第十一章 第四节 发病类型
http://www.100md.com
《中医病因病机学》
一、新感与伏邪
新感与伏邪是包括温热病不同病因感受．不同发病方式和病机演变，以及不同临床类型划分的总的概念。本节主要从发病类型方面加以阐述。
新感与伏邪是温热病最为主要和常见的两种发病方式和类型。凡感邪后立即发病的为新感;感邪后不即发病，邪气伏藏体内，逾时而发病的为伏邪。前者称之为"新感温病"，亦称"外感温病"，如《温热经纬》即有《叶天士外感温热篇》和《陈平伯外感温病篇》。后者则称之为"伏气温病"，故伏邪亦称伏气。新感与伏邪即为新感温病与伏气温病之简称。二者在发病方式、病机传变、主要病变部位以至预后转归上，都有显著的区别，兹分别讨论如下。
(一)伏邪 伏邪学说肇源于《内经》。《素问?生气通天论》所说"冬伤于寒，春必病温"，开创了伏寒化温理论的先导;《素问?金匮真言论》"藏于精者，春不病温"，则从内在因素方面指出了阴精不足是包括伏气温病在内的温病发病条件;《素问?刺热篇》说:"其热病内连肾"，说明伏气温病的病变部位与肾相关。
《伤寒论?平脉法》说:"伏气之病，以意候之"，提出了伏气温病的名称;同书太阳病第6条"太阳病发热而渴，不恶寒者为温病;若发汗已，身灼热者，名曰风温"的论述，则被认为是伏热外发的临床表现及其治疗禁忌的记载。晋?王叔和腑《伤寒例》中首先提出邪伏部位是寒毒藏于肌肤。他说 :"中而即病者曰伤寒，不即病者，寒毒藏于肌肤，至春变为温病，至夏变为暑病。"同时，王氏还指出引发伏邪的因素是"更感异气"。并根据引发因素的不同，对伏气温病予以不同命名，如"重感于寒者，变为温疟";"更遇于风，变为风温";"更遇温热，变为温毒";"更遇温气，变为温疫"等。隋．巢元方《病源?温病发斑候》又认识到不独伏寒化温，更有"冬时天时温暖，人感乖戾之气，未即发病，至春又被积寒所折，毒气不得发泄，至夏遇温热，温毒始发出于肌肤，斑烂隐轸，如锦文也"。这就突破了伏寒化温单一因素的局限。宋?朱脓对伏邪的引发因素作了重要补充，指出伏邪为气候引发。他在《活人书》卷五中说:"其不实时而病者，寒毒藏于肌肤之间，至春夏阳气发生，刚来薄与阴气相薄于荣卫之间"。金?刘河间认为伏气温病，四时皆有，扩大了伏气温病的范围。至于邪伏部位，历代医家认识不一，如王叔和主肌肤说，巢元方主肌骨，吴又可则主募原等。至清?喻嘉言复倡三纲鼎立学说，谓冬伤于寒，伏在肌肉;冬不藏精，伏在骨髓;冬不藏精复冬伤于寒，则内外受邪。雷少逸则提出邪伏部位随内在因素而有异，如肾虚之体，则伏贼于少阴;劳苦体实之人，则伏藏于肌膀，其说较切合实际。关于伏邪外发的途径，张石顽认为必从少阳而出。提出"伏邪自内达表，必先少阴经始" (《伤来绪论?总论，温病》)。柳宝治《温热逢源》则指出"必从经气之虚处而出"。何廉臣则认为，凡伏气温病，皆是伏火。总之，伏邪之说，历代沿袭，至今仍为医家所重视。
