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第十九章 情志病机
http://www.100md.com 《中医病因病机学》
     情志是心神对外界刺激的应答反应,是一种伴随着五脏生理功能产生的本能的精神活动(魄的范围),而受着较高级的精神活动的调节控制(魂的调节控制)。气机的反应是情志活动的生理基础。一旦情志过激,气机反应过于强烈,打破了五脏之间相互资生相互制约的关系,破坏了气机正常的升降出入,使精气血津液的运动代谢失常,情志就可以成为病因。情志病机,就是指人体在过激情志的作用下,疾病发生发展的内在机理。

    早在《内经》就已提出较完整的情志病机学说,认为情志是五脏的功能活动之一,但情志过激又可损伤五脏功能。《内经》已注意到情志与五脏的关系,也认识到五脏功能改变时出现的情志异常。其中记载的癫、狂、痫等病症,即为情志不和引起的病变。同时,还提出了以情胜情的五志相胜治法。在预防医学上又提出"恬淡虚无"以保持情志精神正常的思想。这些论述对后世产生丁深远的影响。

    汉,刘安《淮南子》从古代心理学的角度论述情志病因病机,他在该书《精神》中指出,五官感觉是情志和外界联系的桥梁,因此"耳目淫于声色之乐,则五脏动摇而不宁矣;五脏摇动不宁,则血气滔荡而不休矣;血气滔荡而不休,则精神驰骋于外而不守矣;精神驰骋于外而不守,则祸福之至虽如丘山,无由识之也"。其认识与《内经》颇相符合。张仲景《金匮要略》中提出的百合病、惊悸、妇人咽中如有炙商证(即梅核气病)和妇人脏躁病等,就是情志因素所致的情志病证。其中的治法方药,现今临床上仍在广泛运用。隋?巢元方《诸病源候论》中约有三十五种病候与情志有关,特别对一些当时被人们认为是鬼神和中祟所致的鬼魅候,中恶,卒忤,梦魔等病候,科学地指出系由于情志过激引起脏腑功能失调的病理变化。唐?孙思邈在《千金方》中指出情志过激是月经失调和难产的重要原因。同时,他归纳了七情所致的各种证候:"喜气为病,则不能疾行,不能久立。怒气为病,则上行不可当,热痛上冲心,短气欲死,不能喘息;忧气为病,则不能苦作,卧不安席;盖气为病,则聚在心下,不能饮食;愁气为病,则平居而忘,置物还取,不记处所,四肢浮肿,不能举上……。宋?陈无择的《三因方》将情志过激列于三因之一,具体提出"七情……动之则先自脏腑郁发,外注于肢体,为内所因。"金元四大家对情志病机各有见地。张子和在《儒门事亲?九气感疾更相为冶衍》中,对七情致病的病变和证候,作了较全面的归纳,如说:"怒气所至,为呕血,为婿泄,为煎厥,为薄厥,为阳厥,因胸痹胁痛,食者气逆而不下,为喘满烦心,为消瘁,为肥气,为目暴盲,耳暴闭,筋解,发于外为痈疽。喜气所致,为笑不休、为毛发焦、为内病,为阳气不收、甚则为狂"等,认识到几乎所有慢性病过程都受心理因素的影响。并进一步发展了《内经》以情治情的五志相胜疗法:"悲可以治怒,以怆恻苦楚之言感之:喜可以治悲,以谵浪亵狎之言娱之;恐可以治喜,以迫遽死亡之言怖之;怒可以治恩,以污辱欺阔之言触之;思可以治恐,以虑彼志此之言夺之。"主要是用各种方法诱导患者排除或干扰原来的有害情志。李东垣认为七情伤脑也是元气大伤、阴火上亢的重要原因,他在《内外伤辨惑论》中特别指出:"喜怒过多……耗伤元气,脾胃虚衰,元气不足而心火独盛。"未丹溪《丹溪心法》提出"七情之病皆从火化"的论点,以阐发其"阳常有余,阴常不足"的理论。对于这种看法,明,张景岳在《景岳金书》中指出:七情首先损伤脏气,气有余才是火。这是比较客观和全面的。明?王青堂《证治准绳》中记载了约五十多种情志所致疾病,内容涉及内、妇、儿、外各科。秦景明《脉因证治》记载了约一百一十七种和情志有关的病,并且详细阐述了每种疾病的病因、病机、证候相治法。清?林佩琴《类证治裁》和沈金鳖《杂病源流犀烛》明确指出精神治疗在情志病中的重要地位,认为:"人有病在七情者,非药石可治,还当以情治之。"魏之诱的《柳州医话》认为:"七情之病,皆在于肝"。由于肝生疏泄,对气机的调节起主要作用,如果肝的疏泄功能障碍,就很容易发生情志病变。总之,不但对情志病因的认识较早,并且随着历史的发展,而不断深化,不断提高,各家的学术观点和经验对进一步阐述情志病因病机都起了积极的推动作用。
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    关于情志病机的发生,传交与转归,首先应认识到,脏腑气机运行的变化是情志发生的生理基础,如果情志刺激的强度超过五脏系统的调节机能,特别是超过了肝的疏泄调节功能,使气机运行不能保持常态,从而引起气机紊乱,基础物质代谢失调,脏腑之间相对协调平衡被破坏,即可形成情志疾病,并且导致瘀血痰饮等病理产物形成。因此,以是否超出五脏的调节能力为界限,可以把情志病机发生、传变过程分为病理前阶段和病理阶段。病理前阶段可以称为气机反应期,病理阶段可以根据其持续时间和稳定状态之不同,划分为脏腑功能失调期和病理持续期。 (一)气机反应阶段 此期的特点是由于情志刺激而出现气机变化。正如《素问?举痛论》说:"怒则气上,喜则气缓,悲则气消,恐则气下……惊则气乱,思则气结"。《调经论》又说:"喜则气下"。喜的刺激程度有不同,故有气缓气下之分。由于气机变化而出现机体的生理反应,例如喜时血脉流畅,怒时面红耳赤,思时运化不行,悲时气急叹息,恐时颤栗汗出。这种气机变化是可逆的,只要排除了情志刺激,气机即可恢复正常。

