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编号:11020158
慢性乙型肝炎防治指南(6)
http://www.100md.com 2006年4月11日 中国疾病预防控制中心
     十三、核苷(酸)类似物治疗

    (一) 拉米夫定 (lamivudine)

    国内外随机对照临床试验表明,每日口服100 mg 可明显抑制HBV DNA 水平, HBeAg 血清学转换率随治疗时间延长而提高,治疗1、2、3、4 和5 年后HBeAg 血清转换率分别为16% 、17% 、23%、28%和35%[55] ;治疗前ALT 水平较高者,一般HBeAg 血清学转换率也较高[56-60] 。长期治疗可以减轻炎症,降低肝纤维化和肝硬化的发生率[1, 2]。随机对照临床试验表明,本药可降低肝功能失代偿和HCC 发生率[21]。在失代偿期肝硬化患者也能改善肝功能,延长生存期[61-63] 。国外研究结果显示,拉米夫定治疗儿童慢性乙型肝炎的疗效与成人相似,安全性良好[64, 65] 。

    对乙型肝炎肝移植患者,移植前用拉米夫定;移植后,拉米夫定与HBIG 联用,可明显降低肝移植后HBV 再感染,并可减少HBIG 剂量。
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    随用药时间的延长患者发生病毒耐药变异的比例增高 (第1、2、3、4 年分别为14% 、38%、49% 和66%)[55, 66, 67], 从而限制其长期应用。部分病例在发生病毒耐药变异后会出现病情加重,少数甚至发生肝功能失代偿[68]。另外,部分患者在停用本药后,会出现HBV DNA 和ALT 水平升高69],个别患者甚至可发生肝功能失代偿。我国SFDA 已批准拉米夫定用于肝功能代偿的成年慢性乙型肝炎患者。

    (二) 阿德福韦酯 (adefovir dipivoxil)

    目前临床应用的阿德福韦酯是阿德福韦的前体,在体内水解为阿德福韦发挥抗病毒作用。阿德福韦酯是5’-单磷酸脱氧阿糖腺苷的无环类似物。随机双盲安慰剂对照的临床试验表明,在HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者,口服阿德福韦酯可明显抑制HBV DNA 复制[70], 应用1、2、3年时的HBV DNA转阴率 (<1000 拷贝/ml) 分别为28%、45%和56%,HBeAg血清学转换率分别为12%、29% 和43%;
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    其耐药发生率分别为0%、1.6%和3.1% [71];治疗HBeAg 阴性者1、2、3年的耐药发生率分别为0%、3.0%和5.9%~11% [72- 74] 。本药对拉米夫定耐药变异的代偿期和失代偿期肝硬化患者均有效[75, 76]。在较大剂量时有一定肾毒性,主要表现为血清肌酐的升高和血磷的下降,但每日10 mg 剂量对肾功能影响较小[77],每日10 mg ,治疗48~96 周,约有2%~3% 患者血清肌酐较基线值上升>0.5mg /dl (44.2 μmol/L) 。因此,对应用阿徳福韦酯治疗者,应定期监测血淸肌酐和血磷。

    阿德福韦酯已获我国SFDA 批准用于治疗慢性乙型肝炎,其适应证为肝功能代偿的成年慢性乙型肝炎患者。本药尤其适合于需长期用药或已发生拉米夫定耐药者。

    (三) 恩替卡韦 (entecavir)

    恩替卡韦是环戊酰鸟苷类似物。II/III 期临床研究表明,成人每日口服0.5 mg 能有效抑制HBV DNA 复制,疗效优于拉米夫定[78, 79];III 期临床研究表明,对发生YMDD 变异者将剂量提高至每日1mg 能有效抑制HBV DNA 复制[80]。对初治患者治疗1 年时的耐药发生率为0,但对已发生YMDD 变异患者治疗1 年时的耐药发生率为5.8%[81] 。我国SFDA 也已批准用于治疗慢性乙型肝炎患者。
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    (四) 应用核苷 (酸) 类似物治疗时的监测和随访

    治疗前检查:(1) 生化学指标包括ALT 、AST、胆红素、白蛋白等;(2) 病毒学标志包括HBeAg、抗-HBe 和HBV DNA 的基线状态或水平;(3) 根据病情需要,检测血常规、磷酸肌酸激酶和血清肌酐等。另外,有条件的单位治疗前后可行肝穿刺检查。

    治疗过程中应对相关指标定期监测和随访,以评价疗效和提高依从性:(1) 生化学指标治疗开始后每月1 次,连续3 次,以后随病情改善可每3 个月1 次;(2) 病毒学标志治疗开始后每3 个月检测1 次HBsAg、HBeAg、抗-HBe 和HBV DNA;(3) 根据病情需要,检测血常规、血清磷酸肌酸激酶和肌酐等指标。

    无论治疗前HBeAg 阳性或阴性患者,于治疗1 年时仍可检测到HBV DNA ,或HBV DNA 下降<2 log10 者,应改用其他抗病毒药治疗 (可先重叠用药1~3 个月)。但对肝硬化或肝功能失代偿患者,不可轻易停药。
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    十四、免疫调节治疗

    免疫调节治疗是慢性乙型肝炎治疗的重要手段之一,但目前尚缺乏乙型肝炎特异性免疫治疗方法。胸腺肽α1 可增强非特异性免疫功能,不良反应小,使用安全,对于有抗病毒适应证,但不能耐受或不愿接受干扰素和核苷 (酸) 类似物治疗的患者,有条件可用胸腺肽α1 1.6mg ,每周2 次,皮下注射,疗程6 个月 (II-3)。

    十五、其他抗病毒药物及中药治疗

    苦参素 (氧化苦参碱) 系我国学者从中药苦豆子中提取,已制成静脉内和肌肉内注射剂及口服制剂。我国的临床研究表明,本药具有改善肝脏生化学指标及一定的抗HBV 作用[82-84] 。但其抗HBV 的确切疗效尚需进一步扩大病例数,进行严格的多中心随机对照临床试验加以验证。

    中医中药治疗慢性乙型肝炎在我国应用广泛,但多数药物缺乏严格随机对照研究,其抗病毒疗效尚需进一步验证。, 百拇医药(佚名)
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