如前所述，邪气的伏匿和发病均有一定条件。首先，在邪气的感受程度方面，如感邪不盛，亦难觉察。如《灵枢?邪气脏腑病形篇》云:"正邪之中人也微，先见于色，不知于身，若有若无，若亡若存，有形无形，莫知其情"。《内经》所言正邪是指六淫从时令旺方来者，如冬以寒为正邪，故冬伤于寒，令人不觉，至春变为温病。吴又可亦说:"感之浅者，邪不胜正，未能顿发" 《温疫论?原病》)。在体质因素方面，正气不足，邪气即得以乘虚藏。如肾精亏虚，寒邪易于深入内伏，渐从热化;或正气先馁，致邪气深伏，不能托邪外达等。邪伏部位亦常随体质状况而异:劳动体健，正气相对较盛之人，多伏藏于气分，如募原、三焦等处;禀赋素亏，阴液不足之体，多伏藏于营血分;如阴精素虚者，则易伏匿于少阴。此外，邪伏部位与感邪性质亦有一定关系:如寒邪多藏于少阴肾，暑湿常伏于少阳三焦相募原等处。
其次，在伏气的发病方面，伏邪可为多种因素所引发。首先是气候因素:如春季温暖，阳气升发，则引动在里伏热;亦可由外感时令之邪而引发，一般称"新感引动伏邪";他如饮食不节、过度劳累，情志不遂等，均可使正气受伤而致伏邪从里外发为病。如吴又可说:"饥饱，劳碌，忧思，气怒，邪气始得张溢"(《温疫论，原病》)。
至伏邪外发的途径和方式，或由里而达表，或由里而再里。正如柳宝治说:"伏温由阴而出于阳，于病机为顺。若病发于阴而即溃于阴，不达于阳，此病机为逆。" 《温热逢源?伏温阴阳淆乱见证锚杂》)。其临床表现，由于伏邪内溃，里热外发，充斥肆逆，故多呈现一派里热灼炽证候，如灼热、躁烦、口渴、尿赤、斑疹、吐血蛆血、痉厥、舌红绛无苔等。如由外感引发者，亦可兼有恶寒发热的表证。其特点为病程较长、病势较重、病情多变而缠绵难愈，非伏邪透尽，则邪热不解。
伏气温病的治疗，一般以直清里热为主，若兼有表邪相表证者，则宜兼以解表。故王安道说:"法当清里热为主，而解表兼之，亦有治埋而表自解者"(《医经溯洄集，伤寒温病热病说》)。王孟英则指出，如"起病之初，……但察其脉软而或弦，或微数，口未渴而心烦恶热，即宜投以清解营阴之药。追邪从气分而化，……然后再清其气分可也"(《温热经纬?叶香岩外感温热篇》)。叶天士在主张"苦寒直清里热"的同时又提出，"若因外邪先受，引动在里伏热，必先辛凉以解新邪，继进苦寒以消里阳热"(同上书《叶香岩三时伏气外感篇》)。以上三家之论，概括说明了伏气温病初起的几种不同发病情况和治法。
(二)新感 关于新感温病，《内经》虽未明确提出"新感"的名称，但就《素间，六元正纪大论》所说:"民厉温病"，和同书《生气通天论》所说:"因于暑、汗"等论述来看，当系指新感温病而言，此正如《内经》亦无伏气一词，但"冬伤于寒，春必病温"的提法即寓有伏气之意一样。张仲景《金匮耍峪》论蝎病曰:"太阳中热者，喝是也。其人汗出而恶寒，身热而渴也"。王孟英将之列入《温热经纬?仲景外感热病篇》之首条，其意即以此为新感温病。至王叔和《伤寒例》所论"时行之气"，未言其伏而后发的，如"其冬有非节之暖看，名曰冬温"，实即为冬季的新感温病。至明代汪石山始正式提出"新感温病"名称，他说:"又有不因冬月伤寒，至春而病温者，此特春温之气，可名曰春温，如冬之伤寒，秋之伤湿，夏之中暑相同。此新感之温病也。"(引自《重订广温热论，论温热本证疗法》)。清陈平伯专论新感，不言伏气，认为"外感不外六淫"，而冬不藏精，春必病温，系指"里虚者表不固，一切时邪，皆易感受"(《温热经纬?陈平怕外感温病篇》)。其它一些医家也对伏气温病之说提出过质疑或异议，但多数医家均既承认新感，同时亦承认伏气为病，如叶天士、吴鞠通、王孟英等，既肯定伏气温病，又发扬新感温病。通过不断的学术争鸣和实践总结，新感和伏邪的两种发病类型都得到了肯定和发展，至今仍具有一定的理论和实际意义。总之，新感温病之说，亦肇源于《内经》，倡始于汪石山，至明未吴又可的戾气说阐发之后而更有发展。清?叶天士的《温热论》对新感温病的辨证施治尤具创见，而吴鞠通《温病条辨》始臻系统和完善。
