如果医生的服务满意度达不到95%，只有80%，那么医生应发奖金数就乘以80%；如果服务满意度低于65%，那么他一分钱的奖金也拿不到。”
朱月伟介绍说，除了坐诊的全科医生，中心还组建了15个全科医生团队，分别负责15个社区居民的医疗、保健、预防和康复等工作，对这些社区医生的考核都是以服务的质与量、群众满意度、均次费用的控制为基准的。
显然，变革最直接触及的是医生的利益，能否保持和提高医生的工作积极性也是试点成功与否的关键。对此，朱月伟告诉记者：“大家的积极性基本未受到影响，政府已经保证中心医生的收入至少维持在原有水平。”
“‘收支两条线’推行时间还不长，虽然目前的变化不是特别明显，但运作比较平稳。”朱月伟提到，“以前中心的机制是差额拨款，现在政府把预算包下来了，我们就可以集中精力搞好社区卫生服务。”
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同行普遍欢迎
对于“收支两条线”的实施，各社区卫生服务中心普遍表示欢迎。
广州市某社区卫生服务中心医务科黄科长表示：“这个机制非常好，员工的工资、经费由政府承担后，医生可以轻装上阵，把社区卫生服务做得更好。”黄科长透露说，他所在的社区中心由政府拨款还很有限，负担办公用品、水电费用等都不够，员工的工资、奖金都靠中心自己发放。“单纯做社区的预防、保健等这些服务不足以维持中心的正常运作。”
广州市海珠区龙凤街社区卫生服务中心主任何耀基则认为，“收支两条线”让社区中心把收入上交，通过政府统一分配，能在最大程度上保证社区中心不亏本，部分解决群众看病难、看病贵的问题。他告诉记者，以前，有些效益不好的社区卫生服务中心甚至连工资都发不出，人员流失严重，导致患者不信任中心的技术水平，中心的经营也陷入了恶性循环。
黄科长还指出，“收支两条线”主要以患者的满意度为考核标准，这对工作人员也不会有大的影响，“因为社区卫生服务中心的特殊性，医患关系一般都比较好，患者满意度应该不会太低。”
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据了解，除了6个全国试点城市的社区中心外，其他一些城市也有意尝试“收支两条线”的运行机制。
广州市卫生局有关负责人近日又透露说，广州市今年将先在社区服务中心进行试点，相关方案正在制定中，预计将在上半年出台，并在年内实施。
需要配套的激励机制
实行“收支两条线”，一些专家在接受记者采访时也表示，这个机制总的来说是好的，但难点还在于如何考核及调动医生的工作积极性。
关于对社区医生的考核，南京医科大学医政学院公共事业管理系主任陈家应教授介绍说，他曾与一些医疗机构探讨过这个问题，也曾考虑过采取绩效考核，讲究质量和效率，以避开医生为了单纯追求经济利润而开大处方。对于这种考核方式，他担心会造成医生觉得干多干少都一样而缺乏积极性。
陈家应认为，“收支两条线”不仅要做到医生收入与业务创收不挂钩，还要保证工作效率的提高(具体包括提高诊疗时间、医疗资源利用率、患者费用的节省等)。政府承担的医生奖金多少也是一个关键问题，“发放工作经费容易，只要能保障中心的正常运转就可以了。但奖金的设置一定要合理，像有的大医院，奖金比工资还高。少了，医生不满意；多了，人欲无穷，财政资金也有限。”陈家应表示，考核应该是综合性的，包括预防保健、健康教育等无人买单的服务，这样一来，政府的投入才有效。他建议，可能的话，可以采取政府购买服务的方式。“比如，如果政府有100万元的补贴(业务收入除外)，在对社区医生进行考核时，如果医生做得好，就发放相应的工资和奖金；如果做得不好，就不发或少发。这样或许更能起到激励作用。”
另一位社区卫生专家还表示，在“收支两条线”试行一年后，如果社区中心的业务量没有下降，还有增加，说明这个变革是成功的；但如果做得不好的，很可能回到计划经济时期的状况——效率低，医生干多干少、干好干坏一个样。“现在的变革不是回归，应该更上一个层次。”
对此，浙江省一位社区医生也认为，按照目前国家在社区的投入，这样的做法还有很多不足，还须建立相应的激励机制。“否则，很可能出现拿了钱但活干不好的情况。”这位社区医生谈到。
医药经济报2006年 第三终端周刊第15期, http://www.100md.com(张永超)
最近以来，浙江省杭州市下城区长庆潮鸣社区卫生服务中心(以下简称长庆潮鸣社区中心)的医生们工作起来格外有劲头，笑容也多了起来。这一微小的变化已经被社区居民及患者们所察觉，但他们还没意识到，这里正悄悄地进行着一场重大变革。
3月1日开始，长庆潮鸣社区中心开始实行“收支两条线”的新型运行机制——员工工资、奖金和中心的工作经费都由政府承担，中心收入全部上缴区财政专户。像这样的社区医改试点，目前全国有6大城市正在开展，杭州正是其中的一个。
新考核抑制大处方
在年初召开的全国社区卫生工作会议上已明确提出，要完善社区卫生服务机构运行机制，开展社区卫生服务机构收支两条线管理试点。据了解，早在去年下半年，有关部门就开始酝酿选择试点城市，最终，杭州、北京、上海、武汉、成都和长春入选。
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以杭州为例。长庆潮鸣社区中心是杭州目前惟一一家试点单位，试行期为一年。该中心为省级示范点，曾在浙江省社区卫生服务综合评估考核中名列第一。现有120多名员工，去年门诊总量达20万人次。
