第十八章 体质病机
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《中医病因病机学》
体质是人体在其生长、发育和衰老的过程中形成的代谢、机能，与结构上的特殊性。这种特殊性往往决定着对某种致病因子的易感性、及其所产生的病变类型的倾向性。体质本来是一个生理学概念，它研究人类在个体上和年龄上的变异以及由于生活条件和生产劳动的影响而引起的体质结构特点，探究各种体质类型构成的原因、规律和意义。体质病机则主要研究人类体质的本质及其在疾病过程中的意义与规律，是中医学的理论基础之一。(一)人群中的个体备具不同的体质类型。如《灵枢?阴阳二十五人》说:"先立五形，金木水火土，别其五色，异其五行之人，而二十五人具矣"。这是将入按金木水火土分成五大类，然后又以宫、商、角、征、羽等模拟，再各分为五而成二十五个类型。这就是所谓"阴阳二十五人体质学说"。《灵枢?卫气失常》中另有一种体质类型分类法，将人分为膏、肥、肉三类，称:"人有肥，有膏，有肉。腑肉坚，皮满者肥;肥肉不坚，皮缓者膏;皮肉不相离者肉"。"膏者多气，多气者热，热者耐寒;肉者多血，多血则充形，充形则平;脂者其血清，气滑少，故不能大，此别于众人者也"。
(二)影响体质类型形成的因素，既有先天的，又有后天的。如《灵枢?寿天刚柔》说:"人之生也，有刚有柔，有弱有强，有短有偿，有阴有阳"，并称此为各人先天"禀赋"不同。对于后天因素，《素问?异法方宜论》指出地域环境因素与体质形成的关系，说东方之人多"热中"，西方之人多"刚强"，北方之人多"脏寒"，南方之人较"致理"，中央之人多"湿"，即是由地域不同而形成的不同体质，并强调要根据不同体质来用不同的治病方法。《灵枢?天年》还生动地描述了人体脏腑气血盛衰与年龄的关系，指出在生长、发育、壮盛以至衰老、死亡的过程中，五脏精气由盛至衰，直接影响人体的生理活动，从而决定着各年龄组对致病因素反应的能力与类型。
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(三)体质与病因感受有密切关系。如《灵枢?五变》说:"肉不坚，膜理疏，则善病风";"五脏皆柔弱者，善病消瘫";"小骨弱肉者，善病寒热"。可见不同的体质类型对致病因索具有不同的感受性。
(四)不同体质对药物与针灸的耐受性不同。如《灵枢?论痛》说:"人之骨强、筋弱、肉缓、皮肤厚者，耐痛，其于针石之痛，火炳亦然":"胃厚、色黑、大骨及肥者，皆胜毒，故其瘦而薄胃者，皆不胜毒也"。在患病之后其恢复难易也与体质有关。如同篇又说:"同时而伤，其身多热者，易已;多寒君，难已"。
《伤寒论》在将《内经》体质学说运用于临床实际的基础上，作了更为具体的发展，指出体质的阴阳虚实与六经发病有关，如第7条说:"病有发热恶寒者，发于阳也;无热恶寒者，发于阴也"。这虽是六经病的辨证纲领，实是阴质人与阳质人的病理反应。六经病从寒化或从热化，也都与患者的体质状况有关。论中所述咽喉干燥者，多为阴虚火旺之体，不可发汗;病人旧微溏者，多阳虚有寒之体，故桅子鼓汤不可与服等，对后世临床都有重要指导意义。
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明?张景岳在《景岳全书?传忠录?脏象别论》中明确提出体质类型是可变的观点。他说:"其有以一人之禀，而先后不同者如以素禀阳刚而恃强无畏，纵嗜寒凉，及其久也，而阳气受伤，则阳变阴也;或以阴柔而素耽辛热，久之则阴日以涸，而阴变为阳矣"。
清?叶天士《临证指南医案》对体质辨证颇多经验之谈。如从形瘦、色苍赤、脉坚实而辨为禀质木火或阴虚之体;从形体丰肥，肌肉松柔，色白，而辨为阳虚之质或痰湿之体等。他在宋?饯乙有关小儿体质特征的论述启发下，在《幼科要略》中称:"襁褓小儿，体属纯阳，所患热病为多"。吴鞠通在《温病条辨?解儿难》中更提出小儿为"稚阴稚阳"之体一说，认为小儿是"稚阳未充，稚阴未长"故，"脏腑薄，藩篱疏，易于传变;肌肤嫩、神气怯，易于感触"，这是对叶氏"纯阳"之说的发展和补充。