除感受风寒，感而即病以外，构成新感温病的因素，在病因方面，有风热病邪、燥热病邪、湿热病邪、温毒病邪以及疠气为病等，多感而即发。在体质因素方面，正气相对较盛者，外邪入侵，正气即奋起抗邪而发病。其发病与传变次第，系由表入里，由浅入深。一般是自卫分而入气分，再由气分而入营入血;或由上焦肺卫而传入中焦脾胃，在由中焦而深入下焦肝肾;或由卫分和手太阴肺直接陷入营分和心包，使卫气营血和三焦所属脏腑的功能失常或实质损害。由于病邪性质不同，感邪轻重有异，加以体质有别，病邪和病势可在病程的某一阶段得到控制相解除，故不一定均有卫气营血全过程的演变。辨别新感温病的关键，在于表现有发热恶寒，无汗或少汗，头痛，咳嗽，脉浮数，舌边尖红亦，苔薄白筹卫表证候，这是与初起以里热外发为主的伏气温病不同的最大特点。新感温病初起的治疗以解表祛邪为主。
二?卒发与徐发
由于病邪性质不同，感邪多少有异，体质虚实有别，以及病属冶疗是否及时、确当、彻底，调养是否适宜等等，均可影响到疾病的发病相转归情况。概括起来，有如下几种:
(一)卒发 由于感邪较重，邪入较深，或因毒物外伤卒然伤中，以及情志遽变等而疾速发病者，称为卒发。导致卒发的因素不外以下诸方面。
l．感邪暴盛:六淫入侵或感受疠气，而又感邪暴盛者，则径入脏腑，使阴阳、气血顿生逆乱，致发病暴急。例如夏月炎热，路途冒暑，热毒直入心包，则忽然闷绝;又如暴感疫邪、戾气，而致卒然发生疫疠等。
2?毒物伤中:或因吸入毒秽之气，或因误食有毒之物与误服有毒之药，例如食物中毒(如肉中毒、毒蕈中毒、河豚中毒)、药物中毒(如乌头、钩吻)，或因动物咬螫而中毒(如毒蛇咬伤、蝎螫)等，均系中而即病，甚者可迅速致人死命。
3．急性外伤:如金刃伤、箭镞伤、火器伤、堕跌打伤、烧伤烫伤等，均系直接伤人发病。
4．情志遽变:激烈的情志变化，可导致脏腑功能，气血逆乱而骤然发病。例如五志过极，心火暴盛，热气怫郁，心神昏冒，卒然倒仆;再如恼怒气逆，上壅心胸，窒塞心窍，则卒然昏倒;神虚胆怯之人，有所惊骇，致心神逆乱，气血失主，而骤然昏闷等。
(二)徐发 发病徐缓者，称为徐发，多为病因、体质等因素有关。
在内伤性因素中，长期的情志波动，可使脏腑失和、气血失调而渐病。如思虑过度，心脾受伤，房劳不节，恣情纵欲，精气日耗等，积渐日久，则可形成心神疾病、肝肾疾病和虚劳、虚损;饮食失节，恣食膏粱厚味，嗜酒无度等，使肿胃渐伤，运化失司，导致脾胃疾病发生。
在外感性因素中，六淫中的寒湿病邪，其性属阴而沉滞重者，故起病缓慢。如寒湿搏于肌肉关节而导致的痛痹、着痹等。 在体质因素方面，一般年老体弱，饥饿赢乏，致正气亏虚，而与病邪抗争力低弱者，多起病徐缓。
此外，有因情志遽变，而致复发者。例如温病虞后，因事触怒，暴怒伤肝，相火内燔，余热因而复作之"怒复"等。更有余邪未尽，正气尚虚，正不抑邪，复热为病诸，称为自复。, http://www.100md.com(张之文)