    (二)脏腑功能失调期 刘完素《素问玄机原病式》说:"五志七情过度而卒病"。《素问?举痛论》说:"百病生于气"。说明情志刺激太过,使气机反应过于强烈,即可破坏脏腑功能的平衡协调,并可引起气血等物质的损伤。其表现有三:其一,影响肝的疏泄功能,使气机运行失常,造成升降出入阻滞和逆乱。其二,损伤脏腑气血阴阳,出现阴虚、阳虚、气虚、血虚的病证。其三,情志大过,除了影响生理活动外,还影响心理活动,影响魄则出现感觉和情志活动异常,影响魂则出现思维活动紊乱、行为异常。魂和魄的异常又可相互影响。此外,气机运行失常,精气血津液失调也能影响和加重魂魄的异常。因此,情志发病总是以心理活动失常为特征,表现言语错乱和感觉、情志、行为与客观外界不相协调,以及思维活动与感觉、情志、行为之间的不相协调。
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    (三)病理持续期 如果情志刺激持续存在,气机失调和五脏气血阴阳损伤久不恢复,就称为病理持续期。朱丹溪认为,气机失调既可进一步导致血、火、痰湿诸郁,此为实证,亦可使五脏气血阴阳损伤过重,日久而成虚损(见徐木林《浅谈肝郁》,湖北中医杂志(1)21,1979)。所以,此期疾病有如下三个特点:一是病情虚实夹杂,病势错综复杂,或虚多实少,或虚实互参,或阴阳俱伤,或先天后天俱损,故多虚不受补,实不耐攻;二是病理产物生成,即为痰或为瘀,又可进一步加重病情;三是在此期中,情志因素不仅未能排除,往往在发生的强度和持续性方面反而有所加强,这就使气血的运行更难于恢复正常。因此,治疗颇为困难,应该以精神治疗消除病因,以药物治疗补偏救弊并消除病理产物,二者并举以为治。

    必须指出,病理的稳定状态是相对于脏腑功能失调期而言,只要能够正确地进行思想诱导和调整气血阴阳,就可使稳定向不稳定转化,最后恢复正常的生理状态。

    病理持续的结果可导致阳虚不复和阴虚不充而形成虚损病变。所谓"喜怒哀乐则神虚","精太用则竭,神太劳则惫"。尽力谋虑成肝劳,应乎筋极;曲运神机则心劳,应乎脉极;意外过思则脾劳,应乎肉极;遇事而忧则肺劳,应乎气极;矜持志节则肾劳,应乎骨极,都是指七情所伤而致气血阴阳亏损,久虚不复的慢性病证,甚者可以导致卒死。如《素问?生气通天论》说:"阳气者,大怒则形气绝而血苑于上,使人薄厥"。《调经论》又说:"血之与气并走而上,则为大厥。厥则暴死,气复反则生,不反则死"。
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    情志致病多有明显的外界原因和刺激因素,而不同的刺激因素和情志反应,在证候表现上亦各有其明显的特点与不同的受病部位。根据证候,辨明其不同的情志因素,来取情志相胜的五行制胜疗法;即精神治疗法,以消除其病因,此即《内经》所说的"恐胜喜"、"怒胜思"、"喜胜忧"、"思胜恐","悲胜怒"等。其目的就是用不同的情志来转移和干扰原来对机体有害的情志活动,并积极进行思想诱导,建立病人对医生的信任,减轻病人的思想负担,鼓励病人主动克制有害的情志,增强治疗信心。与此同时,针对情志所伤的不同脏腑及其所引起的气机紊乱或气血逆乱的病理变化,遣方用药,进行相应的调整治疗。七情虽可更伤五脏,但就中尤以心肝两脏和气机的郁滞最为主要。因心主神明,心神受伤,神志不和,或神明逆乱,则脏腑气血阴阳不和,百病由生。肝木不能疏泄条达,既可以横逆走窜,伤气伤络,又可以上犯心神,克制脾胃,反侮肺金。而气机郁滞,既可引起血行瘀滞,气血不和,又可郁而化火,燔灼五内,消耗阴血,还可以导致停湿生痰,变化多端。所以疏肝解郁,通畅气机,亦为治疗的主要着眼点。

    第一节 七 情 病 机185

    第二节 五 志 病 机188, 百拇医药