由上述可知，中医体质学说起源很早，而且在与临床实践的紧密结合中不断发展，成为中医生理、病理学的一个重要组成部分。正是由于中医体质学说的理论意义与实践价值，促使近几年来对体质的研究方兴未艾，尤其是围绕休质的分型问题，提出了许多不同的见解。有根据传统的提法进行分类的，如田代华氏的体质十二型:阴虚型、阴寒型、阳虚型、阳热型、气虚型、气滞型、血虚型、血瘀型、津亏型，痰湿型、动风型、蕴毒型(《山东中医学院学报》l:10，1983);有按照各种病理体质的临床表现特征分类的，如本章笔者的体质大型:燥红质、迟冷质、倦胱质、腻滞质、晦滞质和正常质(匡调元《中医病理研究》)。其实任何分型方法都是带有模式性的，在具体的病机演变中往往不是单一的类型，通常互相交错夹杂出现。总之，体质作为中医病理学的内容正在迅速发展。
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体质与病证发生、演变的关系 体质不仅是疾病发生的内因，而且往往是决定整个疾病发展过程与病证类型的重要因素。首先，同病异证与体质有关。如同一地区、同一时期流行的感冒，虽然病因是相同的，但其临床表现却有不同的类型。除一股感冒所共有的发热、咳嗽、喷嚏、头昏等症状以外，有些患者恶寒较为明显，且口不渴，尿清长，面色白;有些患者则口干，便秘，尿黄少，而面色潮红;有些患者则胃腕痞满，头重如裹，四肢倦怠，舌苔厚腻较为显著。这主要是因为其体质各有不同，发病的过程不同，所反映的证候也不相同。又如肺痨病患者，或为肺阴虚，或呈肺气虚，或呈阴虚火旺，临床类型如此之不同，其中虽可由于病程早晚有别，但主要还是与患者体质类型不同有关。吴又可在《温疫论?知一》中曾精辟地论及体质因素与发病类型的关系，他说:"凡受疫邪，始则昼夜发热，日晡益甚，头痛身痛，舌上白苔，渐加烦渴，乃众人之常出。及言其变，各自不同者，……因其气血虚实之不同，脏腑禀赋之各异，更兼感重感轻之别，考其证候，各自不同，至论受邪则也"。由此可见，体质与发病类型有密切关系，还决定着病证的"从化"倾向。如从热化者多素体阴虚，从来化者多素体阳虚等。丹波元坚曾说:"凡人禀气各有盛衰，宿病各有寒热，因伤寒蒸起宿疾，更不在感异气而变者，假令素有寒者，多变阳虚阴盛之疾，或变阴毒也:素有热者，多变阳盛阴虚之疾，或变阳毒也"。即是因体质不同而出现不同的证候。其次，异病同证亦与体质有关。如肝炎、胃十二指肠溃疡病、肝硬化、慢性肾炎、再生障碍性贫血、红斑狼疮等，都可以显现肝肾阴虚的证候。慢性结肠炎、肝硬化、慢性胃炎、再生障碍性贫血等，又都可以呈现脾肾阳虚的证候。这是由于病因不同、体质相同的缘故。由此可以认为，体质是形成证候的物质基础之一。
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疾病的传变趋势也与体质类型密切相关。因为证候是以体质为基础，证候的特征实际上包含了体质的特征，证候可以随体质而转变。所以，临证时总要注意识别患者之体质特征。辨体质以论治是中医辨证论治的组成部分，也是中医治疗的一大特色。
《灵枢?卫气失常》说:"必先别其三形，血之多少，气之清浊，而后调之"。另在《逆顺肥瘦》中又具体地指出:坪质壮大，血气充盈，肤革坚固，因加以邪，刺此君，深而留之，此肥人也";"瘦人者，皮薄色少，肉廉廉然，薄唇轻言，其血清气滑，易脱于气，易损于血，刺此者，浅而疾之"等，都是强调辨别体质施以不同治疗的记载。一般说，素体阴虚，必以补阴为首务。而阴不足者多有内热，故同时应注意清热。严重之阴不足必化燥，燥则宜润。精、血、津、液均属于阴，因此，滋阴、补精、养血、生津、增液，都属于补阴治则范围。阳虚之体，多是元阳不足，故治疗上常以壮阳为首务。阳不足多生外寒，故同时应注意祛寒。神与气亦属于阳，往往又需兼用强神益气之剂。气血素虚之体，多因气血两虚，或因元气虚为主而累及血，或由血虚为主而累及元气，也可以血气两者同时受累。气虚当用益气法，血虚当用补血法。痰湿素盛主体，多湿浊滞留，故以除湿为根本措施。湿浊之顽固滞留者，又多由于脏腑气机不利，非芳化不能疏通，故常用芳香化湿，苦温燥湿等法。素有瘀滞主体，多由气血关系失常，而引起血脉瘀滞，以致脏腑功能障碍，治疗上应以通络活血为首务。阴阳平和之人，脏腑气血一般无偏盛偏衰，罹病之后恢复较快，且少兼夹病证，治疗比较容易。总之，在治疗上，除针对现证以外，要同时考虑到体质因素，才能收到更好的效果。
