标准外伤大骨瓣治疗重型脑挫裂伤的临床研究
【摘要】 目的 探讨标准外伤大骨瓣治疗重型脑挫裂伤的效果及去骨瓣的可行性。方法 采用标准外伤大骨瓣开颅而不去骨瓣，彻底清除挫裂伤脑组织，充分内减压，配合脑室体外引流，控制颅内高压。结果 按GOS评估法判定疗效，恢复良好14例，中残9例，重残7例，植物状态3例，死亡2例，无皮瓣下积液、脑嵌顿、脑脊液切口漏、感染、癫痫等并发症发生。结论 采用标准外伤大骨瓣开颅，术野开阔，显露清楚；不去骨瓣，临床可行，并发症少。
【关键词】 标准外伤大骨瓣；重型脑挫裂伤；脑室体外引流
笔者自2002年12月～2004年12月采用标准外伤大骨瓣治疗重型脑挫裂伤患者35例，取得了满意效果。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组患者35例，男21例，女14例；年龄最大82岁，最小16岁，平均37.5岁；交通事故27例，打击伤5例，坠落伤3例；双侧瞳孔散大7例，一侧瞳孔散大10例；GCS 6～8分21例，3～5分14例，平均6.5分。头颅CT示单侧额颞脑挫裂伤27例，双侧脑挫裂伤8例，合并薄层硬膜下少量血肿18例(血肿量≤20ml)，全部患者脑室明显受压变形，中线结构移位0.5～1cm 20例，≥1cm 15例。
1.2 方法 采用标准外伤大骨瓣开颅，弧形剪开硬脑膜，充分显露额叶、颞叶、顶叶、前颅窝和中颅窝，彻底清除肉眼所见的挫裂伤坏死脑组织，慎重处理颞上回后部、中央沟附近、顶叶等重要功能区挫裂伤脑组织，若这些挫裂伤组织确实坏死，则应清除。如果经以上处理后脑组织塌陷不明显，可以切除部分额叶和颞叶以内减压。手术区置放引流管后缝合硬脑膜，若硬脑膜缺损可取颞肌筋膜修补，骨瓣回置并固定，分层缝合手术切口。术后脑室穿刺引流以监测颅内压，颅内压高时可释放脑脊液。
2 结果
术后3～5天复查CT示基底池均显示清晰，中线结构移位恢复18例，≤0.5cm 17例。伤后随访6个月～1年。按GOS评估法判定疗效，恢复良好14例，中残9例，重残7例，植物状态3例，死亡2例，死亡原因：合并心肌梗死1例，肾功能衰竭1例。无皮瓣下积液、脑嵌顿、脑脊液切口漏、感染、癫痫等并发症发生。
3 讨论
由于各种不同部位和方式的头部外伤均易在额极、颞极及其底面发生惯性力的脑损伤[1]，故而重型颅脑损伤患者临床常常见到额颞叶的广泛脑挫裂伤。常规骨瓣开颅手术不能充分显露和到达前颅窝和中颅窝，难以彻底清除额颞叶底面的挫碎坏死脑组织，术后易引发严重的脑水肿，影响预后。而标准外伤大骨瓣开颅，骨窗上缘可达顶结节及中线附近，向前可达前颅窝，向下可达中颅窝，骨窗范围大，术野开阔，显露清楚，不仅能彻底清除额叶和颞叶底面的脑挫裂伤灶，还易于控制矢状窦桥静脉、横窦及岩窦的撕裂出血。
标准外伤大骨瓣开颅是否去骨瓣仍存在争议。大骨瓣减压后，由于脑膨出可以造成脑移位、变形以及脑实质水分大幅度流动紊乱，故而早期可引起颅内迟发性血肿及局部水肿加重、脑结构变形、扭曲，增加神经损伤，后期则可导致脑软化、萎缩、积液、穿通畸形、脑积水和癫痫等并发症。因此去骨瓣减压应慎重。
笔者主张应尽量保留骨瓣。为了安全地度过术后脑水肿高峰期，在术中，彻底的清除挫裂坏死的脑组织，充分内减压，最大限度地减轻术后脑水肿；术后则应用脑室外引流控制颅内压。据研究，脑室外引流可以迅速解除颅内压高原波，使颅内压波动幅度减少而趋于稳定；加速脑水肿的廓清，促进脑水肿的消退，减少脱水剂的应用；还可以引流血性脑脊液，减少其刺激作用，并减少迟发性交通性脑积水的发生率[2]。
笔者通过临床证明，采用标准外伤大骨瓣开颅而不去骨瓣减压，彻底清除挫裂伤脑组织，充分内减压，配合脑室体外引流，控制颅内高压，临床可行，效果较好。
【参考文献】
1 吴在德.外科学，第5版.北京：人民卫生出版社，2001，280.
