一般护理记录是护士对患者在住院过程中的护理过程的客观记录[1]，凡一、二、三级护理患者均要求书写一般护理记录。我院依据山东省中医药管理局根据国务院《医疗事故处理条例》和卫生部、国家中医药管理局关于印发《病历书写基本规范(试行)》(卫医发[2002]190号)要求而制定的《山东省中医医疗护理文书书写规范(试行)》的精神要求，将一般护理记录纳入病历管理范畴，对规范疾病护理，促进护理工作的进一步完善和健康发展有重要作用。我院是骨伤专科医院，一般护理记录自2003年9月正式纳入病历管理，书写要求经过多次讨论和修改已逐步完善，现总结如下。

     1 一般护理记录书写原则

    (1)体现运用护理程序的护理工作方法和“以病人为中心”的整体护理思想[2]。(2)体现专科特点，动态地、连续地、个性化地记录骨伤患者的护理过程。(3)病情记录应是护士通过观察、询问、检查和测量所得到的客观情况，如与医疗记录相违背必须及时与医生沟通达成一致 ......