第一节 不同体质的形成因素179
第二节 各种体质的病机特点181, 百拇医药
(二)影响体质类型形成的因素，既有先天的，又有后天的。如《灵枢?寿天刚柔》说:"人之生也，有刚有柔，有弱有强，有短有偿，有阴有阳"，并称此为各人先天"禀赋"不同。对于后天因素，《素问?异法方宜论》指出地域环境因素与体质形成的关系，说东方之人多"热中"，西方之人多"刚强"，北方之人多"脏寒"，南方之人较"致理"，中央之人多"湿"，即是由地域不同而形成的不同体质，并强调要根据不同体质来用不同的治病方法。《灵枢?天年》还生动地描述了人体脏腑气血盛衰与年龄的关系，指出在生长、发育、壮盛以至衰老、死亡的过程中，五脏精气由盛至衰，直接影响人体的生理活动，从而决定着各年龄组对致病因素反应的能力与类型。
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(三)体质与病因感受有密切关系。如《灵枢?五变》说:"肉不坚，膜理疏，则善病风";"五脏皆柔弱者，善病消瘫";"小骨弱肉者，善病寒热"。可见不同的体质类型对致病因索具有不同的感受性。
(四)不同体质对药物与针灸的耐受性不同。如《灵枢?论痛》说:"人之骨强、筋弱、肉缓、皮肤厚者，耐痛，其于针石之痛，火炳亦然":"胃厚、色黑、大骨及肥者，皆胜毒，故其瘦而薄胃者，皆不胜毒也"。在患病之后其恢复难易也与体质有关。如同篇又说:"同时而伤，其身多热者，易已;多寒君，难已"。
《伤寒论》在将《内经》体质学说运用于临床实际的基础上，作了更为具体的发展，指出体质的阴阳虚实与六经发病有关，如第7条说:"病有发热恶寒者，发于阳也;无热恶寒者，发于阴也"。这虽是六经病的辨证纲领，实是阴质人与阳质人的病理反应。六经病从寒化或从热化，也都与患者的体质状况有关。论中所述咽喉干燥者，多为阴虚火旺之体，不可发汗;病人旧微溏者，多阳虚有寒之体，故桅子鼓汤不可与服等，对后世临床都有重要指导意义。
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明?张景岳在《景岳全书?传忠录?脏象别论》中明确提出体质类型是可变的观点。他说:"其有以一人之禀，而先后不同者如以素禀阳刚而恃强无畏，纵嗜寒凉，及其久也，而阳气受伤，则阳变阴也;或以阴柔而素耽辛热，久之则阴日以涸，而阴变为阳矣"。
清?叶天士《临证指南医案》对体质辨证颇多经验之谈。如从形瘦、色苍赤、脉坚实而辨为禀质木火或阴虚之体;从形体丰肥，肌肉松柔，色白，而辨为阳虚之质或痰湿之体等。他在宋?饯乙有关小儿体质特征的论述启发下，在《幼科要略》中称:"襁褓小儿，体属纯阳，所患热病为多"。吴鞠通在《温病条辨?解儿难》中更提出小儿为"稚阴稚阳"之体一说，认为小儿是"稚阳未充，稚阴未长"故，"脏腑薄，藩篱疏，易于传变;肌肤嫩、神气怯，易于感触"，这是对叶氏"纯阳"之说的发展和补充。
由上述可知，中医体质学说起源很早，而且在与临床实践的紧密结合中不断发展，成为中医生理、病理学的一个重要组成部分。正是由于中医体质学说的理论意义与实践价值，促使近几年来对体质的研究方兴未艾，尤其是围绕休质的分型问题，提出了许多不同的见解。有根据传统的提法进行分类的，如田代华氏的体质十二型:阴虚型、阴寒型、阳虚型、阳热型、气虚型、气滞型、血虚型、血瘀型、津亏型，痰湿型、动风型、蕴毒型(《山东中医学院学报》l:10，1983);有按照各种病理体质的临床表现特征分类的，如本章笔者的体质大型:燥红质、迟冷质、倦胱质、腻滞质、晦滞质和正常质(匡调元《中医病理研究》)。其实任何分型方法都是带有模式性的，在具体的病机演变中往往不是单一的类型，通常互相交错夹杂出现。总之，体质作为中医病理学的内容正在迅速发展。
