对鼻出血诊断与治疗的再认识
【摘要】 目的 将鼻出血进行分型，从而更好的指导临床实践。方法 根据出血点体征的不同，将鼻出血分为五型，又针对各型的病因、临床表现进行了归纳总结，以便找出规律性的东西。结果 病因、临床表现、体征这三者之间具有明显的客观规律。结论 将鼻出血进行分型后，使我们对鼻出血这一病症的认识大大向纵深推进了一步，因而对指导临床实践具有重要意义。
【关键词】 鼻出血；分型；处理出血点
在鼻出血的近15年诊断与治疗方面，我们有了一些新的经验和认识，经归纳整理后在此作一介绍，不妥之处敬请同仁们批评指正。
1 病因
鼻出血为一常见病症，往往与气候干燥、寒冷、化学性气体、高温；急性鼻炎、高热性疾病、过敏性鼻炎、高血压、糖尿病、月经期、服热性药酒；慢性鼻炎、萎缩性鼻炎、鼻息肉、肿瘤、鼻中隔偏曲、鼻中隔黏膜糜烂、鼻中隔嵴(棘)、鼻中隔嵴穿孔、鼻腔粘连等疾病有关。至于肝、肾衰竭，血小板减少症，白血病等导致凝血机制障碍，应以治疗原发病为主，不在此范围讨论。
2 类型与表现
临床表现与局部体征具有明显的一致性，因此我们将鼻出血按体征分为五个类型，与临床表现一并描述。
2.1 黏膜糜烂型 主要表现为中隔前部的黏膜组织浅层坏死，若有中隔偏曲或嵴(棘)其糜烂主要在嵴(棘)顶或前坡部位，形成一层白色的坏死组织膜，分泌物与坏死膜分离不彻底，若坏死组织膜薄，可看见坏死膜下的充血水肿黏膜。其病因主要是各种不良气候、不良气体、粉尘的刺激，或因鼻中隔偏曲、慢性鼻炎等各种原因导致鼻腔正常解剖结构变化，因而改变了气流进入鼻腔的方向，对黏膜形成不良刺激所致。临床表现，长期(数月、数年甚至更长时间)、反复、少量、多次出血，以儿童及青年多见，患者自行止血常可奏效。一般无其他症状或只有轻微头晕。实验室检查一般无异常。
2.2 血管怒张型 常见于中隔前部，也见于下鼻道后穹隆部。表现为一至数条的静脉血管迂曲怒张，怒张的血管周围黏膜可有炎性表现。其病因与黏膜糜烂型相同。临床表现，以青年及儿童多见，比黏膜糜烂型出血量大，因此病程也短，一般在5天左右或更短时间内就诊。自行止血不一定奏效。患者可有精神紧张、面色苍白，乏力，严重者可被他人搀扶就诊。实验室检查可有轻度贫血表现。
2.3 火山口型 是较大的动脉或静脉血管因管壁硬化或管腔内压力过高所致。血管在黏膜表面断裂(血管瘤破裂)形成，多数发生在鼻中隔黏膜或是下鼻道穹隆部，其他部位少见，用棉签轻触病灶可诱发其出血，若是动脉表现为搏动性出血，中隔中后部出血几乎都是这种病灶。临床表现，多见于中老年人，常伴有高血压心脏病或服用热性药酒之后，病程短，数小时至数天，患者常急诊就诊，明显头晕乏力，面色苍白，严重者可出现体位性休克，患者自行止血困难，若是中隔后部出血前鼻孔填塞也不一定能奏效。测量血压结果，可有高血压，但若失血过多血容量不足也可表现为血压不高或偏低，甚至休克。实验室检查可有或轻或重的贫血表现。
