血液净化治疗重症急性胰腺炎1例
【关键词】 血液净化;重症急性胰腺炎
1病例报告
男，35岁. 因上腹疼痛1 d余于20040622入院. 大量饮酒后上腹部持续性疼痛、阵发性加剧不能缓解伴呕吐胃内容物. 查体：T 38.7℃, P 134/min，R 28/min，BP 11.9/7.3 kPa, SpO2 82%. 神智模糊，表情淡漠，皮肤四肢冒汗、冰冷. 呼吸急促，紫绀. 两肺呼吸音弱，心律齐，未闻杂音. 腹膨隆、腹肌紧张，全腹压痛、反跳痛，肝脾触诊不满意，肝肾区叩痛. 腹水征阳性，肠鸣音消失. CT：胰腺体尾部坏死. 胸片：膈面升高，两肺盘状不张，胸腔积液. B超：胰腺炎性改变，腹腔积液. 血：WBC 16×109, RBC 545×1012, Hb 190 g/L，HCT 55%，中性粒细胞0.95，血淀粉酶22104 μkat/L,尿淀粉酶70881 μkat /L. 血钙1.6 mmol/L. 总胆固醇35.6 mmol/L、三酰甘油67.2 mmol/L，血糖31.51 mmol/L . AST 1517 μkat /L，LDH 14840 μkat /L，HBDH 9078 μkat /L，CK 11169 μkat /L，心肌钙蛋白I 2.5 μg/L. 动脉血气PH 7.385，PaCO2 7.3 kPa，PaO2 7.3 kPa. 腹水：蛋白33.5 g/L，细胞数5.25×109/L，脓球(). D2聚体8.97 mg/L，三P试验(+)，纤维蛋白原10.98 g/L. 重症急性胰腺炎诊断标准，合并急性肺损伤ARDS、中毒性心肌炎、胰源性脑病，中毒性肠麻痹、高脂血症，符合MODS诊断. 入院后除常规禁食、持续胃肠减压，无创呼吸机正压通气，抗炎，抑酸，抑制胰酶分泌，抑制炎性反应，促进胃肠蠕动等综合治疗外. 行血液透析滤过(HDF)加血液灌流(HP)联合治疗，采用动脉静脉置管方式建立血液通路，选用树酯型灌流器，串联于透析器之前，行HDF加HP联合治疗. 每日1次，每次治疗4~6 h. 连续7次治疗后症状显著改善，呼吸平顺，R 18~22/min, HR 75~92/min,血压、腹痛、腹膜刺激征均逐日好转，7 d后完全消失. 肠蠕动恢复，肠鸣音恢复正常. 总胆固醇逐渐降至6.0 mmol/L，三酰甘油降至7.8 mmol/L. 病情好转后转入普通病房继续治疗，3 wk后治愈出院.
2讨论
重症急性胰腺炎发病急、病情重，死亡率高[1]，发病机制为胰腺酶过早活化引起胰腺组织自身消化. 过度的炎症反应释放大量内毒素引起多器官功能损害. 血液灌流器是一种吸附型的解毒装置，通过具有选择或非选择性的吸附剂的作用，清除体内有害的代谢产物或外源性毒物，达到净化血液目的[2]. 本例患者血脂极高，血红素高，血液处于高凝状态，因此采用高容量血液透析超滤/灌流治疗方式. 由于高容量血液透析超滤能更好地维持血液动力学的稳定性，清除机体中许多分子量较大的毒素及TNFα，IL1等炎症介质，从而有效地纠正SIRS, MODS和ARDS等由炎症介质引发的内环境紊乱，并改善危重病症的失衡的血液动力学和机体器官功能. 血液灌流能与血浆蛋白竞争毒物药物，吸附毒物，有效、快速将毒物从血液中清除. 同时可通过超滤脱水，纠正水电解质紊乱及酸碱失衡.
【参考文献】
[1] 姚榛祥. 重症急性胰腺炎现代治疗的认识[J]. 中华胆外科杂志，1999;5：56-57.
[2] 谢红浪，龚德华，季大玺，等. 应用CVVH治疗重症急性胰腺炎[J]. 肾脏病与透析肾肾移植杂志，2000;9:510-511.