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体质与病证发生、演变的关系 体质不仅是疾病发生的内因，而且往往是决定整个疾病发展过程与病证类型的重要因素。首先，同病异证与体质有关。如同一地区、同一时期流行的感冒，虽然病因是相同的，但其临床表现却有不同的类型。除一股感冒所共有的发热、咳嗽、喷嚏、头昏等症状以外，有些患者恶寒较为明显，且口不渴，尿清长，面色白;有些患者则口干，便秘，尿黄少，而面色潮红;有些患者则胃腕痞满，头重如裹，四肢倦怠，舌苔厚腻较为显著。这主要是因为其体质各有不同，发病的过程不同，所反映的证候也不相同。又如肺痨病患者，或为肺阴虚，或呈肺气虚，或呈阴虚火旺，临床类型如此之不同，其中虽可由于病程早晚有别，但主要还是与患者体质类型不同有关。吴又可在《温疫论?知一》中曾精辟地论及体质因素与发病类型的关系，他说:"凡受疫邪，始则昼夜发热，日晡益甚，头痛身痛，舌上白苔，渐加烦渴，乃众人之常出。及言其变，各自不同者，……因其气血虚实之不同，脏腑禀赋之各异，更兼感重感轻之别，考其证候，各自不同，至论受邪则也"。由此可见，体质与发病类型有密切关系，还决定着病证的"从化"倾向。如从热化者多素体阴虚，从来化者多素体阳虚等。丹波元坚曾说:"凡人禀气各有盛衰，宿病各有寒热，因伤寒蒸起宿疾，更不在感异气而变者，假令素有寒者，多变阳虚阴盛之疾，或变阴毒也:素有热者，多变阳盛阴虚之疾，或变阳毒也"。即是因体质不同而出现不同的证候。其次，异病同证亦与体质有关。如肝炎、胃十二指肠溃疡病、肝硬化、慢性肾炎、再生障碍性贫血、红斑狼疮等，都可以显现肝肾阴虚的证候。慢性结肠炎、肝硬化、慢性胃炎、再生障碍性贫血等，又都可以呈现脾肾阳虚的证候。这是由于病因不同、体质相同的缘故。由此可以认为，体质是形成证候的物质基础之一。
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疾病的传变趋势也与体质类型密切相关。因为证候是以体质为基础，证候的特征实际上包含了体质的特征，证候可以随体质而转变。所以，临证时总要注意识别患者之体质特征。辨体质以论治是中医辨证论治的组成部分，也是中医治疗的一大特色。
《灵枢?卫气失常》说:"必先别其三形，血之多少，气之清浊，而后调之"。另在《逆顺肥瘦》中又具体地指出:坪质壮大，血气充盈，肤革坚固，因加以邪，刺此君，深而留之，此肥人也";"瘦人者，皮薄色少，肉廉廉然，薄唇轻言，其血清气滑，易脱于气，易损于血，刺此者，浅而疾之"等，都是强调辨别体质施以不同治疗的记载。一般说，素体阴虚，必以补阴为首务。而阴不足者多有内热，故同时应注意清热。严重之阴不足必化燥，燥则宜润。精、血、津、液均属于阴，因此，滋阴、补精、养血、生津、增液，都属于补阴治则范围。阳虚之体，多是元阳不足，故治疗上常以壮阳为首务。阳不足多生外寒，故同时应注意祛寒。神与气亦属于阳，往往又需兼用强神益气之剂。气血素虚之体，多因气血两虚，或因元气虚为主而累及血，或由血虚为主而累及元气，也可以血气两者同时受累。气虚当用益气法，血虚当用补血法。痰湿素盛主体，多湿浊滞留，故以除湿为根本措施。湿浊之顽固滞留者，又多由于脏腑气机不利，非芳化不能疏通，故常用芳香化湿，苦温燥湿等法。素有瘀滞主体，多由气血关系失常，而引起血脉瘀滞，以致脏腑功能障碍，治疗上应以通络活血为首务。阴阳平和之人，脏腑气血一般无偏盛偏衰，罹病之后恢复较快，且少兼夹病证，治疗比较容易。总之，在治疗上，除针对现证以外，要同时考虑到体质因素，才能收到更好的效果。
第一节 不同体质的形成因素179
第二节 各种体质的病机特点181, 百拇医药