新感与伏邪是包括温热病不同病因感受．不同发病方式和病机演变，以及不同临床类型划分的总的概念。本节主要从发病类型方面加以阐述。
新感与伏邪是温热病最为主要和常见的两种发病方式和类型。凡感邪后立即发病的为新感;感邪后不即发病，邪气伏藏体内，逾时而发病的为伏邪。前者称之为"新感温病"，亦称"外感温病"，如《温热经纬》即有《叶天士外感温热篇》和《陈平伯外感温病篇》。后者则称之为"伏气温病"，故伏邪亦称伏气。新感与伏邪即为新感温病与伏气温病之简称。二者在发病方式、病机传变、主要病变部位以至预后转归上，都有显著的区别，兹分别讨论如下。
(一)伏邪 伏邪学说肇源于《内经》。《素问?生气通天论》所说"冬伤于寒，春必病温"，开创了伏寒化温理论的先导;《素问?金匮真言论》"藏于精者，春不病温"，则从内在因素方面指出了阴精不足是包括伏气温病在内的温病发病条件;《素问?刺热篇》说:"其热病内连肾"，说明伏气温病的病变部位与肾相关。
《伤寒论?平脉法》说:"伏气之病，以意候之"，提出了伏气温病的名称;同书太阳病第6条"太阳病发热而渴，不恶寒者为温病;若发汗已，身灼热者，名曰风温"的论述，则被认为是伏热外发的临床表现及其治疗禁忌的记载。晋?王叔和腑《伤寒例》中首先提出邪伏部位是寒毒藏于肌肤。他说 :"中而即病者曰伤寒，不即病者，寒毒藏于肌肤，至春变为温病，至夏变为暑病。"同时，王氏还指出引发伏邪的因素是"更感异气"。并根据引发因素的不同，对伏气温病予以不同命名，如"重感于寒者，变为温疟";"更遇于风，变为风温";"更遇温热，变为温毒";"更遇温气，变为温疫"等。隋．巢元方《病源?温病发斑候》又认识到不独伏寒化温，更有"冬时天时温暖，人感乖戾之气，未即发病，至春又被积寒所折，毒气不得发泄，至夏遇温热，温毒始发出于肌肤，斑烂隐轸，如锦文也"。这就突破了伏寒化温单一因素的局限。宋?朱脓对伏邪的引发因素作了重要补充，指出伏邪为气候引发。他在《活人书》卷五中说:"其不实时而病者，寒毒藏于肌肤之间，至春夏阳气发生，刚来薄与阴气相薄于荣卫之间"。金?刘河间认为伏气温病，四时皆有，扩大了伏气温病的范围。至于邪伏部位，历代医家认识不一，如王叔和主肌肤说，巢元方主肌骨，吴又可则主募原等。至清?喻嘉言复倡三纲鼎立学说，谓冬伤于寒，伏在肌肉;冬不藏精，伏在骨髓;冬不藏精复冬伤于寒，则内外受邪。雷少逸则提出邪伏部位随内在因素而有异，如肾虚之体，则伏贼于少阴;劳苦体实之人，则伏藏于肌膀，其说较切合实际。关于伏邪外发的途径，张石顽认为必从少阳而出。提出"伏邪自内达表，必先少阴经始" (《伤来绪论?总论，温病》)。柳宝治《温热逢源》则指出"必从经气之虚处而出"。何廉臣则认为，凡伏气温病，皆是伏火。总之，伏邪之说，历代沿袭，至今仍为医家所重视。