广西医科大学第五临床医学院柳州市人民医院ICU,广西 柳州 545001
编辑潘伯荣, 百拇医药(张林潮 黄忠 陈汉明)
1病例报告
男，35岁. 因上腹疼痛1 d余于20040622入院. 大量饮酒后上腹部持续性疼痛、阵发性加剧不能缓解伴呕吐胃内容物. 查体：T 38.7℃, P 134/min，R 28/min，BP 11.9/7.3 kPa, SpO2 82%. 神智模糊，表情淡漠，皮肤四肢冒汗、冰冷. 呼吸急促，紫绀. 两肺呼吸音弱，心律齐，未闻杂音. 腹膨隆、腹肌紧张，全腹压痛、反跳痛，肝脾触诊不满意，肝肾区叩痛. 腹水征阳性，肠鸣音消失. CT：胰腺体尾部坏死. 胸片：膈面升高，两肺盘状不张，胸腔积液. B超：胰腺炎性改变，腹腔积液. 血：WBC 16×109, RBC 545×1012, Hb 190 g/L，HCT 55%，中性粒细胞0.95，血淀粉酶22104 μkat/L,尿淀粉酶70881 μkat /L. 血钙1.6 mmol/L. 总胆固醇35.6 mmol/L、三酰甘油67.2 mmol/L，血糖31.51 mmol/L . AST 1517 μkat /L，LDH 14840 μkat /L，HBDH 9078 μkat /L，CK 11169 μkat /L，心肌钙蛋白I 2.5 μg/L. 动脉血气PH 7.385，PaCO2 7.3 kPa，PaO2 7.3 kPa. 腹水：蛋白33.5 g/L，细胞数5.25×109/L，脓球(). D2聚体8.97 mg/L，三P试验(+)，纤维蛋白原10.98 g/L. 重症急性胰腺炎诊断标准，合并急性肺损伤ARDS、中毒性心肌炎、胰源性脑病，中毒性肠麻痹、高脂血症，符合MODS诊断. 入院后除常规禁食、持续胃肠减压，无创呼吸机正压通气，抗炎，抑酸，抑制胰酶分泌，抑制炎性反应，促进胃肠蠕动等综合治疗外. 行血液透析滤过(HDF)加血液灌流(HP)联合治疗，采用动脉静脉置管方式建立血液通路，选用树酯型灌流器，串联于透析器之前，行HDF加HP联合治疗. 每日1次，每次治疗4~6 h. 连续7次治疗后症状显著改善，呼吸平顺，R 18~22/min, HR 75~92/min,血压、腹痛、腹膜刺激征均逐日好转，7 d后完全消失. 肠蠕动恢复，肠鸣音恢复正常. 总胆固醇逐渐降至6.0 mmol/L，三酰甘油降至7.8 mmol/L. 病情好转后转入普通病房继续治疗，3 wk后治愈出院.
2讨论
重症急性胰腺炎发病急、病情重，死亡率高[1]，发病机制为胰腺酶过早活化引起胰腺组织自身消化. 过度的炎症反应释放大量内毒素引起多器官功能损害. 血液灌流器是一种吸附型的解毒装置，通过具有选择或非选择性的吸附剂的作用，清除体内有害的代谢产物或外源性毒物，达到净化血液目的[2]. 本例患者血脂极高，血红素高，血液处于高凝状态，因此采用高容量血液透析超滤/灌流治疗方式. 由于高容量血液透析超滤能更好地维持血液动力学的稳定性，清除机体中许多分子量较大的毒素及TNFα，IL1等炎症介质，从而有效地纠正SIRS, MODS和ARDS等由炎症介质引发的内环境紊乱，并改善危重病症的失衡的血液动力学和机体器官功能. 血液灌流能与血浆蛋白竞争毒物药物，吸附毒物，有效、快速将毒物从血液中清除. 同时可通过超滤脱水，纠正水电解质紊乱及酸碱失衡.
【参考文献】
[1] 姚榛祥. 重症急性胰腺炎现代治疗的认识[J]. 中华胆外科杂志，1999;5：56-57.
[2] 谢红浪，龚德华，季大玺，等. 应用CVVH治疗重症急性胰腺炎[J]. 肾脏病与透析肾肾移植杂志，2000;9:510-511.
广西医科大学第五临床医学院柳州市人民医院ICU,广西 柳州 545001
编辑潘伯荣, 百拇医药(张林潮 黄忠 陈汉明)