2.4 裂隙型 此型一般在窥镜下才能发现，一般发生在中隔后部，是黏膜下动脉血管在管腔高压力下，撕开血管壁及黏膜所形成的出血点，血流为搏动性或呈一“血柱”射到中隔对侧，使用血管收缩药物不易将出血止住，一旦将出血止住，在窥镜下中隔黏膜上仅留下一丝“红线”(实为黏膜伤口)，长约1～2mm。若无思想准备就是在窥镜下也很难发现这个黏膜伤口。出血点一般都在中隔后上部。临床表现，这种患者一般都是伴有高血压的中老年人，发病率低，病史短，急诊就诊后因不能有效止血又迅速转往条件较好的医院就诊，因失血过多，患者常伴有明显贫血貌，精神差、头晕、乏力、重者可致休克，常被动体位就诊。
2.5 蚓状型 此型只有在窥镜下才能发现，绝大多数出现在下鼻道后穹隆部，为静脉血管在黏膜表面断裂，断裂后远端有1～2mm(在窥镜下观察)的游离端紧贴黏膜表面，当用吸引器吸引时游离端随着吸引的方向摇摆(象是用来喂观赏鱼的一种小蚯蚓，一半身体埋在泥里一半露在水中不停的摇摆)，吸引可诱发出血。临床表现，从年龄上讲，中年以上的人群多一些，但30岁以上的人也有，血压可高可不高。此型病人因一般止血方法难以奏效，因而到有条件的医院就诊时病情均较重。
3 检查与诊断
核心问题是查找出血点。
3.1 详细询问病史 因患者就诊时常不出血，因此应仔细询问病史，如病史时间，每次出血量多少，患者能否自行止血，有无高血压病史或其他相关病史，本次病史中有无他院就诊史、是否发现过出血的部位。有无相关病史。详细询问病史对判断出血点的部位和类型很有帮助。
3.2 一般检查 检查脉搏、血压、血细胞分析，必要时急诊查心电图或给予心电监护，尤其是病情较重年龄偏大的患者。
3.3 鼻腔检查 前鼻镜打开鼻腔后，先用含有付肾素的1%地卡因棉片贴于中隔前部和中部，共2次，这样做的目的是清除黏膜表面的黏液毯、收缩正常血管(为查找病灶作准备)、麻醉黏膜(为治疗作准备)。取出第2次放置的棉片后，先检查中隔前部、中部有无出血病灶，必要时借助西格式耳镜，若判断为后鼻道出血需要使用窥镜查找时，事先最好喷些地卡因液。(在最近我们总结的一组92例后鼻道出血的患者中，出血点在中隔后部为44例，占47.83%，下鼻道后穹隆部为38例，占41.30%,两者占后鼻道出血总例数的89.13%)。如果就诊时患者正在出血，应先按血流来源方向找到出血点，再用含有付肾素的地卡因棉片临时止血并为治疗(处理出血点)作准备。
4 预防、治疗与注意事项
4.1 预防 针对相关因素预防，如：避免接触过于寒冷的空气，改善室内过于干燥的空气湿度，高热的患者要降温，高血压病人应规范系统的治疗高血压；鼻中隔偏曲或嵴要矫正；慢性鼻炎要治疗等等。
4.2 治疗 (1)根据我们的经验，找到出血点，针对出血点进行处理是解决问题的关键，再加上创面贴敷专利药物“鼻衄停”一次性治愈率近100%。如激光、微波、电烙、冷冻、化学烧灼、局部搔刮等均可，创面要尽可能的小，否则不利于创面生长，甚至过大的创面本身就可造成出血。例如冷冻，无论怎样控制创面都不会小，反之冷冻的低温损伤反应重，不应作为治疗的首选。(2)保守治疗，针对出血点的处理，保守治疗可以作为系统治疗的一部分巩固治疗效果。高热的患者应使用解热镇痛、止血剂；阴虚内热的患者应使用滋阴清热止血药。(3)手术，作为改善鼻腔通气结构以治疗鼻出血措施是必要的，如中隔偏曲的矫正，鼻甲的部分切除，占位性病变的切除等等。
4.3 注意事项 在治疗期间，一些注意事项是必要的，如鼻及上唇不能揉(尤其是中隔前部出血特别要注意)，不能擤鼻，尽量不低头，勿剧烈运动，控制喷嚏等。