如前所述，邪气的伏匿和发病均有一定条件。首先，在邪气的感受程度方面，如感邪不盛，亦难觉察。如《灵枢?邪气脏腑病形篇》云:"正邪之中人也微，先见于色，不知于身，若有若无，若亡若存，有形无形，莫知其情"。《内经》所言正邪是指六淫从时令旺方来者，如冬以寒为正邪，故冬伤于寒，令人不觉，至春变为温病。吴又可亦说:"感之浅者，邪不胜正，未能顿发" 《温疫论?原病》)。在体质因素方面，正气不足，邪气即得以乘虚藏。如肾精亏虚，寒邪易于深入内伏，渐从热化;或正气先馁，致邪气深伏，不能托邪外达等。邪伏部位亦常随体质状况而异:劳动体健，正气相对较盛之人，多伏藏于气分，如募原、三焦等处;禀赋素亏，阴液不足之体，多伏藏于营血分;如阴精素虚者，则易伏匿于少阴。此外，邪伏部位与感邪性质亦有一定关系:如寒邪多藏于少阴肾，暑湿常伏于少阳三焦相募原等处。
其次，在伏气的发病方面，伏邪可为多种因素所引发。首先是气候因素:如春季温暖，阳气升发，则引动在里伏热;亦可由外感时令之邪而引发，一般称"新感引动伏邪";他如饮食不节、过度劳累，情志不遂等，均可使正气受伤而致伏邪从里外发为病。如吴又可说:"饥饱，劳碌，忧思，气怒，邪气始得张溢"(《温疫论，原病》)。
至伏邪外发的途径和方式，或由里而达表，或由里而再里。正如柳宝治说:"伏温由阴而出于阳，于病机为顺。若病发于阴而即溃于阴，不达于阳，此病机为逆。" 《温热逢源?伏温阴阳淆乱见证锚杂》)。其临床表现，由于伏邪内溃，里热外发，充斥肆逆，故多呈现一派里热灼炽证候，如灼热、躁烦、口渴、尿赤、斑疹、吐血蛆血、痉厥、舌红绛无苔等。如由外感引发者，亦可兼有恶寒发热的表证。其特点为病程较长、病势较重、病情多变而缠绵难愈，非伏邪透尽，则邪热不解。
伏气温病的治疗，一般以直清里热为主，若兼有表邪相表证者，则宜兼以解表。故王安道说:"法当清里热为主，而解表兼之，亦有治埋而表自解者"(《医经溯洄集，伤寒温病热病说》)。王孟英则指出，如"起病之初，……但察其脉软而或弦，或微数，口未渴而心烦恶热，即宜投以清解营阴之药。追邪从气分而化，……然后再清其气分可也"(《温热经纬?叶香岩外感温热篇》)。叶天士在主张"苦寒直清里热"的同时又提出，"若因外邪先受，引动在里伏热，必先辛凉以解新邪，继进苦寒以消里阳热"(同上书《叶香岩三时伏气外感篇》)。以上三家之论，概括说明了伏气温病初起的几种不同发病情况和治法。
(二)新感 关于新感温病，《内经》虽未明确提出"新感"的名称，但就《素间，六元正纪大论》所说:"民厉温病"，和同书《生气通天论》所说:"因于暑、汗"等论述来看，当系指新感温病而言，此正如《内经》亦无伏气一词，但"冬伤于寒，春必病温"的提法即寓有伏气之意一样。张仲景《金匮耍峪》论蝎病曰:"太阳中热者，喝是也。其人汗出而恶寒，身热而渴也"。王孟英将之列入《温热经纬?仲景外感热病篇》之首条，其意即以此为新感温病。至王叔和《伤寒例》所论"时行之气"，未言其伏而后发的，如"其冬有非节之暖看，名曰冬温"，实即为冬季的新感温病。至明代汪石山始正式提出"新感温病"名称，他说:"又有不因冬月伤寒，至春而病温者，此特春温之气，可名曰春温，如冬之伤寒，秋之伤湿，夏之中暑相同。此新感之温病也。"(引自《重订广温热论，论温热本证疗法》)。清陈平伯专论新感，不言伏气，认为"外感不外六淫"，而冬不藏精，春必病温，系指"里虚者表不固，一切时邪，皆易感受"(《温热经纬?陈平怕外感温病篇》)。其它一些医家也对伏气温病之说提出过质疑或异议，但多数医家均既承认新感，同时亦承认伏气为病，如叶天士、吴鞠通、王孟英等，既肯定伏气温病，又发扬新感温病。通过不断的学术争鸣和实践总结，新感和伏邪的两种发病类型都得到了肯定和发展，至今仍具有一定的理论和实际意义。总之，新感温病之说，亦肇源于《内经》，倡始于汪石山，至明未吴又可的戾气说阐发之后而更有发展。清?叶天士的《温热论》对新感温病的辨证施治尤具创见，而吴鞠通《温病条辨》始臻系统和完善。