2 吴承远，刘玉光.临床神经外科学.北京：人民卫生出版社，2001，560-561.
(编辑：汪 洋)
作者单位： 276800 山东日照，日照市中医医院神经外科, 百拇医药(宋良鹏，葛丽丽，孙西周，杜福宏，汤苏文，李燕敏)
【关键词】 标准外伤大骨瓣；重型脑挫裂伤；脑室体外引流
笔者自2002年12月～2004年12月采用标准外伤大骨瓣治疗重型脑挫裂伤患者35例，取得了满意效果。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组患者35例，男21例，女14例；年龄最大82岁，最小16岁，平均37.5岁；交通事故27例，打击伤5例，坠落伤3例；双侧瞳孔散大7例，一侧瞳孔散大10例；GCS 6～8分21例，3～5分14例，平均6.5分。头颅CT示单侧额颞脑挫裂伤27例，双侧脑挫裂伤8例，合并薄层硬膜下少量血肿18例(血肿量≤20ml)，全部患者脑室明显受压变形，中线结构移位0.5～1cm 20例，≥1cm 15例。
1.2 方法 采用标准外伤大骨瓣开颅，弧形剪开硬脑膜，充分显露额叶、颞叶、顶叶、前颅窝和中颅窝，彻底清除肉眼所见的挫裂伤坏死脑组织，慎重处理颞上回后部、中央沟附近、顶叶等重要功能区挫裂伤脑组织，若这些挫裂伤组织确实坏死，则应清除。如果经以上处理后脑组织塌陷不明显，可以切除部分额叶和颞叶以内减压。手术区置放引流管后缝合硬脑膜，若硬脑膜缺损可取颞肌筋膜修补，骨瓣回置并固定，分层缝合手术切口。术后脑室穿刺引流以监测颅内压，颅内压高时可释放脑脊液。
2 结果
术后3～5天复查CT示基底池均显示清晰，中线结构移位恢复18例，≤0.5cm 17例。伤后随访6个月～1年。按GOS评估法判定疗效，恢复良好14例，中残9例，重残7例，植物状态3例，死亡2例，死亡原因：合并心肌梗死1例，肾功能衰竭1例。无皮瓣下积液、脑嵌顿、脑脊液切口漏、感染、癫痫等并发症发生。
3 讨论
由于各种不同部位和方式的头部外伤均易在额极、颞极及其底面发生惯性力的脑损伤[1]，故而重型颅脑损伤患者临床常常见到额颞叶的广泛脑挫裂伤。常规骨瓣开颅手术不能充分显露和到达前颅窝和中颅窝，难以彻底清除额颞叶底面的挫碎坏死脑组织，术后易引发严重的脑水肿，影响预后。而标准外伤大骨瓣开颅，骨窗上缘可达顶结节及中线附近，向前可达前颅窝，向下可达中颅窝，骨窗范围大，术野开阔，显露清楚，不仅能彻底清除额叶和颞叶底面的脑挫裂伤灶，还易于控制矢状窦桥静脉、横窦及岩窦的撕裂出血。
标准外伤大骨瓣开颅是否去骨瓣仍存在争议。大骨瓣减压后，由于脑膨出可以造成脑移位、变形以及脑实质水分大幅度流动紊乱，故而早期可引起颅内迟发性血肿及局部水肿加重、脑结构变形、扭曲，增加神经损伤，后期则可导致脑软化、萎缩、积液、穿通畸形、脑积水和癫痫等并发症。因此去骨瓣减压应慎重。
笔者主张应尽量保留骨瓣。为了安全地度过术后脑水肿高峰期，在术中，彻底的清除挫裂坏死的脑组织，充分内减压，最大限度地减轻术后脑水肿；术后则应用脑室外引流控制颅内压。据研究，脑室外引流可以迅速解除颅内压高原波，使颅内压波动幅度减少而趋于稳定；加速脑水肿的廓清，促进脑水肿的消退，减少脱水剂的应用；还可以引流血性脑脊液，减少其刺激作用，并减少迟发性交通性脑积水的发生率[2]。
笔者通过临床证明，采用标准外伤大骨瓣开颅而不去骨瓣减压，彻底清除挫裂伤脑组织，充分内减压，配合脑室体外引流，控制颅内高压，临床可行，效果较好。
【参考文献】
1 吴在德.外科学，第5版.北京：人民卫生出版社，2001，280.
2 吴承远，刘玉光.临床神经外科学.北京：人民卫生出版社，2001，560-561.
(编辑：汪 洋)
作者单位： 276800 山东日照，日照市中医医院神经外科, 百拇医药(宋良鹏，葛丽丽，孙西周，杜福宏，汤苏文，李燕敏)