(编辑：宋 冰)
作者单位： 810007 青海西宁，解放军第四医院五官科, http://www.100md.com(于万海，沈俊礼，马力夫，王晓栋，吕杰，吕颖，张巍娜)
【关键词】 鼻出血；分型；处理出血点
在鼻出血的近15年诊断与治疗方面，我们有了一些新的经验和认识，经归纳整理后在此作一介绍，不妥之处敬请同仁们批评指正。
1 病因
鼻出血为一常见病症，往往与气候干燥、寒冷、化学性气体、高温；急性鼻炎、高热性疾病、过敏性鼻炎、高血压、糖尿病、月经期、服热性药酒；慢性鼻炎、萎缩性鼻炎、鼻息肉、肿瘤、鼻中隔偏曲、鼻中隔黏膜糜烂、鼻中隔嵴(棘)、鼻中隔嵴穿孔、鼻腔粘连等疾病有关。至于肝、肾衰竭，血小板减少症，白血病等导致凝血机制障碍，应以治疗原发病为主，不在此范围讨论。
2 类型与表现
临床表现与局部体征具有明显的一致性，因此我们将鼻出血按体征分为五个类型，与临床表现一并描述。
2.1 黏膜糜烂型 主要表现为中隔前部的黏膜组织浅层坏死，若有中隔偏曲或嵴(棘)其糜烂主要在嵴(棘)顶或前坡部位，形成一层白色的坏死组织膜，分泌物与坏死膜分离不彻底，若坏死组织膜薄，可看见坏死膜下的充血水肿黏膜。其病因主要是各种不良气候、不良气体、粉尘的刺激，或因鼻中隔偏曲、慢性鼻炎等各种原因导致鼻腔正常解剖结构变化，因而改变了气流进入鼻腔的方向，对黏膜形成不良刺激所致。临床表现，长期(数月、数年甚至更长时间)、反复、少量、多次出血，以儿童及青年多见，患者自行止血常可奏效。一般无其他症状或只有轻微头晕。实验室检查一般无异常。
2.2 血管怒张型 常见于中隔前部，也见于下鼻道后穹隆部。表现为一至数条的静脉血管迂曲怒张，怒张的血管周围黏膜可有炎性表现。其病因与黏膜糜烂型相同。临床表现，以青年及儿童多见，比黏膜糜烂型出血量大，因此病程也短，一般在5天左右或更短时间内就诊。自行止血不一定奏效。患者可有精神紧张、面色苍白，乏力，严重者可被他人搀扶就诊。实验室检查可有轻度贫血表现。
2.3 火山口型 是较大的动脉或静脉血管因管壁硬化或管腔内压力过高所致。血管在黏膜表面断裂(血管瘤破裂)形成，多数发生在鼻中隔黏膜或是下鼻道穹隆部，其他部位少见，用棉签轻触病灶可诱发其出血，若是动脉表现为搏动性出血，中隔中后部出血几乎都是这种病灶。临床表现，多见于中老年人，常伴有高血压心脏病或服用热性药酒之后，病程短，数小时至数天，患者常急诊就诊，明显头晕乏力，面色苍白，严重者可出现体位性休克，患者自行止血困难，若是中隔后部出血前鼻孔填塞也不一定能奏效。测量血压结果，可有高血压，但若失血过多血容量不足也可表现为血压不高或偏低，甚至休克。实验室检查可有或轻或重的贫血表现。
2.4 裂隙型 此型一般在窥镜下才能发现，一般发生在中隔后部，是黏膜下动脉血管在管腔高压力下，撕开血管壁及黏膜所形成的出血点，血流为搏动性或呈一“血柱”射到中隔对侧，使用血管收缩药物不易将出血止住，一旦将出血止住，在窥镜下中隔黏膜上仅留下一丝“红线”(实为黏膜伤口)，长约1～2mm。若无思想准备就是在窥镜下也很难发现这个黏膜伤口。出血点一般都在中隔后上部。临床表现，这种患者一般都是伴有高血压的中老年人，发病率低，病史短，急诊就诊后因不能有效止血又迅速转往条件较好的医院就诊，因失血过多，患者常伴有明显贫血貌，精神差、头晕、乏力、重者可致休克，常被动体位就诊。