除感受风寒，感而即病以外，构成新感温病的因素，在病因方面，有风热病邪、燥热病邪、湿热病邪、温毒病邪以及疠气为病等，多感而即发。在体质因素方面，正气相对较盛者，外邪入侵，正气即奋起抗邪而发病。其发病与传变次第，系由表入里，由浅入深。一般是自卫分而入气分，再由气分而入营入血;或由上焦肺卫而传入中焦脾胃，在由中焦而深入下焦肝肾;或由卫分和手太阴肺直接陷入营分和心包，使卫气营血和三焦所属脏腑的功能失常或实质损害。由于病邪性质不同，感邪轻重有异，加以体质有别，病邪和病势可在病程的某一阶段得到控制相解除，故不一定均有卫气营血全过程的演变。辨别新感温病的关键，在于表现有发热恶寒，无汗或少汗，头痛，咳嗽，脉浮数，舌边尖红亦，苔薄白筹卫表证候，这是与初起以里热外发为主的伏气温病不同的最大特点。新感温病初起的治疗以解表祛邪为主。
二?卒发与徐发
由于病邪性质不同，感邪多少有异，体质虚实有别，以及病属冶疗是否及时、确当、彻底，调养是否适宜等等，均可影响到疾病的发病相转归情况。概括起来，有如下几种:
(一)卒发 由于感邪较重，邪入较深，或因毒物外伤卒然伤中，以及情志遽变等而疾速发病者，称为卒发。导致卒发的因素不外以下诸方面。
l．感邪暴盛:六淫入侵或感受疠气，而又感邪暴盛者，则径入脏腑，使阴阳、气血顿生逆乱，致发病暴急。例如夏月炎热，路途冒暑，热毒直入心包，则忽然闷绝;又如暴感疫邪、戾气，而致卒然发生疫疠等。
2?毒物伤中:或因吸入毒秽之气，或因误食有毒之物与误服有毒之药，例如食物中毒(如肉中毒、毒蕈中毒、河豚中毒)、药物中毒(如乌头、钩吻)，或因动物咬螫而中毒(如毒蛇咬伤、蝎螫)等，均系中而即病，甚者可迅速致人死命。
3．急性外伤:如金刃伤、箭镞伤、火器伤、堕跌打伤、烧伤烫伤等，均系直接伤人发病。
4．情志遽变:激烈的情志变化，可导致脏腑功能，气血逆乱而骤然发病。例如五志过极，心火暴盛，热气怫郁，心神昏冒，卒然倒仆;再如恼怒气逆，上壅心胸，窒塞心窍，则卒然昏倒;神虚胆怯之人，有所惊骇，致心神逆乱，气血失主，而骤然昏闷等。
(二)徐发 发病徐缓者，称为徐发，多为病因、体质等因素有关。
在内伤性因素中，长期的情志波动，可使脏腑失和、气血失调而渐病。如思虑过度，心脾受伤，房劳不节，恣情纵欲，精气日耗等，积渐日久，则可形成心神疾病、肝肾疾病和虚劳、虚损;饮食失节，恣食膏粱厚味，嗜酒无度等，使肿胃渐伤，运化失司，导致脾胃疾病发生。
在外感性因素中，六淫中的寒湿病邪，其性属阴而沉滞重者，故起病缓慢。如寒湿搏于肌肉关节而导致的痛痹、着痹等。 在体质因素方面，一般年老体弱，饥饿赢乏，致正气亏虚，而与病邪抗争力低弱者，多起病徐缓。
此外，有因情志遽变，而致复发者。例如温病虞后，因事触怒，暴怒伤肝，相火内燔，余热因而复作之"怒复"等。更有余邪未尽，正气尚虚，正不抑邪，复热为病诸，称为自复。, http://www.100md.com(张之文)