在参考其他事业单位全额预算管理模式的基础上，该中心实行“收支两条线”，全体员工的奖金不再按创收，而按服务的质与量来发放，这也是变革带来的重大变化之一。
据了解，该中心一位普通内科主治医师月收入主要包括岗位基础工资和绩效工资，月收入主要由绩效工资决定。在过去，中心的考核有3个指标：门诊人次、检查项目收费和处方量，而现在只考核医生的门诊人次。“只要做好本职工作，给病人看好病就行，用不着在‘大处方’上动脑筋。患者自然会对中心满意。”中心一位主治医师在谈到变革带给她的变化时说。
既然医生的收入不再按创收多少来发放，会不会出现吃“大锅饭”、搞平均主义的现象呢？
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对此，该中心主任朱月伟表示，中心不会养懒人，对医生的服务质量和数量考核也有量化指标。比如患者的满意度就直接影响收入，“我们会抽查回访患者，如果医生的服务满意度达不到95%，只有80%，那么医生应发奖金数就乘以80%；如果服务满意度低于65%，那么他一分钱的奖金也拿不到。”
朱月伟介绍说，除了坐诊的全科医生，中心还组建了15个全科医生团队，分别负责15个社区居民的医疗、保健、预防和康复等工作，对这些社区医生的考核都是以服务的质与量、群众满意度、均次费用的控制为基准的。
显然，变革最直接触及的是医生的利益，能否保持和提高医生的工作积极性也是试点成功与否的关键。对此，朱月伟告诉记者：“大家的积极性基本未受到影响，政府已经保证中心医生的收入至少维持在原有水平。”
“‘收支两条线’推行时间还不长，虽然目前的变化不是特别明显，但运作比较平稳。”朱月伟提到，“以前中心的机制是差额拨款，现在政府把预算包下来了，我们就可以集中精力搞好社区卫生服务。”
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同行普遍欢迎
对于“收支两条线”的实施，各社区卫生服务中心普遍表示欢迎。
广州市某社区卫生服务中心医务科黄科长表示：“这个机制非常好，员工的工资、经费由政府承担后，医生可以轻装上阵，把社区卫生服务做得更好。”黄科长透露说，他所在的社区中心由政府拨款还很有限，负担办公用品、水电费用等都不够，员工的工资、奖金都靠中心自己发放。“单纯做社区的预防、保健等这些服务不足以维持中心的正常运作。”
广州市海珠区龙凤街社区卫生服务中心主任何耀基则认为，“收支两条线”让社区中心把收入上交，通过政府统一分配，能在最大程度上保证社区中心不亏本，部分解决群众看病难、看病贵的问题。他告诉记者，以前，有些效益不好的社区卫生服务中心甚至连工资都发不出，人员流失严重，导致患者不信任中心的技术水平，中心的经营也陷入了恶性循环。
黄科长还指出，“收支两条线”主要以患者的满意度为考核标准，这对工作人员也不会有大的影响，“因为社区卫生服务中心的特殊性，医患关系一般都比较好，患者满意度应该不会太低。”
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据了解，除了6个全国试点城市的社区中心外，其他一些城市也有意尝试“收支两条线”的运行机制。
广州市卫生局有关负责人近日又透露说，广州市今年将先在社区服务中心进行试点，相关方案正在制定中，预计将在上半年出台，并在年内实施。
需要配套的激励机制
实行“收支两条线”，一些专家在接受记者采访时也表示，这个机制总的来说是好的，但难点还在于如何考核及调动医生的工作积极性。
关于对社区医生的考核，南京医科大学医政学院公共事业管理系主任陈家应教授介绍说，他曾与一些医疗机构探讨过这个问题，也曾考虑过采取绩效考核，讲究质量和效率，以避开医生为了单纯追求经济利润而开大处方。对于这种考核方式，他担心会造成医生觉得干多干少都一样而缺乏积极性。
陈家应认为，“收支两条线”不仅要做到医生收入与业务创收不挂钩，还要保证工作效率的提高(具体包括提高诊疗时间、医疗资源利用率、患者费用的节省等)。政府承担的医生奖金多少也是一个关键问题，“发放工作经费容易，只要能保障中心的正常运转就可以了。但奖金的设置一定要合理，像有的大医院，奖金比工资还高。少了，医生不满意；多了，人欲无穷，财政资金也有限。”陈家应表示，考核应该是综合性的，包括预防保健、健康教育等无人买单的服务，这样一来，政府的投入才有效。他建议，可能的话，可以采取政府购买服务的方式。“比如，如果政府有100万元的补贴(业务收入除外)，在对社区医生进行考核时，如果医生做得好，就发放相应的工资和奖金；如果做得不好，就不发或少发。这样或许更能起到激励作用。”
另一位社区卫生专家还表示，在“收支两条线”试行一年后，如果社区中心的业务量没有下降，还有增加，说明这个变革是成功的；但如果做得不好的，很可能回到计划经济时期的状况——效率低，医生干多干少、干好干坏一个样。“现在的变革不是回归，应该更上一个层次。”
对此，浙江省一位社区医生也认为，按照目前国家在社区的投入，这样的做法还有很多不足，还须建立相应的激励机制。“否则，很可能出现拿了钱但活干不好的情况。”这位社区医生谈到。
医药经济报2006年 第三终端周刊第15期, http://www.100md.com(张永超)