2.5 蚓状型 此型只有在窥镜下才能发现，绝大多数出现在下鼻道后穹隆部，为静脉血管在黏膜表面断裂，断裂后远端有1～2mm(在窥镜下观察)的游离端紧贴黏膜表面，当用吸引器吸引时游离端随着吸引的方向摇摆(象是用来喂观赏鱼的一种小蚯蚓，一半身体埋在泥里一半露在水中不停的摇摆)，吸引可诱发出血。临床表现，从年龄上讲，中年以上的人群多一些，但30岁以上的人也有，血压可高可不高。此型病人因一般止血方法难以奏效，因而到有条件的医院就诊时病情均较重。
3 检查与诊断
核心问题是查找出血点。
3.1 详细询问病史 因患者就诊时常不出血，因此应仔细询问病史，如病史时间，每次出血量多少，患者能否自行止血，有无高血压病史或其他相关病史，本次病史中有无他院就诊史、是否发现过出血的部位。有无相关病史。详细询问病史对判断出血点的部位和类型很有帮助。
3.2 一般检查 检查脉搏、血压、血细胞分析，必要时急诊查心电图或给予心电监护，尤其是病情较重年龄偏大的患者。
3.3 鼻腔检查 前鼻镜打开鼻腔后，先用含有付肾素的1%地卡因棉片贴于中隔前部和中部，共2次，这样做的目的是清除黏膜表面的黏液毯、收缩正常血管(为查找病灶作准备)、麻醉黏膜(为治疗作准备)。取出第2次放置的棉片后，先检查中隔前部、中部有无出血病灶，必要时借助西格式耳镜，若判断为后鼻道出血需要使用窥镜查找时，事先最好喷些地卡因液。(在最近我们总结的一组92例后鼻道出血的患者中，出血点在中隔后部为44例，占47.83%，下鼻道后穹隆部为38例，占41.30%,两者占后鼻道出血总例数的89.13%)。如果就诊时患者正在出血，应先按血流来源方向找到出血点，再用含有付肾素的地卡因棉片临时止血并为治疗(处理出血点)作准备。
4 预防、治疗与注意事项
4.1 预防 针对相关因素预防，如：避免接触过于寒冷的空气，改善室内过于干燥的空气湿度，高热的患者要降温，高血压病人应规范系统的治疗高血压；鼻中隔偏曲或嵴要矫正；慢性鼻炎要治疗等等。
4.2 治疗 (1)根据我们的经验，找到出血点，针对出血点进行处理是解决问题的关键，再加上创面贴敷专利药物“鼻衄停”一次性治愈率近100%。如激光、微波、电烙、冷冻、化学烧灼、局部搔刮等均可，创面要尽可能的小，否则不利于创面生长，甚至过大的创面本身就可造成出血。例如冷冻，无论怎样控制创面都不会小，反之冷冻的低温损伤反应重，不应作为治疗的首选。(2)保守治疗，针对出血点的处理，保守治疗可以作为系统治疗的一部分巩固治疗效果。高热的患者应使用解热镇痛、止血剂；阴虚内热的患者应使用滋阴清热止血药。(3)手术，作为改善鼻腔通气结构以治疗鼻出血措施是必要的，如中隔偏曲的矫正，鼻甲的部分切除，占位性病变的切除等等。
4.3 注意事项 在治疗期间，一些注意事项是必要的，如鼻及上唇不能揉(尤其是中隔前部出血特别要注意)，不能擤鼻，尽量不低头，勿剧烈运动，控制喷嚏等。
(编辑：宋 冰)
作者单位： 810007 青海西宁，解放军第四医院五官科, http://www.100md.com(于万海，沈俊礼，马力夫，王晓栋，吕杰，吕颖，张巍娜)